外科性黄疸诊断和治疗20131030

1、 黄疸的一些概念黄疸的一些概念 黄疸的发生机制黄疸的发生机制 黄疸的分类黄疸的分类 外科性黄疸的诊断外科性黄疸的诊断 外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的鉴别诊断 外科性黄疸的治疗外科性黄疸的治疗 典型病例分析典型病例分析 内内 容容 黄疸的一些概念 黄疸定义 血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其 它组织和体液发生黄染。正常 17.1umol/L;隐性黄疸:17.1 34.2mol/l; 临床黄疸 :34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红 素/总胆红素60% 为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血 液系统疾病 血清胆红素正常值 总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/d

2、l) 结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl) 非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% ) 解剖学 左右肝管以上为肝内 胆管，以下为肝外胆 管 肝内胆管：毛细胆管 、肝段胆管、叶间胆 管和左、右肝管 肝外胆管：左、右肝 管肝外部分、肝总管 、胆囊管、胆总管和 胆总管未端壶腹部及 开口。 黄疸的发生机制黄疸的发生机制 胆红素的来源胆红素的来源 衰老红细胞衰老红细胞 单核巨噬细胞系统分解单核巨噬细胞系统分解 血红蛋白血红蛋白(血红素血红素) 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 bilirubin 血红素血红素

3、加氧酶加氧酶 胆绿素胆绿素 还原酶还原酶 胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 80%90%：衰老红细胞衰老红细胞在单核巨噬细胞系统在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 10%20%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素胆红素， shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶过氧化氢酶 - 过氧化物酶过氧化物酶 - 细胞色素细胞色素 - 肌红蛋白肌红蛋白 胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运 血浆血浆 胆红素 白蛋白白蛋白 血管血管 与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合，形成胆红

4、素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb 胆 红 素 白蛋白白蛋白胆红素胆红素- + 胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢 肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官 胆红素胆红素-白蛋白白蛋白 胆红素在肠管中的变化胆红素在肠管中的变化 黄疸的分类黄疸的分类 黄疸的分类：依发生部位黄疸的分类：依发生部位 衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏 血红蛋白血红蛋白 200250mg “旁路性旁路性”胆红素胆红素 非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源 15-30 mg15-30 mg 非酯型胆红素非酯型胆红素 与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合 肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白

5、分离 小胆管小胆管 总胆管总胆管 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白 高尔基氏体高尔基氏体 微粒体内多种酶微粒体内多种酶 UDGT 毛细胆管毛细胆管 酯化胆红素酯化胆红素 光面内质网光面内质网 黄疸的分类黄疸的分类 肝细胞肝细胞 肝前性肝前性/ /溶血性黄疸溶血性黄疸 肝后性肝后性/ /阻塞性黄疸阻塞性黄疸 肝内肝内/ /肝外阻塞性肝外阻塞性 梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响 梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(-) 肝损害肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞 受压坏死和门静脉压高肝血流减少 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血

6、缺氧，肝叶纤维化 内毒素血症内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损， 清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致 菌群失调，肠粘膜屏障破坏 梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(二二) 肾损害肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动 脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促 进血管内凝血肾受损。 破坏胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害 胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡 心脏损害心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降 和心率减慢。 免疫功能降低免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T 淋巴细胞活 性 肠道细胞移位肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱 ，

7、上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩 黄疸的诊断黄疸的诊断 临床表现临床表现 胆系结石及寄生虫 胆囊结石胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管； Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。 胆总管结石胆总管结石：Charcot三联征 肝内胆管结石肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸 ，汇合部阻塞有黄疸、发热 胆道蛔虫胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征 华支睾吸虫华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管 扩张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞 胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。 胰腺、胆道恶性肿瘤 无痛，进行性黄疸 胆囊癌胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于 肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食

8、 欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不 扩张。 肝外胆管癌肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小， 下段如胰头癌。 胰头癌胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊 Courvoiser征。晚期：腹部肿块 壶腹部癌壶腹部癌：黄疸波动，OB+ 胆道良性疾病 胆管乳头状瘤胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可 黄疸 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性 ，黄疸逐渐加深或波动，胆管分支减少 ，僵硬枯枝状 良性胆管狭窄良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介 入后，OC或LC。 肝门部胆管癌肝门部胆管癌，CAE、CA199高。 HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓 。乙肝，AFP+ 慢性胰腺炎慢性

9、胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管 其它疾病 l 肝门部转移性肿瘤肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等 l 十二指肠憩室十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近 ，反复炎症 l 十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡： l 先天性胆道疾病先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1- 3周 l 胆管囊性扩张胆管囊性扩张：3岁后 辅助检查辅助检查 黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断 项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性 结合胆红素结合胆红素 非结合胆红素非结合胆红素 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶 尿胆红素尿胆红素

10、尿胆原尿胆原 血红蛋白血红蛋白 实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸 血清胆红素，主要为结合胆红素升高血清胆红素，主要为结合胆红素升高 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不 完全阻塞性黄疸时常减少完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高 血清脂蛋白X升高 影像学检查影像学检查 imaging test B 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描 磁共振成像磁共振成像 胆胆 管管 造造 影影 诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCD DSA 内镜超声内镜超声

11、ERCP 梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断 梗阻性黄疸的鉴别诊断 是否？是否？ 部位？部位？ 性质？性质？ 梗阻性黄疸的鉴别诊断 l病史是根本病史是根本 l影像学检查是关键影像学检查是关键 l手术、病理获确诊手术、病理获确诊 病史是根本病史是根本 病史病史 年龄年龄 性别性别 家族史家族史 手术史手术史 :胃癌胃癌, 胆囊切除术胆囊切除术 临床症状临床症状 发热与寒战发热与寒战 消化道症状消化道症状 腹痛腹痛 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 病史是根本病史是根本 体格检查体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度 - 手术疤痕手术疤痕 - 胆囊肿大胆囊肿大 - 脾肿大脾肿大

12、灰色或白色粪便灰色或白色粪便 尿液颜色尿液颜色 影像学检查是关键影像学检查是关键 肝功能、肿瘤标志物（肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP 、CA199） 腹部腹部B超为一线选择期超为一线选择期 l适当结合其它影像学检查适当结合其它影像学检查 影像学检查是关键影像学检查是关键 定位定位 肝内胆管：肝外胆管未扩张肝内胆管：肝外胆管未扩张 肝外胆管：肝门部、中段、下段（肝外胆管：肝门部、中段、下段（ 胆囊是否肿大）胆囊是否肿大） 邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十 二指肠）二指肠） l定性：定性： 图图1 B超示总胆管扩张（见光标）超示总胆管扩张（见光标） Briggs C

13、D, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 B超诊断阻塞性黄疸的优点超诊断阻塞性黄疸的优点 l显示胆管大小显示胆管大小 l发现阻塞部位发现阻塞部位 l鉴定病因（部分病例）鉴定病因（部分病例） l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 - -肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移 - -胆石症胆石症 - -肝实质改变肝实质改变 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 图图2 MRCP示总胆管中胆石（箭头）示总胆管中胆石（箭头） Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 图图4 胰腺癌包绕腹

14、腔神经丛胰腺癌包绕腹腔神经丛 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 图图5 a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张示胰腺癌双胆管扩张 （胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头） b：同一病人经：同一病人经PTC并插入并插入Wall支架支架 Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80 图图6 PTC Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 图图7 MRCP示胆管癌在左肝内扩散示胆管癌在左肝内扩散 Briggs CD, et a

15、l. Surery, 2007, 25(2): 74-80 图图8 对图对图7病例行左肝切除及胆管重建术病例行左肝切除及胆管重建术 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 图图3 双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道） 注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致） Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16 肝穿刺活检肝穿刺活检 liver biopsy 确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质

16、病变 手术、病理获确诊手术、病理获确诊 术前穿刺术前穿刺 术中判断、快速冰冻切片术中判断、快速冰冻切片 术后常规（免疫组化）术后常规（免疫组化） 超声检查超声检查 胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张 CT、MRCP、 ERCP、PTC 根据临床资料根据临床资料 胆管疾病胆管疾病？肝内淤胆肝内淤胆？ MRCP/ERCP 肝活检肝活检 结石结石 胰腺或壶腹胰腺或壶腹 部肿瘤部肿瘤 图图 胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤 常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断 胆管结石胆管结石癌肿癌肿 药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积 病史病史消化不良，消化不良，胆绞痛胆绞痛无无 药物史药物史（

17、常（常半年）半年） 疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞痛（上腹到腹部） 亦可无痛亦可无痛 上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续） 亦可无痛亦可无痛 无无 体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显 轻度轻度 皮肤瘙痒皮肤瘙痒+ + 实验室检查实验室检查 血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200 可变可变 尿胆元尿胆元+- 早期早期(-) ALP33 3 AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常 B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道 正常正常 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 梗阻性黄疸的治

18、疗 病因治疗 治疗原则 肿瘤肿瘤-根治 结石结石：16字方针 肿瘤可切除性判断 全身因素全身因素 影响近端肿瘤切除性影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转 移 远端肿瘤远端肿瘤：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯 围手术期注意事项 维持水电解及酸碱平衡、护肾维持水电解及酸碱平衡、护肾 护肝护肝：VC、BCAA、护肝药物 防治感染防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠 道细菌移位 营养营养：白蛋白、肠外或肠内营养 纠正凝血功能纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血 原复合物、纤维蛋白原或血小板 抗菌药应用 合并胆管感染合并胆管感染：最常见并发症 化脓性胆管炎原因化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫

19、 、肿瘤、囊状扩张、SAP 常见细菌常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡 肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。 首选针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁 浓度高 减黄方法（一） 介入治疗： PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位 梗阻胆囊肿大 PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩 张 内镜治疗 ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻， EST（内镜括约肌切开术） ERBD（内镜逆行胆管内引流） 减黄方法（二） 腹腔镜或手术治疗 置管引流置管引流：A、T管：胆总管以下部位的 胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻 胆囊造口胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅 胆囊（胆管）小肠吻合术胆囊（胆管）小肠吻合术

20、术前减黄指征 l 合并术前感染合并术前感染 l 血胆红素水平血胆红素水平：170-340umol/L? 256umol/L？ 340umol/L？ 500umol/L？ l 肌酐、尿素氮异常肌酐、尿素氮异常 l 黄疸时间黄疸时间 8周周 术前减黄缺点 PTCD缺点 引流管易脱引流管易脱 可胆瘘可胆瘘 诱发胆管炎诱发胆管炎 肿瘤沿导管播散肿瘤沿导管播散 仅引流部分肝仅引流部分肝 减黄短路效不佳减黄短路效不佳 减黄长延误病情减黄长延误病情 术前减黄缺点 ENBD或ERBD 肝门部组织水肿，炎症反应重致出血多 而影响手术 使胆汁感染肠源性感染 典型病例分析 典型病例分析（一） 肝门部胆管癌 男，24

21、1100，56岁，恶性淋巴瘤术 后6年 主诉：皮肤眼白发黄、尿色深黄10天 肝功能示 ALT134U/L,AST3065U/L, TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/ L 术前MRI示肝门部胆管癌可能 肝门部胆管癌 术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起 始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管 动脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大 小约5x3x2cm，内无明显胆汁 手术方式：肝门部胆管癌切除，胆管空肠Rouxen-Y 吻合，肠粘连松解术 术后病理 ：胆管中分化腺癌，浸润至胆总管壁外， 累及神经，转移至（胆总管旁）1/1只、（肝固有动 脉）1/

22、2只、（肝总动脉旁）0/1只淋巴结 肝门部胆管癌2 肝门部胆管癌3 肝门部胆管癌手术 肝门部胆管癌手术 肝门部胆管癌手术 典型病例（二） 胆囊癌 男，36岁，371819 主诉：脐部红肿、疼痛1月。门诊B超示脐尿 管瘘可能。入院诊断：脐尿管瘘。 入院后出现皮肤眼白黄染。肝功能： ALT320U/L、AST61U/L、 GGT2403U/L、AKP264U/L、 TBIL55umol/l、DBIL34.4umol/l、白蛋 白46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA： 208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。 胆囊癌 腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆 囊炎；胆囊息肉可能

23、，请结合临床。2. 肝脏信号不均，不均脂肪肝可能。 MRCP（门诊2012.5.18）：1.胆囊 Ca（息肉恶变可能）侵犯胆囊管及肝总 管累及肝脏可能，请结合临床。 CT示胆囊癌侵犯 肝脏，不均质脂 肪肝 胆囊癌 术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大 小灰白色质硬肿块并侵犯肝脏与肝总管，肝十 二指肠致密难以分离，大网膜、腹腔及盆腔腹 膜（包括脐部腹膜）及多发质硬结节，大小不 一，最大者约2x2cm大小，脐及膀胱间无明 显囊肿 手术方式：剖腹探查，大网膜转移结节活检术 典型病例分析（三） 胆总管下段癌 男，60岁，363048 主诉：皮肤巩膜发黄伴中上腹痛10天 肝功能： TBIL565u

24、mol/L， DBIL467.4umol/L ALT 379U/L， AST191U/L，GGT2242U/L，AKP 467U/L，CA-199246.7(U/ml) 肝脏MRI：胆总管下段癌伴 胆道梗阻 胆总管下段癌 术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约 2.0cm，胆总管下段有一2x2cm大小质硬肿 块，边界不清，第8组及第12组可见肿大质中 淋巴结，胆囊大小约10 x8x6cm 手术方式：胰头十二指肠切除术 术后病理：胆总管下段低分化腺癌，浸润至胆 管壁外并形成癌结节累及胰腺，转移至（胆总 管旁）2/2只、（胰十二指肠）0/1只、（胃 小弯）0/2只、（胃大弯）0/2只、（肝总动 脉旁

25、）0/1只、（肝十二指韧带）0/4只淋巴 结。 典型病例（四） 壶腹部癌 女，59岁，330226。2年前胆囊结石 行LC术。 主诉：皮肤眼白发黄伴瘙痒10余天 肝功能：ALT 329 U/L, AST 424 U/L, ALP 614 U/L, GGT 609 U/L ，TBIL 237.3umol/l，DBIL 154.9 umol/L，IDBIL 82.4umol/L。 CA199 365.4(U/ml) 壶腹部癌 肝胆MRI：胆道梗阻， 对照201005 31片加重，胆总管下 端肿瘤待除外 壶腹部癌 术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约 2.5cm，壶腹部有一约1x1cm大小质中 偏硬

26、肿块，边界不清，第8组、第12组 及第14组淋巴结肿大，质中 手术方式：胰头十二指肠切除术 术后病理示：壶腹部中分化腺癌，浸润 至胆总管壁全层，累及胰腺 典型病例（五） 肝内外胆管结石 女，63岁，375498， 主诉：反复右上腹痛、皮肤眼白发黄20 年，再发5天 肝功能： TBIL：111.1mol/L ， DBIL：86.1mol/L， AST：80U/L ，ALT：50U/L， AKP：200 U/L 肝内外胆管结石 MRCP：胆囊、胆囊颈部、 胆囊管、左右肝内胆管、 肝总管、胆总管多发结石 ；胆囊炎 肝内外胆管结石 术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水 肿明显，壁已化脓，内含多

27、发大小不一结石及 黄白色脓性胆汁，胆总管直径约3.0cm，左右 肝管、肝总管及胆总管内含大量灰黄色结石及 黄白色脓性胆汁，右肝前叶明显萎缩，表面可 及明显结石 手术方式：胆囊切除，胆总管切开取石，胆道 镜取石，右肝前叶下段切除，“T”管引流术 典型病例（六） 胆囊及胆总管结石 男，63岁，主诉：体检发现胆囊结石5 年，右上腹痛、皮肤眼白发黄14天 肝功能示ALT320U/L,AST173U/L, TBIL159.3umol/L,DBIL117.4umol/ L。 肝脏MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎 。胆总管中段结石伴胆道系统梗阻 胆囊及胆总管结石 术中所见：肝脏淤胆，胆囊化脓，内含 多发大小不一结石及脓性胆汁，胆总管 直径约2.0cm，胆总管内含脓性胆汁， 胆总管中下段含一约1.5x1.5cm大小灰 黑色质软结石 手术方式：腹腔镜下胆囊切除，胆总管 切开取石，“T”引流术 胆囊及胆总管结石 入院诊断胆囊结石 ，胆总管结石？入 院后MRCP证实存 在胆总管结石 Thank youThank you！ 胆系结石及寄生虫 胆囊结石胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管； Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。 胆总管结石胆总管结石：Charcot三联征 肝内胆管