《复杂性腹腔感染的治疗》

1、复杂性腹腔感染的治疗复杂性腹腔感染的治疗 毛恩强 上海交通大学附属瑞金医院ICU/急诊科 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/ /或或 脓肿脓肿 有原发的感染灶有原发的感染灶 发生扩散，继发发生扩散，继发 细菌种类复杂细菌种类复杂 出现在原发与继发出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎 化脓脓性胆 囊炎 A

2、CST/ACST/肝脓肿脓肿 肠肠瘘 腹膜炎化脓脓性阑阑 尾炎 腹腔多发脓肿发脓肿 阴道直肠肠瘘 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 常见疾病与状态常见疾病与状态 肝胆系统 ACST：尤其是伴有胆漏 胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植 胆囊坏疽或穿孔： 肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散 胃肠道 食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 胃漏：创伤或炎症引起 十二指肠漏：医源性或感染引起 小肠漏：造瘘口漏 结肠漏：感染或IBD 阴道直肠瘘：手术损伤 肠间脓肿：引流不畅致残余感染期 胰腺相关感染 重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染 Clinical I

3、nfectious Diseases 2010; 50:13364Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 复杂性腹腔内感染常见微生物复杂性腹腔内感染常见微生物 病原菌病原菌患者患者% %（n=1237n=1237） 兼性需氧革兰阴性菌兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 7171 克雷伯菌属克雷伯菌属 1414 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 1414 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 5 5 肠杆菌科肠杆菌科 5 5 厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 3535 其他拟杆菌属其他拟杆菌属 7171 梭菌属梭菌属 2929 普雷沃登菌属普雷沃登菌属 121

4、2 消化链球菌属消化链球菌属 1717 梭杆菌属梭杆菌属 9 9 真杆菌属真杆菌属 1717 革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 链球菌属链球菌属 3838 粪肠球菌粪肠球菌 1212 屎肠球菌屎肠球菌 3 3 肠球菌属肠球菌属 8 8 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 4 4 12371237例腹腔内微生例腹腔内微生 物学确诊的感染物学确诊的感染 复杂腹腔感染的治疗复杂腹腔感染的治疗 外科引流外科引流 抗生素抗生素 经验性经验性 降阶梯降阶梯 停止抗生素应用的指征停止抗生素应用的指征 Sepsis处理处理 外科引流外科引流 基础的治疗基础的治疗 原则上外科感染需行引流原则上外科感染需行引流(SAP例外

5、例外) 耐药菌源于引流推迟耐药菌源于引流推迟 引流引流(Operation and/or MID)指征指征 消化道漏消化道漏 难以控制的难以控制的Sepsis 强化治疗强化治疗4848小时仍不能控制的感染小时仍不能控制的感染 G 抗生素广覆盖或目标性治疗：抗生素广覆盖或目标性治疗：G G- -、G G+ +、抗真菌、抗真菌 G 纠正贫血，纠正贫血，Hb80g/lHb80g/l G 纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，30g/l30g/l G 负水平衡，消除第三间隙的液体负水平衡，消除第三间隙的液体 引流的方法选择引流的方法选择 开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶开腹引流：消化道漏、无法穿刺引

6、流的感染灶 微创引流微创引流 包裹良好且具体表较近包裹良好且具体表较近 残余感染难以施行手术残余感染难以施行手术 急性肾衰病人推迟手术急性肾衰病人推迟手术 急诊或亚急诊外科引流感染灶急诊或亚急诊外科引流感染灶 术前腹部增强术前腹部增强CT“CT“行军地图行军地图” 一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 留置三腔或双腔引流管留置三腔或双腔引流管主动引流主动引流 留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等 外科引流对脏器的影响外科引流对脏器的影响 手术导致毒素扩散，大量吸收手术导致毒素扩散，大量吸收 中毒性休克中毒性休克

7、 心肌损伤：心脏骤停心肌损伤：心脏骤停 呼吸：呼吸：ARDS 肾脏：肾脏：Septic ARF DIC 防止脏器损伤的措施防止脏器损伤的措施 充分引流感染灶，但不过度充分引流感染灶，但不过度 “无毒素无毒素”手术手术 “DCS”手术理念手术理念 术中可给予糖皮质激素术中可给予糖皮质激素 抗生素的选择与应用策略抗生素的选择与应用策略 抗生素抗生素 宿主宿主 细菌细菌 临床转归临床转归 微生物学微生物学( (原发疾病及状态原发疾病及状态) ) 细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学 ADMEADME 给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD 杀菌剂杀菌剂/ /抑菌剂

8、抑菌剂 PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects ) ) 联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除 患者依从性患者依从性 耐受性耐受性 费用费用/ /效益效益 不良反应不良反应 宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物 肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 2004年全球年全球IAIs 病原菌监测病原菌监测 肠杆菌科肠杆菌科 占占整个占占整个 革兰阴性革兰阴性 杆菌的杆菌的 86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerob

9、ic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌最常见的革兰阴性病原菌 n=6156 20022004年亚太地区年亚

10、太地区IAIs病原菌监测病原菌监测 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82% (983/1198) 铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%(108/1198) 与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似 肠杆菌科依然是肠杆菌科依然

11、是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌 占分离菌的百分比占分离菌的百分比(%) 复杂性腹腔内感染的常用抗生素复杂性腹腔内感染的常用抗生素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 对金葡菌的体外抗菌活性比较对金葡菌的体外抗菌活性比较 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星8704320.5 to 128 阿莫西林/克拉维 酸87016320.25 to 6421.142

12、.536.3 头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6 头孢他啶87016641 to 64-65.5 头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9 亚胺培南146 to 8 左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1 美罗培南7270.060.120.06 to 32 米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.1 哌拉西林/他唑 巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0 替加环素87008 to 4

13、 对产对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较大肠埃希菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星28042320.5 to 128 阿莫西林/克拉维酸 280464640.12 to 644.73.092.3 头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1 头孢他啶28048641 to 64-40.5 头孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5 亚胺培南4930.510.06 t

14、o 32 左氧氟沙星28040.12160.008 to 16 美罗培南23110.060.50.06 to 32 米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3 哌拉西林/他唑 巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1 替加环素28040.520.008 to 3296.03.50.5 对肠杆菌属的体外抗菌活性比较对肠杆菌属的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米

15、卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6 头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3 头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8 头孢噻06 to 12810.511.178.4 亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6 左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8 美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6 米诺环素18060.580.5 to 32 哌拉西林/他唑 巴06 to 2

16、56 替加环素18060.520.008 to 32- 对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 替加环素及对照药治疗不同感染的病死率替加环素及对照药治疗不同感染的病死率 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱 抗生素革兰阴性革兰阳性 耐药革 兰阴性 耐药革兰阳性厌氧菌 铜绿假单 胞菌 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂合剂

17、3代头孢 替加环素 糖肽类 碳青霉烯类 喹诺酮类 同一类中根据产物变化 具有体外活性 没有体外活性 替加环素治疗复杂性腹腔内感染的替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD 独立变量评价值偏倚率 (95% CI)P 体重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026 基线培养未发现铜绿假单 胞菌 2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021 APACHE II 评分, q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取明显的组织摄取 静脉用药物静脉用药物80% 通过胆道排泄通过胆道排泄. 稳态血药浓度 0.01 0.1 1 10 024681012 给药后时间 (

18、hr) 血药浓度log值 (g/mL) 替加环素药代动力学特性替加环素药代动力学特性 Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004. 多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！ 在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检多重耐药菌株检 出率高，出率高， G-菌以产菌以产ESBL菌株为主菌株为主7 *在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率 6723/42415 2011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因5 5.Rice LB et al

19、. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329. 多重耐药菌多重耐药菌检出率检出率 (%) ESBL (+)大肠埃希菌50.7 MRSA50.6 ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5 不动杆菌属*15.9 铜绿假单胞菌14.2 万古霉素耐药肠球菌 #1.4 KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌 复杂腹腔感染病人的抗生素应用复杂腹腔感染病人的抗生素应用 初始经验治疗初始经验

20、治疗 充分外科引流后充分外科引流后 残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅 停止指征停止指征 初始经验治疗初始经验治疗 G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏 G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择 真菌不予考虑真菌不予考虑 重症胰腺炎：广谱重症胰腺炎：广谱G-细菌、细菌、G+细菌的抗生素细菌的抗生素 充分外科引流后充分外科引流后 术后术后3-53-5天继续术前抗生素天继续术前抗生素 抗生素调整抗生素调整 根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别 无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别无微生

21、物依据的病人，经验性降低抗生素级别 残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅 营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下 MDRMDR和和PDRPDR细菌大量繁殖细菌大量繁殖 非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽 发酵肠杆菌，肺克发酵肠杆菌，肺克 特治星和替加环素首选特治星和替加环素首选 腹腔内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗 CA, 胆道外, 稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 CA, 胆道外, 稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素 CA, 胆道外, 危重,无 ESBL（

22、+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,胆道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类 CA, 胆道,稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 CA,胆道,稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素 CA,胆道,危重, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,胆道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类 稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类 危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多 利培南+替考拉宁+棘白菌素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 12. 12.