狂犬病培训教材中国CDC

1、狂犬病培训教程狂犬病培训教程 深入了解深入了解狂犬病狂犬病 第第1部分部分 内内 容容 n 狂犬病流行病学狂犬病流行病学 n 狂犬病病原学狂犬病病原学 n 人类狂犬病的发病机理及临床表人类狂犬病的发病机理及临床表 现现 n 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理 n 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防 n 预防控制预防控制 狂犬病流行病学狂犬病流行病学 北美和欧洲 100 死亡数 100 000 暴露后免疫 拉丁美洲 30 死亡数 350 000 暴露后免疫 中东中东 50 死亡数死亡数 150 000 暴露后免疫暴露后免疫 非洲 5000 - 15000 死亡数 7000 000 暴露后

2、免疫暴露后免疫 数据不全，特别是非洲和亚洲的数 据难以证实 2000年各地区狂犬病发生情况年各地区狂犬病发生情况 建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 年 例 发病数 死亡数 1996年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布 2000年全国狂犬病报告病例地理分布

3、年全国狂犬病报告病例地理分布 2004年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布 2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和 贵州，贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的省区报告发病数占全国总发病数的67.86。 狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源 区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬， 非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸 拉丁美洲狗，蝙蝠 北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区猫鼬猫鼬 西欧狐狸 ，蝙蝠 东欧狐狸，狗 几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚

4、洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。 狂犬病的传播狂犬病的传播 动物狂犬病 1- 野生动物 2- 家畜动物 人类狂犬病 野生食肉动 物 翼手目动物 狐狸 臭鼬 獾 狼 吸血蝙蝠 食果类 C.S.食虫类 家畜型 食肉动物 家畜型 食草动物 狗 猫 奇蹄动物 牛 绵羊 山羊 人类 人类 人 类 狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征 不同性别、不同年龄组不同性别、不同年龄组 人群普遍易感人群普遍易感 发病人群中不同性别、发病人群中不同性别、 年龄、职业的差异系因年龄、职业的差异系因 接

5、触犬机会的多少所致接触犬机会的多少所致 亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分 布特征布特征: :男性多于女性，青少男性多于女性，青少 年发病较多年发病较多 欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职 业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等 与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性 发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。 极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未

6、能得到及时处 置，所以容易被忽视。置，所以容易被忽视。 狂犬病病原学狂犬病病原学 弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属 未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒 子弹头形状子弹头形状: 180 : 180 nm nm 75 nm 75 nm RNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白: N, NS, M, G: N, NS, M, G和和L L蛋白蛋白 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起 蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗

7、原，可以刺激机体产生病毒中和抗体 结结 构构 包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及 季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易 被杀灭；被杀灭； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经5656 30 306060分钟或分钟或100 100 2 2分钟即失去活力，因此

8、也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。 狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现 狂犬病致病机理狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒

9、临床表现临床表现 n 潜伏期潜伏期 n 前驱期前驱期 n 临床症状临床症状 (急性期急性期) n 昏迷和死亡昏迷和死亡 潜伏期潜伏期 n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天 n主要的影响因素：主要的影响因素： 感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位 前驱症状前驱症状 n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热 n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常 ，出现蚁走感，出现蚁走感 急性发作期急性发作期 情绪波动情绪波动 (激动/抑郁, 攻击性) 恐惧发

10、作恐惧发作 (恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风) 自主功能障碍自主功能障碍 (瞳孔散大) 瘫痪瘫痪 格林巴利综合症格林巴利综合症 (伴发热) 完全瘫痪完全瘫痪 脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型) 狂犬病狂犬病, 约约80% 麻痹型麻痹型(哑型哑型) 狂犬病狂犬病, 约约20% n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏 迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡 狂犬病的诊断狂犬病的诊断 狂犬病诊断狂犬病诊断 入院后的实验室诊断：入院后的实

11、验室诊断： 免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒 每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿 液，角膜印片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片 每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿 液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织 病病 史史 几乎所有的病例几乎所有的病例 被被唾液中含有病毒的动物

12、（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤 或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤 极少数病例极少数病例 吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶 (在实验室环境在实验室环境, 蝙蝠居住蝙蝠居住 的洞穴的洞穴 ) 人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植 *被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道* 狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台） 3.1流行病学史流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、 抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。 3.2 临床症状临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常

13、、麻木发痒、刺痛或蚁走感。 出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律 快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不 齐）。 3.3实验室检查实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜 印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR 方法检测狂犬病毒核酸阳性 。 3.3.2细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小 体。 3.4病例分类病例分类 3.4.1 临床诊断病例

14、：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。 狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防 第第2部分部分 内内 容容 n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理 前提：前提： 所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血 清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量 一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样 才能达到免疫预防的预

15、期效果。才能达到免疫预防的预期效果。 暴露后免疫暴露后免疫 人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性 人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。 人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30- 70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清正确处理伤口、使用疫苗和抗血清， 发生率可降到发生率可降到1%以下。以下。 预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好 一旦感染一旦感染 (被动物致伤被动物致伤) 一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖 一旦症状出现一旦症状出现 病毒开始

16、向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动 死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免 潜伏期 感染 前驱症状 临床症状 昏迷和死亡 在侵入神经系在侵入神经系 统前及早采取统前及早采取 措施措施 侵入神经系统后侵入神经系统后 没有任何有效手没有任何有效手 段阻止病程发展段阻止病程发展 暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类 型的暴露型的暴露 n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同 的处理的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则) WH

17、O 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则 立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或单一或多处贯通皮肤性咬伤或 擦伤，粘膜被唾液污染（如：擦伤，粘膜被唾液污染（如： 舔触）舔触） III 立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻度咬伤无防护皮肤，无出血 性轻微性轻微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损 皮肤皮肤 II 如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损抚养或喂养动物，被舔触无损 伤的皮肤伤的皮肤 I 推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别 如果非流行区明显健康的猫或狗被

18、隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病 毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。 暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理 暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处局部伤口处 理理 目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 q 物理方法清除病毒颗粒 q 化学作用灭活剩余的病毒 n 立即立即 n 然后 用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）； 使用酒精 (75%)或碘酊消毒； 严重伤口的处理：严重伤口的处理： 伤

19、口的清创处理请咨询综合医院相关科室 要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求 在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理 后再进行。 疾控中心狂犬门诊或医疗机构 暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生类暴露以及野生 动物咬伤的动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要 在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。 被动免疫的原理被动免疫的原理 GMT (IU/ml) 在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂

20、量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗 体滴度的变化。体滴度的变化。 天天 狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 0.5 0,01 0,1 1 10 100 0369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白 在患者被感染后的第一周提供被动保护。 抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法血清的使用方法 n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫

21、球蛋白/血清以血清以 中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。 n剂量：剂量： q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清: 20 IU/kg 体重体重 q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清: 40 IU/kg 体重体重 n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使 用说明书）。用说明书）。 n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。 n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如

22、果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再血清用生理盐水稀释后再 浸润注射。浸润注射。 n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。 使用马的抗血清的注意事项：使用马的抗血清的注意事项： 注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血天内，仍应注射抗血 清或免疫球蛋白，清或免疫球蛋白， 理由：理由： 1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。 2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中、局部浸润注射的球蛋白对于血清中 的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略 不计不计。 暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫： n

23、肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案 抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露） 注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度 儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图 妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题 我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将灭活疫苗是将 病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎 儿致畸。儿致畸。 现代狂犬病疫苗已

24、经进行了高度纯化，不含有目前已现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已 知的知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物， 因此是安全的。因此是安全的。 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症； 到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、 异常的报道。异常的报道。 暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析 n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理 n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 n 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤

25、口周围浸润注射或在伤口周围浸抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸 润润 注射不充分注射不充分 n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间 n 免疫水平低下免疫水平低下 通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。 小结小结: 暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤 伤口处理伤口处理 主动免疫主动免疫 按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用 被动免疫被动免疫 伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂类指征时，使用抗狂 犬病免疫球蛋白犬病免疫球蛋白 在第

26、一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好 暴露前预防暴露前预防 暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点 n 保护保护 q高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受 暴露前免疫而获得抗体保护 q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的 人 n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白 目标人群目标人群 n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物

27、管理员、旅行者和兽医 n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种 儿童被咬伤的风险高于普通人 q 体形小不足以吓退动物 q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 q 他们不能保护自己，难以逃离攻击 q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人 暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程 n : 按照世界卫生组织的推荐： D0D7D28* 三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射 * 第28 天的注射也可以在第21天注射 : 有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定进行血清学检测后确定 是否加强；无条件的按疫苗说明书进

28、行。是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。 n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员， 生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人 员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以 及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次个月进行一次 血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进国际单位时

29、，需进 行加强接种行加强接种1 1剂量。剂量。 n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。 暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序 全程免疫后超过全程免疫后超过1年者年者需要全程接种，不需需要全程接种，不需 要注射抗狂犬病免疫球蛋白要注射抗狂犬病免疫球蛋白 全程免疫后在全程免疫后在6个月个月-1年者年者只需要接种只需要接种2针针 剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白 D0D3 n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全

30、程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III 类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种； q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠； q 免疫水平低下者；免疫水平低下者； q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。 特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫 特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（1） 伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？ WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任

31、何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗， 已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病 血清？血清？ 注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫 球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂犬病血清。 延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？ 疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。 特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（2） 免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？ 严格按严格按WHO推荐

32、的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的 执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？ 疫苗过敏疫苗过敏 可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进 行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。 抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白

33、。 特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（3） 没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何 处置？处置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不 可替代性，因此，目前无明确的替代方案。可替代性，因此，目前无明确的替代方案。 疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？ 忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。 （2005版国家药典）版国家药典） EPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？ 由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病由于狂犬病具有极高

34、的致死性，应优先注射狂犬病 疫苗。疫苗。 特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（4） 全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不 可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂 犬病疫苗？犬病疫苗？ 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进 行评价，所以建

35、议伤者注射狂犬病疫苗。行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。 不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。 狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测 狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测 世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法： 小鼠中和法小鼠中和法 快速免疫荧光灶抑制试验（快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT） 目前国内所用的目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书试剂盒均无国家证书 ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中 和抗体水平，其结果仅供参考。和抗体水平，其结果仅供参考。 狂

36、犬病疫苗狂犬病疫苗 和免疫血清和免疫血清/球蛋白球蛋白 第第3部分部分 内内 容容 n 狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史 n 有关狂犬病疫苗安全性的几个问题有关狂犬病疫苗安全性的几个问题 n 抗狂犬病血清和免疫球蛋白抗狂犬病血清和免疫球蛋白 n 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及 处理处理 狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史 狂犬病疫苗的历史狂犬病疫苗的历史 Fenje et al 原代地鼠肾疫苗原代地鼠肾疫苗 Wiktor et al 人二倍体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗 Kondo et al 鸡胚疫苗鸡胚疫苗 Montagnon et

37、al Vero细胞疫苗细胞疫苗 David Semple 成年动物脑组织疫苗成年动物脑组织疫苗 (羊羊, 山羊山羊) 路易路易巴斯德巴斯德 第一个狂犬病疫苗第一个狂犬病疫苗 Fuenzalida et al 乳鼠脑组织疫苗乳鼠脑组织疫苗 Powel et al 鸭胚疫苗鸭胚疫苗 中国狂犬病疫苗的历史中国狂犬病疫苗的历史 Vero细胞细胞 进口冻干纯化疫苗进口冻干纯化疫苗 地鼠肾细胞地鼠肾细胞 纯化液体疫苗纯化液体疫苗 Vero细胞细胞 国产冻干疫苗国产冻干疫苗 鸡胚细胞鸡胚细胞 进口疫苗进口疫苗 地鼠肾细胞地鼠肾细胞 原代细胞疫苗（淡苗）原代细胞疫苗（淡苗） 羊脑羊脑 神经组织疫苗神经组织疫苗

38、 地鼠肾细胞地鼠肾细胞 浓缩原代细胞疫苗浓缩原代细胞疫苗 （浓缩苗）（浓缩苗） Vero细胞细胞 国产液体疫苗国产液体疫苗 提倡使用无提倡使用无 佐剂疫苗佐剂疫苗 Vero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV) 人二倍体细胞纯化疫苗人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV) 鸡胚细胞纯化疫苗鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC) 鸭胚纯化疫苗鸭胚纯化疫苗 (PDEV ) WHO推荐的狂犬疫苗推荐的狂犬疫苗 Vero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV) 纯化地鼠肾疫苗纯化地鼠肾疫苗 (PHKC) 鸡胚细胞纯化疫苗鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC) 我国现在使用的狂犬病疫苗我国现在使用的狂犬病疫苗 有关狂犬病疫

39、苗安全性的有关狂犬病疫苗安全性的 几个问题几个问题 狂犬疫苗中添加剂安全性问题狂犬疫苗中添加剂安全性问题 人白蛋白人白蛋白: 目前人白蛋白的生产工艺为目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法低温乙醇法”经不同浓度的乙经不同浓度的乙 醇反复沉淀所得，最终产品还须经醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒小时的专项病毒 灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用 该产品而感染该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。等报道。 牛血清：牛血清： 是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必

40、须的添加剂，纯化过程 中已基本去除，质量标准不高于中已基本去除，质量标准不高于50 n g/剂，不会传染疯牛剂，不会传染疯牛 病病 （传染性海绵状脑病、（传染性海绵状脑病、B S E）。）。根据根据WHO最近研究成最近研究成 果，牛血清不会传染疯牛病。果，牛血清不会传染疯牛病。 WHO ：人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或其他制品的研讨会报告（1997. 3） Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform

41、 Encephalitis 抗狂犬病血清和免疫球蛋白抗狂犬病血清和免疫球蛋白 我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白 马抗狂犬病血清马抗狂犬病血清 马抗狂犬病免疫球蛋白马抗狂犬病免疫球蛋白 人抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白 人免疫球蛋白人免疫球蛋白 马抗血清马抗血清 存在伦理道德问题存在伦理道德问题 无伦理道德问题无伦理道德问题 免疫用制备疫苗要求高免疫用制备疫苗要求高 制备抗原较容易制备抗原较容易 来源受限来源受限 来源充足来源充足 理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的无血源性病毒感染的 风险风险 等血源性病毒的风险等血源性病毒

42、的风险 几乎无不良反应几乎无不良反应 有过敏反应，有过敏反应， 甚至血清病甚至血清病 的的 风险风险 价高价高 价廉价廉 半衰期半衰期21天天 半衰期半衰期14 天天 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的狂犬病疫苗及免疫球蛋白的 不良反应及处理不良反应及处理 关于不良反应的产生关于不良反应的产生 疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身 引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并 表现出一定的临床症状和体征。 主要原因： 疫苗、血清中的杂质 疫苗、血清中的添加成分或固有成分 使用中未充分稀释和混匀 注射过程消毒不严格 狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？ 局部反应局部反应 红

43、晕、浸润：红晕、浸润：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退 疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时出现，小时出现，48小时小时7天消退天消退 淋巴结肿大、淋巴结炎：淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至小时至12周或更长周或更长 全身反应全身反应 发热：发热：824小时，小时，244872小时消退小时消退 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退天消退 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退天消退 皮疹：皮疹：57天出现，天出现，710天消退天消退 其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗其它：荨

44、麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗 抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应？抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应？ 发热发热 过敏性皮疹、荨麻疹过敏性皮疹、荨麻疹 血管神经性水肿血管神经性水肿 过敏性休克过敏性休克 血清病血清病 发生不良反应后应及时送医院处理发生不良反应后应及时送医院处理 狂犬病的预防控制狂犬病的预防控制 内内 容容 n 相关法规、条例和规范相关法规、条例和规范 n 病例报告与疫情处理病例报告与疫情处理 n 宿主动物监测宿主动物监测 n 生物安全生物安全 n 免疫接种的管理免疫接种的管理 n 宣传教育宣传教育 相关法规、条例和规范相关法规、条例和规范 中华人民共和国传染病防治

45、法，乙类传染病中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病 中华人民共和国动物防疫法中华人民共和国动物防疫法1997年年7月月 疫苗流通和预防接种管理条例国务院疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年年6月月1日日 第三章第三章 疫苗接种第二十一条二十五条疫苗接种第二十一条二十五条 第五章第五章 预防接种异常反应的处理预防接种异常反应的处理 第七章第七章 法律责任中相关条款法律责任中相关条款 病原微生物实验室生物安全管理条例，病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年年11月月 不良反应检测条例不良反应检测条例 狂犬病诊断标准及处理原则狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】 规范

46、性文件规范性文件 关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国 家食品药品监督管理局家食品药品监督管理局 2003年年12月月 常规疾病监测的重点传染病之一常规疾病监测的重点传染病之一 全国狂犬病监测方案全国狂犬病监测方案2005年年 病例的发现与报告病例的发现与报告 病例分类：临床诊断病例病例分类：临床诊断病例 、确诊病例、确诊病例 病例报告病例报告 医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后6 小时内（城市）或小时内（城市）或12小时内（农村）填写报告卡进行网络直小

47、时内（农村）填写报告卡进行网络直 报。报。 不具备网络直报条件的应在诊断后不具备网络直报条件的应在诊断后6小时内（城市）或小时内（城市）或12小时小时 内（农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病内（农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病 预防控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。预防控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。 疫情调查处理疫情调查处理 病例个案调查：病例个案调查：县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后， 应及时对病例进行病例个案调查（狂犬病病例个案调查表）应及时对病例进行病例个案调查（狂犬病病例个案

48、调查表） 疫情核实处理：疫情核实处理：当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开 展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽 快落实防制措施。快落实防制措施。 病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理 建议当地政府或公安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚建议当地政府或公安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚 烧、深埋（距水源烧、深埋（距水源50米以上，距离地面米以上，距离地面1米以下）米以下） 建议农业部门对疫区内的宿主动

49、物实施高密度免疫，尽快建立建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立 免疫屏障免疫屏障 疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗 病人的管理与病房消毒病人的管理与病房消毒 狂犬病人应严格隔离治疗狂犬病人应严格隔离治疗 病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激 狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地 点，以免扩大污染区域点，以免扩大污染区域 就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、 及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理 工作人员的防护工作人员的防护 暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室 检验人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。检验人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。 实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级 生物安全实验室内进行。生物安全实验室内进行。 操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口 罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣）罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣） ，使用一次