医院执行医保政策自查报告

1、医院执行医保政策自查报告市社会保险局：自接到*市社会保险局关于要求*市城镇基本 医疗保险定点医疗机构深入开展自查活动的通知， 为保证基本医疗保险制度实施，保障*市参保人员的 合法权益，构建和谐的医、保、患关系，使医保工作 继续朝着成熟、规范的目标向前迈进。我院院领导高 度重视，切实贯彻通知精神，狠抓落实，并责成 医保办负责该项工作。医保办立即行动，由主管院长、 医保主任主持召开全院医保工作会议，再次组织医务 人员学习中国社会保险法、*市城镇职工基本 医疗保险定点医疗机构管理暂行办法和*市城镇 职工基本医疗保险用药管理暂行办法等相关的法律、 法规，并成立自查小组。由*主管院长担任组长总体 负责自

2、查工作，医保主任*同志为副组长具体实施， 在我院进行了有针对性地自查自纠工作。各科室主任、 护理部主任及相关辅助科室责任人担任组员，具体检 查参保人员情况。深入了解并严格执行医保政策，多 次到各科室监督检查工作，并与病人沟通，虚心接受 合理化意见及建议。直以来我院认真执行基本医疗政策并建立了与 之适应的内部管理制度，如关于医保患者诊疗暂行第1页共1页规定、*医院关于住院确认表及承诺书的规定、门诊规定病种患者就诊说明、住院病人外出管 理制度等的若干规定，方便了参保病人就医。收治 病人住院标准把握严格，出入院诊断符合率达95%以上。在护士站住院一览表上设置了参保人员住院标识， 病历书写规范，内容真

3、实准确，医嘱中的各项检查， 治疗记录完整。治疗过程中能严格执行三级医师查房 制度，各级医师查房，会诊讨论分析有记录。并且严 格按照基本医疗保险药品目录和诊疗项目所限定的范 围，多数使用甲类，较少使用乙类，基本不使用丙类 药品和诊疗项目。使用自费药品的费用远远低于 5% 住院病人使用自费药品及乙类药品时，事先都征得参 保人员或家属同意并签字。出院带药时，药品种类不 超过6种，所带剂量慢性病人不超过15天，急症不超 过7天。参保病人治疗结束后，能及时为符合出院标 准的参保人员办理出院手续，无拖延住院时间现象。 不存在用目录内药品串换目录外药品或用甲 类药串换乙类药，不存在将非医疗保险基金支付的诊

4、疗项目和医疗服务设施标准列入医疗保险支付范围的 情况。对住院参保人员的用药，诊疗情况实行一日清 单制，并有病人或家属签字，无挂床住院，冒名顶替 及分解住院等违规现象。在检查过程中发现个别病人检查项目与病情无密 切相关，无明确检查指征，我们已向有关医生重申医 保相关政策，对责任人进行了批评教育。经过一周来 的细致的筛查，也发现了一些工作中的不足之处，例 如：1.个别病人用药欠合理，用药重复，不合规范。 2.我院规模较小，条件有限，医保目录备药不足。3. 大型检查及乙类签字不及时。4.病案文书个别记录不 及时，不完整，不能详实的反映病情。5.因我院无食 堂，无热水淋浴，无法在院就餐及洗浴，个别病人

5、回 家换洗衣物后不能按时返回病房。通过自查自纠，我们发现了我院医保工作中的一 些不足，我们会充分吸取经验教训，今后的工作中， 会更加严格地贯彻医保政策，认真执行基本医疗保险 的各项规定，正确指导参保人员就医，不断提高医疗 服务管理水平，彻底杜绝类似问题的再次发生。发现 不足就要正确对待，存在问题就要及时纠正。现已将 存在的问题及下一步工作计划上报院领导，经院委会 及医保办研究决定，对违反医保政策的相关科室及责 任人要从严、从重处罚，绝不姑息。在今后的工作中 加强病历书写规范，合理用药，及时完善大型检查、 乙类签字，补充备药数量。已向院里申请增加食堂、 淋浴等设施，改善住院环境。坚决杜绝挂床、冒名顶 替等行为，塑造良好就医环境。为广大患者提供良好 医疗环境和优质的服务。通过此次自查反映出了我院医保管理中的一些问 题，显示出医保管理水平的不足，我们会充分吸取经 验教训，在今后的工作中，我们承诺，严格执行医保 政策，严格遵守医保协议，认真执行基本医疗保险的 各项