肺部感染性疾病

1、 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 指包括终末气道、指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质等在肺泡腔及肺间质等在 内的肺实质炎症。内的肺实质炎症。 Definition n世界范围内：世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。是严重的医疗问题。 n肺炎的发病率和死亡率高。肺炎的发病率和死亡率高。 Epidemiology 2001年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位 (卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20) 城城 市市 农

2、农 村村 顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位 1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万 1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万 2脑血管病脑血管病111.01/10万万 2脑血管病脑血管病112.60/10万万 3心脏病心脏病95.77/10万万 3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万 4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万 4心脏病心脏病77.72/10万万 5 损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万 万 5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万 美国的社区获得性肺炎流行病学资料美国的社区获得性肺炎流行病学资料 n社区获得性肺炎每年发病

3、社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次 n列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP死亡率：死亡率： 门诊门诊 15 住院住院 12 ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因 n病原体变迁病原体变迁 n易感人群结构改变（老年化、免疫抑制易感人群结构改变（老年化、免疫抑制 剂、合并慢

4、性疾病、大手术等）剂、合并慢性疾病、大手术等） n院内感染增加院内感染增加 n病原学诊断困难病原学诊断困难 n不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 n部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧 Etiology n肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素： 病原体病原体宿宿 主主 肺肺 炎炎 数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害 分类分类 n 解剖分类解剖分类 n 病因分类病因分类 n 患病环境分类患病环境分类 解剖分类解剖分类 nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumo

5、nia 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 病因分类病因分类 n非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 n感染性：感染性： 细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等 患病环境分类：患病环境分类： n社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Ac

6、quired Pneumonia, CAP) n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 定定 义义 以以G G+ + 球菌为主，肺炎球菌占 球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50% 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP) 指患者入院时不存在，也不处于感染潜指患者入院时不存在，也不处于

7、感染潜 伏期，而于入院伏期，而于入院48小时后在医院内发生小时后在医院内发生 的肺炎。的肺炎。 以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义 Diagnosis n 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 n 评估严重程度评估严重程度 n 确定病原体确定病原体 确定肺炎诊断确定肺炎诊断- 诊断依据诊断依据 n新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 n发热发热 n肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 nWBC10109/L或4 4109/L n胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或

8、间质性改变，线检查显示浸润型阴影或间质性改变， 伴或不伴有胸腔积液伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病- 鉴别诊断鉴别诊断 n肺结核肺结核 n肺癌肺癌 n急性肺脓肿急性肺脓肿 n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 n非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 评估严重程度评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治评价病情的严重程度对决定在何处治 疗（门诊、入院甚或疗（门诊、入院甚或ICU）和给与）和给与 何种治疗至关重要！何种治疗至关重要！ 建议建议CAP住院治疗的指标住院治疗的指标 n年龄年龄65

9、65岁岁 n存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：1010项项 n体征异常：体征异常：6 6项项 n实验室和影像学异常：实验室和影像学异常：7 7项项 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99） 具备上述情形之一具备上述情形之一, ,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1. 意识障碍意识障碍 2. 呼吸频率呼吸频率30次次/分分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气需行机械通气 4. 血压血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院4

10、8h内病变扩大内病变扩大50% 6. 少量：尿量少量：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析 确定病原体确定病原体 n痰：标本采集方便，最常用。痰：标本采集方便，最常用。 n纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引 n防污染样本毛刷防污染样本毛刷 n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL） n经皮细针抽吸经皮细针抽吸 n血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养 病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！ 什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？ n标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 n标本应该来源于下呼

11、吸道标本应该来源于下呼吸道 n涂片镜检：鳞状上皮细胞涂片镜检：鳞状上皮细胞10/10/低倍视野低倍视野, , 白细胞白细胞2525个，或鳞状上皮细胞个，或鳞状上皮细胞白细胞白细胞 1 12.5 痰标本采集最好在使用抗生素前，以痰标本采集最好在使用抗生素前，以 提高培养的阳性率提高培养的阳性率 如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果 n痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到或连续分离到 相同的细菌，浓度相同的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上。两次以上。 n防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓的标本：细菌浓 度度103cfu/

12、ml 。 n经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度 105cfu/ml 。 nBAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/ml 可判断为致病菌的：可判断为致病菌的： Therapy n抗感染治疗：最重要抗感染治疗：最重要 n对症支持治疗对症支持治疗 n并发症的处理并发症的处理 抗感染治疗抗感染治疗 n经验性治疗：根据本地区、本单位的肺经验性治疗：根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能 病原体的抗生素。病原体的抗生素。 n抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标 本的培养和药敏试验结

13、果，选择体外试本的培养和药敏试验结果，选择体外试 验敏感的抗生素。验敏感的抗生素。 经验性治疗经验性治疗 n大环内酯类大环内酯类 n青霉素青霉素 n第一代头孢类第一代头孢类 n 喹诺酮类喹诺酮类 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 肺炎链球菌肺炎链球菌 46%46% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10%10% 肺炎支原体肺炎支原体 25%25% 肺炎衣原体肺炎衣原体 14%14% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 5%5% Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 经验性

14、治疗经验性治疗 n第二代头孢类第二代头孢类 n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 n喹诺酮类喹诺酮类 n或联合大环内酯类或联合大环内酯类 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎： 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 需氧需氧 G G 杆菌杆菌 60%60% 肺炎衣原体肺炎衣原体 5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 5%5% 15%15% 肺炎链球菌肺炎链球菌 15%15% 经验性治疗经验性治疗 n第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 n新喹诺酮类新喹诺酮类 n青霉素或第一

15、代头孢类，联合喹诺酮类或氨基青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基 糖苷类糖苷类 需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎： 经验性治疗经验性治疗 n第二、三代头孢类第二、三代头孢类 n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 n碳青霉烯类碳青霉烯类 n必要时万古霉素必要时万古霉素 n重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎：医院获得性肺炎： 绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌 经验性治疗经验性治疗 n第三代头孢类，联合大环内酯类第三代头孢类，联合大环内酯类 n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂，联

16、合大环内酯类酶抑制剂，联合大环内酯类 n碳青霉烯类碳青霉烯类 n必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素 n可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 重症肺炎：重症肺炎： 重锤猛击重锤猛击 重症肺炎重症肺炎 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时在强有力的抗感染治疗的基础上，同时 支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循 环支持和营养支持。环支持和营养支持。 治疗后初评价治疗后初评价 n有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。维持原治疗方案。 n无效

17、无效:症状无改善或加重症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因需仔细分析原因, 做必要检查做必要检查, 重新调整治疗方案。重新调整治疗方案。 治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia Definition n由肺炎球菌由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称（或称 肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性 炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、 血痰及胸痛为特征，起病急骤。血痰及胸痛为特征，起病急骤。 Etiology 肺炎球

18、菌肺炎球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 Pneumonococcus n其主要致病力是细菌的荚膜其主要致病力是细菌的荚膜 n成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型型，3型毒力型毒力 最强最强 n儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多见型多见 n干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月 n对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感 Pathogenesis 肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿肺泡壁水肿 RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维 素渗出素渗出 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 物溶解、吸收物溶解、吸收 肺泡重新充气肺泡重新充气 Pathology 充血期充血

19、期 红色肝变样期红色肝变样期 灰色肝变样期灰色肝变样期 消散期消散期 特点特点 一般不一般不 引起组引起组 织结构织结构 破坏破坏 正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织 Clinic Manifestation n健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感 人群人群 n常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驱症状多有上呼吸道感染的前驱症状 n起病急骤起病急骤 n自然病程自然病程1-2周周 Clinic Manifestation n畏寒畏寒 n高热高热 n胸痛胸痛 n咳铁锈色痰（咳铁锈色痰（rusty sput

20、um） Typical Symptom Clinic Manifestation n肺实变体征肺实变体征 n高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹 Typical Signs Laboratory Examination n血常规：血常规：WBC或中性粒细胞比例或中性粒细胞比例 n痰涂片：革兰氏染色痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌带荚膜的双球菌 或链球菌或链球菌 n痰培养痰培养 Imageology n早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限 于一肺段的均匀、淡薄片影。于一肺段的均匀、淡薄片影。 n肝变期：大片密度均匀、致密阴影

21、，呈肺肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺 叶或肺段分布。有支气管充气征。叶或肺段分布。有支气管充气征。 n消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片 状阴影到斑片、点状影。有状阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。 典型典型x线表现线表现- 大叶性肺炎表现大叶性肺炎表现 支气管充气征支气管充气征 CT Air-bronchogram Complication n感染性休克感染性休克 n毒血症或败血症毒血症或败血症 n脓胸脓胸 n胸膜炎胸膜炎 n心肌炎心肌炎 Diagnosis 症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等 体体 征征 口

22、唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等 典型肺部典型肺部X X线线 片片 金标准金标准 病原学诊断病原学诊断 Therapy n抗菌治疗抗菌治疗 n支持治疗支持治疗 n并发症的处理并发症的处理 抗菌治疗抗菌治疗 n首选青霉素首选青霉素 n耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺 酮类酮类 n多重耐药菌株者可选用万古霉素多重耐药菌株者可选用万古霉素 n青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 n疗程疗程14天，或热退后天，或热退后3天停药，改静脉用药为天停药，改静脉用药为 口服用药，维持数日。口服用药，维持数日。 支持治疗

23、支持治疗 n卧床休息卧床休息 n营养支持：高能量、高维生素补给营养支持：高能量、高维生素补给 n对症处理：退热、补液等对症处理：退热、补液等 并发症处理并发症处理 n脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal Pneumonia 概述概述 n大量流行病学资料显示：非典型病原体大量流行病学资料显示：非典型病原体 （尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感 染的主要病原体之一染的主要病原体之一 n常和细菌混合感染常和细菌混合感染 n肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎 （atypical pneumonia） Etiology- mycoplasma pneumoniae n无细胞壁，故呈多形性无细胞壁，故呈多形性 n呼吸道传播呼吸道传