肾上腺静脉采血在醛固酮瘤与肾上腺无功能瘤患者中的应用比较

1、肾上腺静脉采血在醛固酮瘤与肾上腺无功能瘤患者中的应用比较上海医学2007年第3o卷第7期肾上腺静脉采血在醛固酮瘤与肾上腺无功能瘤患者中的应用比较张炜汤正义王卫庆吴景程张华宁光论着【摘要】目的探讨肾上腺静脉采血检查对醛固酮瘤的诊断价值,并与肾上腺无功能瘤进行比较.方法我院近5年来i临床确诊的醛固酮瘤患者2l例(apa组),均行肾上腺静脉插管检查,取双侧肾上腺静脉及.肾静脉水平下的下腔静脉,测各点醛固酮和皮质醇水平,并将结果与同期收治的23例.肾上腺无功能瘤患者(nfaa组)进行比较.结果apa组体位激发后血醛固酮升高者占61.9(13/21例),其中升幅30者占23.8(5/21例).apa组.

2、肾上腺b超与病理检查符合率为61.9(13/21例),nfaa组为60.9(14/23例);apa组?肾上腺ct与病理检查符合率为85.7(18/21例),nfaa组为i00.0(23/23例).nfaa组病变侧及对侧?肾上腺静脉血醛固酮和皮质醇的测值均显着低于apa组(p值均<0.05),下腔静脉血醛固酮测值也显着低于apa组,apa组病变侧与病变对侧醛固酮之比均2.0,而nfaa组均<2.0,两组间差异有统计学意义(p<0.05).结论原发性醛固酮增多症的分型诊断单纯依赖影像学检查或体位激发试验并不可靠,.肾上腺静脉采血检查对原发性醛固酮增多症的分型诊断具有重要价值,可作

3、为影像学检查的补充,并可明确鉴别肾上腺占位性病变是否为醛固酮瘤.【关键词】.肾上腺静脉采血;原发性醛固酮增多症;醛固酮瘤;.肾上腺无功能瘤cducingadrenaladenomaandnon.functioningadrenaladenomazhangwei,tangzhengyi,wangweiqing,w【,jingcheng,zhanghua,ningguang.departmentofendocrinology,ruijinhospital,shanghaijiaoton

4、guniversityschoolofmedicine,shanghaiclinicalcentreforendocrineandmetabolcdiseases,shanghaiinstituteofendocrinologyandmetabolism,shanghai200025,chinacorrespondingauthor:ningguang,e-mail:guangningmabstract0bjectivetoevaluatethe.adrenalvenoussampling(avs)valuesinpatientswithorwithoutaldosteroneproducin

5、gadrenaladenoma(apa).methodsinrecentfiveyears,twenty-onepatientsclinicallydiagnosedashavingapawereexaminedwithadrenalvenoussamplingformeasurementofplasmaaldosteroneandcortis011eve1s.selectionofavswasassessedbytheplasmaaldosterone1evesineachadrena1veinandintheinffarena1inferiorvenacava.theresultswere

6、comparedwith23patientsofnon-functioningadrena1adenoma(nfaa).resultsitwasfoundthattheplasmaaldosteroneafterposturalstimulationtest(pst)in61.9patientswithapa.thecoincidenceofadrenalu1trasonographywas61.9inapaand60.9innfaa.thecoincidenceofadrena1ctwas85.7inapa,andi00innfaa.themeasurementsofplamaaldoste

7、roneandcortiso1were1owerinbothadrena1veinswithnfaapatientsthanthosewithapapatients.theratioofaside/a.twasgreaterthan2.0inallapapatients,andlessthan2.0inallnfaapatients.conclusionthectscanandpstarenotreliableinthedifferentialdiagnosisofprimaryaldosteronism.adrenalvenoussamplinghasahighercoincidencera

8、teandshouldbeperformedinpatientswithnegativect,whichcandistinguishadrenalmassduetononfunctioningtumor.(shanghaimedj,2007,30:477480)基金项目;十五国家科技攻关计划资助项目(2004ba720a29)作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科,上海市内分泌代谢病临床中心,上海市内分泌代谢病研究所通讯作者:宁光,email:guangningmshanghaimedj,2007,vol30,no7keywordsladrenalvenoussampli

9、ng;primaryhypera1dosteronism;aldosteroneproducingadenoma;nonfunctioningadrenaladenoma原发性醛固酮增多症(原醛症)占高血压人群的0.52.01,醛固酮瘤(apa)是最常见的亚型之一.近年来,随着影像学技术的发展,肾上腺意外瘤的检出率逐渐增高,无功能瘤(nfaa)是其最常见的类型,占4060,而apa占肾上腺意外瘤的1.63.83l.肾上腺意外瘤的诊断关键是判别其是否为功能性,恶性或怀疑恶性病变,如为肯定答案则提倡尽早手术.因此,发现肾上腺占位病灶后通过各种检查手段明确其功能尤为重要.肾上腺静脉采血(adrena

10、lvenoussampling,avs)是原醛症分型诊断的常用技术之一,自20世纪60年代开展以来,因其具有较高的敏感性,特异性及安全性而在国外得以广泛开展,但在我国应用仍较少.我院将avs技术应用于apa与nfaa的鉴别诊断,现报道如下.对象与方法一,研究对象收集2001年至2006年我院诊治的apa患者21例(apa组),男1o例,女11例.另设同期经影像学及生化检查确诊的nfaa患者23例(nfaa组,男8例,女15例)作为对照.apa组的平均年龄为(448)岁,显着低于nfaa组的(5412)岁(p<0.05).所有入选者在行生化检查前停用利尿剂,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张

11、素受体拮抗剂和钙离子拮抗剂等一切降压药物至少2周.二,实验室检查项目8:00:测定血醛固酮,血和尿同步电解质,卧位血浆肾素活性(pra)基础值及肌内注射呋塞米(速尿)0.7mg/kg(通常为40mg)并站立2或4h后激发值.avse5:插管在8:oo9:00开始,11:30之前操作结束;在数字减影血管造影(dsa)引导下,采用seldinger法经右侧股静脉穿刺后留置导管鞘,选用6f导管借助导丝插管至下腔静脉和左,右肾上腺静脉内,注射24ml2泛影葡胺证实后,先抽弃导管内残留液体,然后采样送检;为避免站立位对醛固酮分泌的影响以及醛固酮分泌昼夜节律对检查结果的干扰,患者在插管前8h及整个操作过程

12、保持卧位;血样取自双侧肾上腺静脉及肾静脉水平下的下腔静脉处,比较双侧肾上腺静脉及下腔静脉分泌的醛固酮及皮质醇水平.所有插管操作由同一名医师完成.所有研究对象均检测24h尿儿茶酚胺以排除嗜铬细胞瘤,测定血皮质醇节律及24h尿游离皮质醇水平以排除库欣综合征.三,影像学检查所有患者均行肾上腺b超及薄层ct检查.四,治疗及随访apa患者均行肾上腺腺瘤摘除术,并经手术病理证实,患者术后第1个月开始随访,以后每36个月随访1次.nfaa患者确诊后每36个月随访1次.随访内容包括血压,生化及影像学检查.五,统计学处理应用spss12.0统计学软件.计量资料以s表示,前,后对照采用t检验;计数资料以百分率表示

13、,采用非参数检验.结果一,两组临床及生化检查比较21例(100.0)apa患者均有高血压,nfaa组中高血压占60.9(14/23例).apa组收缩压为(182.125.7)yfiynhg(1rninhg一0.133kpa),显着高于nfaa组的(153.73o.9)itffnhg(p<0.01).apa组舒张压为(112.412.5)itffnhg,与nfaa组的(99.427.8)itffnhg的差异无统计学意义(p>0.05).apa组中,低血钾者占76.2(16/21例);而nfaa组中无一例出现低血钾.apa组的血钾水平,pra基础值及激发值均显着低于nfaa组(p值均&

14、lt;0.01),而尿钾,血和尿醛固酮均显着高于nfaa组(p值均<0.01),见表1.app组的尿ph值为6.90.8,显着高于nfaa组的5.81.0(p<0.01)上海医学2007年第3o卷第7期表l两组生化检查项目比较(s)apa组体位激发后的血醛固酮升幅中位数为7.2,激发后血醛固酮升高者占61.9(13/21例),下降者占38.1%(8/21例).将升幅30界定为阳性,阳性者5例(23.8),术后病理证实均为假阳性.二,两组影像学检查比较apa组.肾上腺b超与病理检查符合率为6i.9(13/2i例),其余8例为假阴性;nfaa组为60.9(14/23例).apa组.肾上

15、腺ct与病理检查符合率为85.7(18/21例),14.3(3/21例)为假阴性;nfaa组.肾上腺ct与病理检查符合率为i00.09/5(23/23例).三,两组.肾avs检查结果比较apa组病变侧.肾上腺静脉血醛固酮(aid)/病变对侧(a.)均2.0(2.322.5),所有患者病变侧cid)及病变对侧(c.).肾上腺静脉血皮质醇分泌量均比下腔静脉(g.)增高1.0倍以上,csid/ci.为2.419.1,平均为7.54.5;ccontr/ci.为2.115.9,平均为4.03.4.见表2.nfaa组aid/a.均<2.0(0.61.6),平均为1.3+-0.3;所有患者cid及c.

16、均比ci.增高1.0倍以上,cid/ci.为2.13.5,平均为52.7+-0.5,c./ci.为2.13.1,平均为2.30.3.见表2.除ci.外,两组间其余上述检测值的差异均有统计学意义(p值均<0.01).apa组的cid/ci.,c./ci和aid/ai.均显着高于nfaa组(p值分别<0.01,0.05).见表2.表2两组avs结果比较(s,cb/pmol?l-)四,治疗及随访apa组患者均经手术病理证实,术后随访血醛固酮下降至正常,血压及血钾控制良好,影像学检查未发现新的占位性病变.avs检查结果与术后病理符合率达i00.nfaa组患者均未行手术,随访中各激素测值较前

17、无明显升高,影像学检查未发现新的占位性病变.讨论高血压为原醛症患者最常见的症状,血压多为中度升高,少数表现为恶性高血压,仅有极少数患者血压可完全正常.低血钾仅见于部分原醛症患者.本研究尽管选择i临床症状相对明显的apa患者,仍有23.8(5/21例)的患者血钾正常.体位激发试验是目前较常使用的原醛症患者分型诊断的方法之一,一般认为.肾上腺腺瘤患者的醛固酮分泌有一定自主性,不受.肾素一血管紧张素的影响,站立位后血醛固酮不升高.然而近年来研究发现,部分apa患者体位激发后醛固酮亦明显升高4l.本研究结果显示,23.8(5/21例)的apa患者体位激发后血醛固酮升幅30.因此完全依靠体位激发试验对原

18、醛症患者行分型诊断并不可靠.目前,肾上腺的影像学检查仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段,但对于直径<1cm的?480?肿瘤,与特发性原醛症难以区别6l.本组资料中,有14.3(3/21例)的apa患者肾上腺ct检查为假阴性,因此不能完全依赖影像学检查进行原醛症的分型诊断.avs是原醛症分型诊断的重要方法,该技术在两侧肾上腺静脉直接取血,能较精确地反映患者两侧肾上腺分泌的醛固酮量.本研究结果显示,avs检查结果与术后病理符合率达100,体位激发试验假阳性的5例及肾上腺ct检查假阴性的3例患者的avs结果均与最终诊断一致.将avs技术应用于原醛症的鉴别诊断,较肾上腺ct检查及其他动态试验具

19、有较高的准确性,这在以往的文献中已有较多的论述8_93.然而,很少有研究设立对照组,为获得非apa患者的avs结果,本研究将23例nfaa患者作为对照,结果发现nfaa组的a.id,a0nt,ai,c.ide和c0nt均显着低于apa组(p值均<0.01),所有apa患者的a.id/a均2.0,而nfaa组均<2.0,两组的差异有统计学意义(p<0.05).综上所述,原醛症的分型诊断需要依靠多种检查手段综合分析,单纯依赖影像学检查或体位激发试验并不可靠,avs检查在原醛症的分型诊断中具有重要价值,可作为影像学检查的补充.对于发现肾上腺占位性病变,可通过avs检查以明确是否为醛

20、固酮瘤.参考文献1gangulya.primaryaldosteronism.nengljmed,1998,23456789shanghaimedj,2007,vol30,no7339:18281834.manterof,terzolom,arnaldig,eta1.asurveyonadrenalincidentalomainitaly:studygrouponadrenaltumorsoftheitaliansocietyofendocrinology.jclinendocrinolmetab,2000,85:637644.barzonl,scaronic,soninon,eta1.inc

21、identallydiscoveredadrenaltumors:endocrineandscintigraphiccorrelates.jclinendocrinolmetab.1998,83:5562.daih,kaorun,takahiro0,eta1.preformanceofthebasalaldosteronetoreninratioandofthereninstimulationtestbyfurosemideanduprightpostureinscreeningforaldosterone-producingadenomainlowreninhypertensives.jclinendocrinolmetab.2001,86:42924298.rossigp,sacchettoa,chiesuracoronam,eta1.identificationoftheetiologyofprimaryaldosteronismwithadrenalveinsamplinginpatientswithequivocalcomputedtomographyandmagneticres