肝尾状叶形态学研究进展

1、肝尾状叶形态学研究进展?114?肝尾状叶形态学研究进展王敏吴荣秀中国现代医药杂志2011年2月第13卷第2期mmjc,feb2011,vol13,no.2肝尾状叶因其特殊的解剖生理特点.不仅是肝叶.更被认为是副肝.大量研究表明,肝尾状叶形态体积在某些疾病中发生特征性改变,在一定程度上揭示疾病的发生发展,因此越来越受到国内外学者关注.1尾状叶解剖及毗邻肝尾状叶位于肝左,右叶背部的中央,其右侧为下腔静脉,左侧为静脉韧带裂,前下界为第一肝门,紧邻肝门静脉分叉及其分支,腹侧缘游离lil.尾状叶构成肝门横沟后缘,由肝中静脉和下腔静脉形成的夹角内,约50%有一腔静脉后突出,从左侧部分包绕下腔静脉;右尾状叶

2、与右肝后段无明显的分界.尾状叶静脉直接汇入下腔静脉,属肝短静脉系统,数目不等,可有31o支,即所谓第三肝门的所在21.肝尾叶位于肝脏的后上方,它前方由静脉韧带将其与肝脏本身分隔开,侧后方由下腔静脉将其与肝脏本身分隔开.肝尾状叶由左向右包被下腔静脉肝后段的后壁,肝尾状叶与肝右后叶完全融合,呈管状包裹下腔静脉肝后段的后壁.外形上肝尾状叶分为固有肝尾状叶(spiglian叶),腔静脉旁部和尾状突3部分.肝尾状叶有3个突起:尾状突,乳头突和下腔静脉后突.在近肝门区水平.肝尾叶通过一个横向向右的突起与肝右叶相连,该突起称为尾状突(caudateaxon);在相同水平,还有另外一个向左下方的突起,称为乳头

3、突(papillaryaxon),乳头突前邻肝门静脉左支.2尾状叶供血系统肝尾状叶有独立的门静脉系统,肝动脉系统,胆管系统,静脉回流亦具有独立性.healey和schroy及couinaud将尾状叶分为左,右两个段.kogure51解剖88例成人肝脏,将肝尾状叶的门静脉分支分为2型:存在段间界面(intersegmentalplane),占67.4%.无明显段间界面,占32.6%.左段的门静脉支主要来自左门静脉,占85.8%;腔静脉旁部分尾状叶门静脉支.主要来自门静脉分叉部.gupa把尾状叶静脉分为尾状叶上,下静脉和尾状突静脉,但实际情况更为复杂.尾状叶静脉除直接汇人下腔静脉肝后段外,还有小支

4、汇入三大肝静脉即将注入下腔静脉处.研究发现一支尾状叶静脉汇人肝右静作者单位:300162武警天津市总队医院(王敏);天津医科大学总医院(吴荣秀)通讯作者:吴荣秀,email:wrxiuhotmail.con脉近第二肝门处63.在胚胎发育过程中,门静脉和肝静脉最早出现,所以位置最恒定,较少变异,而肝动脉和胆管出现较晚,解剖学上变异亦较多.stapleton将肝尾状叶动脉构形分成两类:弓形,在肝管汇合上方形成尾状叶左,右动脉弓与肝胆管周围血管丛相连接;树形,由单支尾叶动脉分支到两侧尾状叶并和肝管周围血管丛相连接.因此,尾状叶的动脉血供是双侧性的,并且通过胆管周围血管丛成为肝脏侧支供血的重要渠道17

5、.3解剖学方法及影像诊断技术在尾状叶形态学研究中的应用3.1传统解剖为解剖学最基本,最常用的方法.在肝尾状叶基础研究及腹腔镜肝尾状叶切除术中能清晰,明确地反映尾状叶在肝脏中的位置和形态.通过管道乳胶灌注,可精确采集下腔静脉,门静脉,肝动脉,胆管的分支,进入尾状叶的位置,形态,数量,管径等数据.该方法操作简易,显示内容完整,是研究尾状叶位置,形态,毗邻结构最有效,最适用的方法.3.2断层解剖,通过不同方向的肝断面,清楚准确地展示和表述尾状叶在肝断面的形态,位置及毗邻;运用明胶加不同色彩颜料填充剂管道灌注,显示肝各管道与尾状叶的关系及尾状叶内部管道的形态结构.再将连续切片数据集的图像输入电脑,经配

6、准和分割后,在vtk(visualizationtoolkit)的基础上,使用面绘制和体绘制相结合的方法,进行肝脏三维重建和尾状叶虚拟切割-.该方法通过铣切获得连续断面数据集有益于肝实质及其内部各管道的识别,是研究肝,尾状叶断面内部结构最适用的方法.3.3管道造影术,为一种理想的管道显示方法1t,l,其操作简便易行,x线下影片可清晰地显示肝脏各管道在尾状叶内的分布分支,管道造影后可利用电脑图像处理技术,精确又迅速地测量出进入到尾状叶分支的外径,分布范围,通过ct,mri连续扫描所得图像数据集加以数字化后,导入计算amkira4.1软件进行外表形态重建,内部管道重建,整体结构透明成像等多元化重建

7、,从而可进行虚拟肝切和临床教学训练.它实现了由ct扫描二维图像转变为三维图像,由平面变立体,由静态变动态的数字化解剖模式.改变了ll缶床外科医生凭借断层标本的断面图像或图谱形式的二维图像所存有的主观和盲目性,为腹腔镜肝切除手术研究提供了新的技术方法.该方法通过管道造影术,ct成像等数据集数字化,计算机辅助软件3d可视化获得虚拟肝脏.3.4采用彩色多普勒超声影像技术,直观,实时地显示肝尾状中国现代医药杂志2011年2月第13卷第2期mmjc,feb2011,vol13,no.2.115?叶的位置,形态,体积,毗邻及动静脉血流供应,彩色多普勒技术已成为临床诊断肝胆疾病的常规及必不可少的辅助诊断之一

8、.卓小英等通过研究成年人正常肝尾状叶超声测量值得出肝尾状叶超声测量值,对于肝尾状叶的大小,体积进行详细的测量划分,得出不同年龄,不同性别人群肝尾状叶的不同形态及超声测值.填补了肝尾状叶体积大小缺乏正常超声诊断标准的空白.另外,高强度聚焦超声(highintensivefocuseduhrasound.hifu)利用聚焦于生物组织中的高强度超声产生的热效应及空化效应使焦域处的癌组织坏死,而焦域以外组织无显着损伤.已有研究【t41证实hifu后的癌灶靶区内的毛细血管网被大量破化而较大的血管无损伤,亦无血栓形成,显示出其较射频或微波等热消融手段相对更高的安全性.从剑突下扫查尾状叶癌灶可以避开肋骨的遮

9、挡,具有良好的声窗和声通道.由此可见,对于尾状叶位置比邻关系较为特殊的癌灶hifu治疗是可行的,而且较其他局部消融手段独具优势.3.5随着ct断层扫描技术的不断进步及临床应用的日趋成熟,ct成像已能清晰的揭示肝尾状叶的形态及毗邻,将其复杂的毗邻关系清晰的显示.王剑华等引分4个层次对肝尾状叶进行ct成像扫描,清晰显示肝尾状叶的位置形态,腔静脉后突,尾状叶切迹及尾状叶与肝右叶的关系.王重周等行ct断层扫描.观测尾状叶出现和消失平面与脊柱的对应高度,断面中肝尾状叶的位置,形态和毗邻关系,以及各层面肝尾状叶的有关径值.3.6三维重建可从任意角度,方向上观察,能够直观,准确地反映人体结构,开拓了医生的空

10、间视野,在很大程度上弥补了腹腔镜手术的局限性.对腹腔镜肝外科的术前准备和术中操作具有重大的指导意义.韩国宏等61对肝尾状叶腔静脉旁部行螺旋ct动脉性门静脉造影(ctap),结合观察三维ctap和连续轴位ctap影像.对右肝静脉和中肝静脉根部之间的区域与门静脉尾状叶腔静脉旁支间的相互关系.汪坤菊等利用明胶二氧化铅标识尾状叶门静脉,采用64排螺旋ct进行二维扫描,获取连续断层图像作为数字信息,充分利用组织在ct图像对比度关系,进行了尾状叶门静脉的重建,实现了由两维变三维,由平面变立体,由静态变动态的数字化解剖模式改变已往凭借断层标本的断面图像或图谱形式的二维图像所存有的主观性和盲目性4肝尾状叶形态

11、,体积的变化在疾病诊断中的意义肝尾状叶形态改变在疾病中具有重要诊断价值.buddchiari综合征,结节性肝硬化,心源性肝瘀血,原发性肝脏良性和恶性肿瘤,继发性肝脏肿瘤等肝病均引起肝尾状叶变化.4.1buddchiari综合征肝段下腔静脉和f或1肝静脉部分或完全性狭窄,闭塞,导致下腔静脉高压和门静脉高压,引起静脉血液回流受阻,导致肝淤血,肝脏呈非均匀性增大,尾状叶明显增大,以上下径及前后径增大最为显着【17/.肝静脉呈非均匀性扩张或呈节段性狭窄,扭曲,常表现为近心端粗,交通血管呈蛇形状或拱桥状l】8j.4.2结节性肝硬化早期肝脏呈弥漫性增大.尤以肝左叶和尾状叶增大显着.晚期肝脏体积减小,肝静脉

12、常纤细模糊不清,出现腹水时,患者则多有呼吸困难等临床症状.4.3心源性肝瘀血充血性心力衰竭,早期肝瘀血显示肝脏各径线增大.尾状叶亦轻度增大;肝实质回声略有减低,肝静脉和下腔静脉管径略增宽,管腔内出现云雾状回声.4.4肝尾状叶在脂肪性肝病中超声改变脂肪性肝病声像图特征:肝脏弥漫性肿大,肝实质回声增强,近场增强,远场衰减,血管显示欠清等.临床大样本脂肪性肝病的研究结果证实.脂肪性肝病由于脂肪侵润造成肝脏体积不同程度的增大,肝尾状叶形态亦随之改变.肝尾状叶增大在一定程度上提示了脂肪性肝病的发生,发展,为超声诊断脂肪性肝病提供了新的诊断依据.脂肪性肝病和正常健康人群进行肝尾状叶超声观察显示:脂肪性肝病

13、肝尾状叶上下径,前后径及左右径均明显大于正常组.研究将脂肪性肝病分为轻度,中度和重度3组.3组随脂肪性肝病严重程度尾状叶而逐渐增大,增大的尾状叶在形态体积上发生相应变化.男女之间肝尾状叶增大发生也存在不同,男性肝尾状叶测值大于女性.大量研究表明肝尾状叶形态学改变与临床疾病诊断相关,并已成为一些疾病的辅助诊断佐证.当今影像诊断技术飞速发展,对肝尾状叶了解逐渐加深.临床医生应充分认识肝尾状叶的临床意义,掌握其解剖学位置和毗邻的管道结构,对各种疾病引起的肝尾状叶的不同改变进行鉴别.参考文献1马清国.黄明玉.肝尾状叶的突起及其毗邻关系的解剖研究.青海医学院,2004,25(3):1761772黄志强,

14、周宁新,黄晓强,等.尾状叶外科一肝外科的最后领域.消化外科,2004,3(1):l一173王剑华同庭永,钱学华,等.肝尾状叶的断层解剖与ct研究.中国临床解剖学杂志,2007,25(3):2752784张华掼.贺建文,陈文.肝尾nt-l头突的超声表现.中国超声医学杂志.2002.18(9):6946975kogtrek,kuwanoh,fujimakin,eta1.relationamongportalsegmentation,properhepaticvein,andexternalnotchofthecaudatelobeinthehumanlive6j.annsurg,2000,231(

15、2):223-2286李杰,李传福,刘韶苹,等.肝尾状叶静脉的超声研究.中国超声医学杂志.2002,18(5):3533547汪坤菊,秦将钧,黄海伟,等.尾状叶门静脉的应用解剖学.解剖学杂志.2009,32(2):2542568间四平,潘波.肝尾状叶应用解剖学研究方法的设计与比较.解剖学研究.2010,32(3):2032059周五一,施方华,黄立伟,等.肝脏灌注后数字化虚拟肝脏及其手术.第四军医大学,2006,27(8):7127161o李恺,谭立文,刘正津,等.数字化人体肝脏可视化与虚拟肝段切除.医用生物力学,2006,21(3):18719111楼新法,梅劲,geddescr,等-日月胶

16、一氧化铅血管造影术的优化.中国临床解剖学杂志,2006,24(3):25926212周小兵,李素云,李严斌,等.人体血管三维可视化.解剖学杂志,2008.31(2):278280?116?中国现代医药杂志2011年2月第13卷第2期mmjc,feb201l,v0ll3,.2l3卓晓英,王兴田,崔建华,等.成年人正常肝尾状叶超声测量.徐州医学院.2006.26(4):34034214谢晓燕,徐辉雄,吕明德,等.超声引导经皮消融术治疗复发性肝癌fj1.中华普通外科杂志,2005,20(3):14314515王重周,周庭永,韩景茹,等.肝尾状叶的断面解剖与ct.中国医药指南.2008,6(14):6

17、46516韩国宏,松井修,上田和彦,等.三维ctap对肝脏尾状叶腔静脉旁部的观察.实用放射学杂志,2006,22(1):37-4117祖茂衡.buddchiari综合征的影像综合诊断与介入治疗j】.中国医学计算机成像杂志,2008,8(2):10811518王纯正,徐智章.超声诊断学.北京:人民卫生出版社.2006:241-24219贾译清,姜玉新.临床超声鉴别诊断学.江苏科学技术出版社.2007:413414(收稿:2011-0119)医学论文选题的类型有关科研课题的分类方法很多,以下是根据课题的不同属性从几个不同角度进行分类.1.根据课题来源分类课题的来源可分为指令性课题与a拟课题.1.1

18、指令性课题国际合作题目由世界卫生组织等根据人类医学发展面临的重大课题和等待解决的共同问题而制定的课题.往往是总体和方向性的课题,在区域上可能跨越多个国家,时间上有时跨越几个年代.由上级主管部门根据卫生事业发展的需要下达的科研题目称为国家题目,也多属于带有方向性和指导性的课题.一般来讲,国家课题可以保证科研选题的正确方向,而且内容比较广泛,大都是医疗实践要求解决的问题,所以在国家题目中选题,是选题方法中的重点方案.由地方政府和卫生行政主管部门针对本地区的多发病,常见病,地方病所制定的解决区域性医学课题.1.2自拟课题自拟课题可以根据国家题目的方向,选择自己感兴趣的具体课题,也可以在自己的工作中结合自己的专业确定选题.自拟课题通常都是选题方法涉及面小,题材具体而丰富,而且可以随时修正的选题.2.根据论文资料分类是指根据科研过程中取得资料的手段,分为如下几类.2.1调查研究性课题是以调查的方法取得科学资料的课题,在医学研究中占有