ICU常用评估工具

1、整理整理pptppt1 1 ICU常用评估量表常用评估量表 （疼痛、镇静、谵妄）（疼痛、镇静、谵妄） 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2 2 2 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3 3 应用评估量表的意义 为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4 4 一、一、疼痛级别评估法疼痛级别评估法 二、镇静评估二、镇静评估 三、谵妄评估三、谵妄评估 四、四、 Glasgow昏迷评分昏迷评分 五、压疮风险评估五、压疮风险评估 六、六、 APA

2、CHE评分 七、治疗干预评分七、治疗干预评分 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt5 5 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常 见原因包括：见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：）自身严重疾病的影响：患者患者 因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛。伤病的疼痛。（2）环境因素：）环境因素：患者被约束于病患者被约束于病 床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声 、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的

3、抢救或去世等。抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：）隐匿性疼痛：气管插管及气管插管及 其他各种插管，长时间卧床。其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运）对未来命运 的忧虑：的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。人的思念与担心等。 20132013指南指南 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt6 6 ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的中成人病人疼痛、躁动和谵妄的 处理处理 (2013年指南年指南)： 对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为

4、可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观重症监护疼痛观 察工具察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测用于监测 疼痛的最为准确、可靠的行为量表疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用 这两个量表两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效 度尚需证实(B)。 不再推荐采用不再推荐采用NRS（数字评分法数字评分法）评估评估 不再根据不再根据生理指标生理指标评估疼痛评估疼痛 仁心仁术 厚德济生

5、 整理整理pptppt7 7 2013指南指南疼痛和镇痛疼痛和镇痛 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(- 2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt8 8 2013指南指南躁动与镇静躁动与镇静 躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一 种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，中， 70%以上的患者发生过躁动。以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另

6、外，某些药物的不良引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究 显示最易使重症患者显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失依次为：疼痛、失 眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧 感以及身体其他部位的各种管道限制等。感以及身体其他部位的各种管道限制等。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt9 9

7、2013指南指南躁动与镇静躁动与镇静 躁动躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义 ，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。

8、，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1010 2013指南指南躁动与镇静躁动与镇静 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改 善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU 住院日）(B)。 镇静目标明确为轻度镇静镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1111 201

9、3指南指南躁动与镇静躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)RASS)和镇静躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SASSAS)是评估成年评估成年ICUICU患者镇静质量患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具与深度最为有效和可靠的工具(B)。 既往指南推荐使用所有 经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用新指南仅推荐使用SASSAS 或或RASSRASS 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1212 2013指南指南躁动与镇静躁动与镇静 对于未昏迷且未接受肌松治疗的 成年危重病患

10、者，反对采用脑功 能的客观评估指标（如听觉诱发 电位AEPs、脑电双频指数BIS、 麻醉趋势指数NI、患者状态指 数PSI及状态熵SE等）做为镇 静深度的主要监测方法，这是由 于这些监测手段尚不足以替代主 观镇静评分系统(-1B)。 仍不建议使用客观评估仍不建议使用客观评估 指标，包括指标，包括BISBIS等等， 有关镇静的客观评估指标仅有关镇静的客观评估指标仅 用于无法进行主观镇静评估的用于无法进行主观镇静评估的 情况，如使用神经肌肉阻滞剂后情况，如使用神经肌肉阻滞剂后 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1313 2013指南指南躁动与镇静躁动与镇静 对于接受机械通气的成年ICU患 者

11、，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚propofol或右美 托咪定dexmedetomidine）而不 是苯二氮卓类(benzodiazepine) 药物（咪达唑仑midazolam或劳 拉西泮lorazepam），以改善临 床预后(+1A)。 无论镇静时间长短，新无论镇静时间长短，新 指南不再推荐使用苯二氮指南不再推荐使用苯二氮 卓类药物，转而推荐异丙卓类药物，转而推荐异丙 酚或右美托咪啶酚或右美托咪啶 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1414 2013指南指南谵妄谵妄 成年成年ICUICU患者的谵妄伴随患者的谵妄伴随病死率病死率升高升高(A)(A)。 成年成年ICUICU患者

12、的谵妄伴随患者的谵妄伴随ICUICU住院日及总住院日及总住院日住院日 延长延长(A)(A)。 成年成年ICUICU患者的谵妄伴随患者的谵妄伴随ICUICU后认知功能障碍后认知功能障碍(B)(B)。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1515 2013指南指南谵妄谵妄 推荐对成年推荐对成年ICUICU患者进行谵妄的常规监患者进行谵妄的常规监 测测(+1B)(+1B)。 ICUICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion (Confusion Assessment Method for the ICUAssessment Method for the ICU，CAM-CAM-

13、ICU)ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive (Intensive Care Delirium Screening Checklist, Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)ICDSC)是成年是成年ICUICU患者谵妄监测最为准确患者谵妄监测最为准确 可靠的评估工具可靠的评估工具(A)(A)。 临床实践中对成年临床实践中对成年ICUICU患者常规进行谵患者常规进行谵 妄监测是可行的妄监测是可行的(B)(B)。 仍推荐使用仍推荐使用CAM-ICUCAM-ICU评价评价 量表量表 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt

14、1616 2013指南指南谵妄谵妄 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治对于有发生谵妄危险的接受机械通气治 疗的成年疗的成年ICUICU患者，与输注苯二氮卓类患者，与输注苯二氮卓类 药物相比，输注右美托咪定可能减少谵药物相比，输注右美托咪定可能减少谵 妄的罹患率妄的罹患率(B)(B)。 对于成年对于成年ICUICU患者，如有可能，推荐早患者，如有可能，推荐早 期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续 时间时间(+1B)(+1B)。 推荐采用非药物治疗措施预推荐采用非药物治疗措施预 防谵妄防谵妄 由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方 案能够降

15、低谵妄的发病率，或缩短谵妄案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄 持续时间，因此不做任何推荐持续时间，因此不做任何推荐(0, C)(0, C)。 暂不推荐药物措施预防谵妄暂不推荐药物措施预防谵妄 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1717 2013指南指南谵妄谵妄 若患者的谵妄与酒精或苯二氮 卓类药物戒断无关，建议采用持 续IV输注右美托咪定而非苯二氮 卓类药物进行镇静治疗，以缩短 谵妄持续时间(+2B)。 仍然推荐右美托咪啶 而非 苯二氮卓 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1818 2013指南指南疼痛、躁动及谵妄的处理疼痛、躁动及谵妄的处理 策略策略 对于接受机械通气的成年对于接

16、受机械通气的成年ICUICU患者，患者， 推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度 镇静目标镇静目标(+1B)(+1B)。 每日中断镇静与维持轻度镇每日中断镇静与维持轻度镇 静目标两者可以相互替代，即静目标两者可以相互替代，即 如维持轻度镇静则无需每日中如维持轻度镇静则无需每日中 断镇静断镇静 对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，患者， 建议镇静治疗前优先进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)(+2B)。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt1919 2013指南指南疼痛、躁动及谵妄的处理疼痛、躁动及谵妄的处理 策略策略 推荐采用

17、多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICUICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光患者的睡眠，包括优化环境、控制光 线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周 期期(+1C)(+1C)。 对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模患者，临床证据不足以显示特殊通气模 式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICUICU团队策略，包括针对医务

18、人员的教育，预先制团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制 定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICUICU质量核对表等，以质量核对表等，以 促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICUICU的实施的实施(+1B)(+1B)。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2020 20132013指南镇静镇痛策略指南镇静镇痛策略 分析患者烦躁原因分析患者烦躁原因, ,切忌一烦躁就给镇静药切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗

19、的基础治疗 ，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗基础治疗: : l 患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化 l 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） l 建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 整理整理p

20、ptppt2121 A Awakening （神智）可唤醒 B Breathing 主动呼吸 C Coordination，Choice 合作抉择能力 D Delirium monitoring/management 监测并处理谵妄 E Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼 适度（浅而有效适度（浅而有效 ） 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2222 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2323 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。ICUICU患者疼痛的诱发因素

21、包患者疼痛的诱发因素包 括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素） 和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本权利。免除疼痛，是患者的基本权利。 国际疼痛学会从国际疼痛学会从20042004年起将每年的年起将每年的1010月月1111日定为日定为 “全球征服疼痛日全球征服疼痛日”。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2424 病人是自身疼痛的专家病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 采用有效评估方法采用有效评估方法 疼痛是患

22、者的主观感受 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2525 n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS） n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT) 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2626 数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10

23、为剧痛。 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度中度重度 无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2727 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可

24、 伴植物神经紊乱或被动体位。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2828 表情图表情图 分值（分分值（分 ） 012345678910 说明说明 非常愉快非常愉快 ，无疼痛无疼痛 有一点疼痛有一点疼痛 有轻微的疼有轻微的疼 痛痛，能忍受能忍受 患者疼痛并患者疼痛并 影响睡眠影响睡眠， 尚能忍受尚能忍受 疼痛难忍受疼痛难忍受 ，影响食欲影响食欲 ，影响睡眠影响睡眠 剧烈疼痛剧烈疼痛 ，哭泣，哭泣 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt2929 分值分值描述描述 面部表情面部表情1放松放松 2面部部分绷紧（比如皱眉）面部部分绷紧（比如皱眉） 3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）面部完全绷紧（比如

25、眼睑紧闭） 4做鬼脸，表情疼痛做鬼脸，表情疼痛 上肢上肢1无活动无活动 2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 3完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展） 4肢体处于一种紧张状态肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的顺呼吸机的顺 应性应性 1耐受良好耐受良好 2大多数时候耐受良好，偶有呛咳大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3人机对抗人机对抗 4没法继续使用呼吸机没法继续使用呼吸机 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3030 总分：总分：312312分分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 仁心仁

26、术 厚德济生 整理整理pptppt3131 观察指标观察指标描描 述述评分评分 面部表情面部表情观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情放松、中性的表情0 0 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收 缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流 泪）泪） 表情紧张表情紧张1 1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张 口或紧咬气管插管）口或紧咬气管插管） 脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表情痛苦 2 2 身体活动身体活动 根本不动（不

27、一定是没有疼痛）或正常体位（运动不根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不 指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体 位位 没有活动没有活动 0 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获 取别人注意取别人注意 防卫活动防卫活动1 拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医翻滚，不听指令，攻击医 护人员，试图爬离病床护人员，试图爬离病床 躁动不安躁动不安2 2 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3232 CPOTCPOT总分为总分为0808分，评分分，

28、评分33分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值(cutoff(cutoff值值) )， 敏感度为敏感度为75754 4，特异度为，特异度为6464。 ICUICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过8282的患者转出的患者转出ICUICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛

29、进行相对客观评估的工具。 CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工 具。具。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3333 1. Ramsay 评分评分 2. Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3434 分值分值状态状态临床症状临床症状 1 1清醒清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 2清醒清醒能合作，定位感好，平静

30、能合作，定位感好，平静 3 3清醒清醒只对指令应答只对指令应答 4 4睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 5睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 6睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 常规常规 镇静镇静 目标目标 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3535 对于一般的病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2

31、分 水平 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3636 分值分值状态状态临床症状临床症状 +4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为 +3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 +2躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0警觉但安静警觉但安静清醒自然状态清醒自然状态 -1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒 -3中度镇静中度镇静对声音有反

32、应对声音有反应 -4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应 -5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3737 RASS 评估步骤：得分 1观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-4 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1 b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2 c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-3 3如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺 激 a病人在身体刺激后出现任何动静-4 b病人对任何刺激都没有反应-5

33、仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3838 分值分值状态状态临床症状临床症状 7危险躁动危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动躁动焦虑，或身体焦虑，或身体躁躁动，经言语提示劝阻可安静动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作安静合作安静，容易唤醒服从指令安静，容易唤醒服从指令 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后之后迅速入睡迅速入睡

34、2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt3939 患者安静合作 评分达目标 无循环波动 无躁动发生 及时诊断调整治疗 评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠 的是的是RASS和和SAS（B，2012IPAD指南指南） 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4040 l脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）：）： 有前途的客

35、观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 l心率变异系数心率变异系数 l食道下段收缩性食道下段收缩性 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4141 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义：定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技 术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标， 是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动） 100（清醒状态） BIS 概念 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4242 根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准， 分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 B

36、IS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感 度和特异度最高 建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5 BIS与镇静深度 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4343 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用 重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或 给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病 人镇静程度的判断 镇静评分应用注意事项 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4444

37、 无评估，勿镇静 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4545 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以 精神状态急性变化及波动为特点。精神状态急性变化及波动为特点。 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉 异常异常( (存在幻觉与错觉存在幻觉与错觉) )及意识障碍、精神活动亢及意识障碍、精神活动亢 进、行为异常进、行为异常( (活动过度或活动减少活动过度或活动减少) )、睡眠觉醒、睡眠觉醒 周期紊乱和情绪波动周期紊乱和情绪波动 。 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4646 谵妄分为三种类型谵

38、妄分为三种类型: : 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主应敏捷为主 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡迟钝和精神萎靡 最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC） （A A，2012IPAD2012IPAD指南）指南） 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4747 仁心仁术

39、厚德济生 整理整理pptppt4848 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫 3 3思维无序思维无序 4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征患者有特征1+2+1+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄，则诊断为谵妄 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt4949 第一步：RASS评分 如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再 评估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第 二步评估） 第二步：评估谵妄 监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU) 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt5050 特征1：意识状态的急性改变或反复波动 1A或1B回答“是”为阳性 阳性 阴性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 或 1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有 任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、GCS、 或既往谵妄评估得分的波动 是否 仁心仁术 厚德济生 整理整理pptppt5151 特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性阳性 阴性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标N