病生病例讨论-水电解质代谢紊乱+酸碱平衡紊乱

1、病例一患者，男性,40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少,4天入院。体格检查:体温38、2C （偏舟），血压110/80mmHg,汗少，皮肤黏膜干燥。实验室检查:血Nal55mmol/L（偏拓），血浆渗透压320 mmol/L（偏拓），尿比重 1、020（N:l、001-1、035）,其余化验检查基本正常。立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500 ml /天与抗生素等。2天后，除体 温、尿量恢复正常与口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱 水得临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射 消失（低钾血症得临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110

2、次/分（偏高）， 血压72/50mmHg （下降），血Na 120 mmol/L （偏低），血浆渗透压255mmol/L（明显 下降），血 K* 3、0 mmol/L（偏低），尿比重VI、01（N:l、001-1、035）,尿钠 8 mmol/L （N：20-40mmol/L）（明显偏低）。注：钠离子浓度得正常范R: 135150 mmol/L血钾正常浓度:3、55、5 mmol/L人体血浆渗透压正常范H : 290、310 mmol/L脉搏正常范围：60100次/分思考题：一、患者在治疗前与治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？ 治疗前:呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低得消化液丢失，发热，

3、体温偏高，通 过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体 缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l150mmol/l,且 血浆渗透压=320mmol/l310mmol/l,因而为高渗性脱水。治疗后:（1）血清钠离子浓度=120mmol/l135nimol/l,且血浆渗透压 =255mmol/llmmHg（偏高）,HC03- 33 mmol/L（偏高）,BE +2、6 mmol/L（正常），PH 7、26（偏酸）。注：钠离子浓度得正常范用：135150 mmol/L血钾正常浓度:3、55、5 mmol/L氯正常浓度:95105mmol/L氧分丿E正常值就是

4、:80-100mmHg二氧化碳分压正常值j:35-45mmHgHC03-得正常范圉：2227 mmol/LPH 正常值 7、357、45BE正常值范兩（-3、0+3、0）,代谢性碱中毒时,BE正值增加;代谢性酸中毒 时,BE负值增加，不受呼吸因素得影响。肝颈返流征:按压肝区30s60s时,颈外静脉充盈水平升高，称肝颈静脉回流 征阳性，主要见于右心衰，压迫肝脏致右心回流血量增加，但因右心房淤血或 右心室舒张受限，血液不能正常流入右心而致颈静脉充盈。思考题：一、 试分析患全身性水肿得发病机制。慢性支气管炎-阻塞性肺气肿-慢性肺心病-右心衰竭-心性水肿。（1）十三年前因受 寒引起咳嗽、咳痰，此后，每

5、逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重，伴有 白色泡沫痰;八年前出现活动气急，从这些临床症状可得出，该患者有慢性支气管炎, 进而转变为阻塞性肺气肿。(2)经检查发现患者桶状胸,两肺叩诊淸音，听诊肺底部 有湿罗音,心界叩诊缩小，颈静脉怒张等可瞧出该患者患有阻塞性肺气肿。(3)上述 导致肺血管炎症，血管腔增厚，狭窄，纤维化，使得肺血管阻力增加;肺泡内压升高，压 迫肺泡壁毛细血管，使其狭窄或闭塞，引起肺动脉高压。右心代偿，代偿多年转为失 代偿，即右心衰竭。一a、血液在心脏滞留，有效循环血量降低，流经肾血管得血 流量也相应降低，引起肾素一血管紧张素系统兴奋，使得入球小动脉收缩，肾血流疑 进一步减

6、少，肾小球滤过率降低，导致钠水潴留;b、有效循环血疑降低，使得肾血管 灌注压下降,可刺激入球小动脉壁得牵张感受器，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系 统,促使远曲小管对钠、水得重吸收,进而引起钠水潴留;c、有效循环血虽降低，左 心房与胸腔大血管得容量感受器所受得刺激减弱，反身性引起ADH分泌增加,促进肾 小管与集合管对水得重吸收，进而引起钠水潴留。当有效循环血捲降低，心房得牵张 感受器兴奋性降低，致使ANP分泌减少，近曲小管对钠水得重吸收增加，从而导致或 促进水肿得发生。肝肋下三指表明正常情况下无法触摸，肝淤血性肿大，蛋白质合成 降低，血浆胶体渗透压下降；因为右心衰竭，有效循环血疑降低，流经毛细血

7、管流量减 少,毛细血管流体静压增髙；又因为右心衰竭,静脉回流受阻，静脉压升高导致淋巴回 流受阻;综合上述三种因素得出血管内外液体交换平衡失调，全身水肿。二、该患者发生了何种酸碱紊乱？患者为慢性原发性呼吸性酸中勇解答:pH=7、267、35,初步判断患者为酸中勇HC03-偏哥PaC02偏高-同向变化由第一题分析知患者患有慢性阻塞性肺疾病，呼气比吸气更困难,C02排出障碍，且实脸室检査二40mmHg/PaCO2原发性堵咼故为慢性呼吸性酸中勇(4) 根据慢性呼酸得代偿公式陵酸氢根得墙加量得范围为7、885-13、885mmol儿HC03-应在31、 88537、885范围内，该患者HCO3-=33mmol儿在代偿范围，综合BE值，因此为单纯型慢性呼吸性酸中 勇.(5) AG= Na+1- (HC03- + C1-) =120-33-80=716mmol/l三、该患者存在哪些