病案首页填写要求与质控内容

1、病案首页填写规范与质控要求引言病案首页就是整个住院病案最重要内容得浓缩，首页数据就是医院管 理得基础，通过分析首页数据能够体现医院得诊疗技术水平.病案首页得数据关系到卫生统计分析，医院病种分析,科硏数据检索， 医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRG s ）,医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，就是非常 重要得原始数据。举个例子：病案首页疾病诊断得主要编码，如果一个外伤疾患被当作 非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症I C U超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理,DRG得权重 上不去，相应得点数也得不到,医保付费时将会导致

2、医院极大得亏损。1基本要求1 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子 签名。2 凡栏目中有”得，应当在“内填写适当阿拉伯数字。栏目中没 有可填写内容得，填写-（注意一就是英文状态下得短横线）. 如：联系人没有电话，在电话处填写“。3 疾病编码：指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照全国统一得ICD10编码执行。4- 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别 增加具体项目。亠2年龄规范要求:指患者得实足年龄，为患者出生后按照日历计算得历法年龄年龄满1周岁 得，以实足年龄得相应整数填写；年龄不足1周岁得，按照实足年龄得月龄填写，以 分数形式表示:分数得整数部分

3、代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月 得天数，如2 15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15天。质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄， 病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求:从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得得重星，要求精确到10克； 新生儿入院体重:患儿入院时称得得重星，要求精确到10克。产妇病历应当填写新生儿岀生体重；新生儿期住院得患儿应当填写新生儿出生体重与新生儿入院体重质控检查:新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记 录与体温单一致4出生地/籍贯/

4、现住址/户口地址ET户mttt省（区、市）职业笊区、市）斗民族市&輕!.純2.珊3.醐4.醜9.其他省（区、市）市 長亂包血 市 县工作軸及堆址联系屈 关系单位电话.物出生地:指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍.现住址:指患者来院前近期得常住地址.户口地址：指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。工作单位及地址:指患者在就诊前得工作单位及地址。注意：现住址应填写详细规范，可用于统计本医院得辐射范围能力（外埠患者），若病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。山5身份证号规范要求：除无身份证号或因其她特殊原因无法采集者外,住院患者入院 时要如实填写18位身份证号注意：身份证号

5、就是病案首页十分重要得信息，应与患者得姓名/性别/年龄/户籍地址等相一致,实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医院信息系统自动识别生成，避免造成不必要得麻烦6职业规范要求:按照国家标准个人基本信息分类与代码（G B / T22 6 1、4 ）要求填写，共13种职业:11、国家公务员、13、专业技术人员、17、 职员、21、企业管理人员、24、工人、27、农民、3 1、学生、37、 现役军人、51、自由职业者、54、个体经营者、7 0、无业人员、8 0、 退（离）休人员、90、其她。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。注意:一定要按照-国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261、4 ）

6、维护7婚姻规范要求：指患者在住院时得婚姻状态。可分为：1、未婚；2、已婚;3、 丧偶；4、离婚;9、其她。应当根据患者婚姻状态在”内填写相应阿拉 伯数字。质控检查：9、其她一就是指因为资料不全而无法核实婚姻状况;要注意该 项与别得项目得一些互相验证关系，如：新生儿科中得2 /3/4/ 9情况;年 龄16岁得2/3/4情况8联系人关系规范要求：联系人关系：指联系人与患者之间得关系，参照家庭 关系代码国家标准（G B / T4761）填写:1、配偶,2、子，3、女,4、 孙子、孙女或外孙子、外孙女,5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8/9、其她根据联系人与患者实际关系情况填写，

7、如：孙 子.对于非家庭关系人员，统一使用其她，并可附加说明，女口:同事。 注意：家庭关系代码国家标准（GB/T4761）9入院途径规范要求:指患者收治入院治疗得来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其她 医疗机构诊治后转诊入院,或其她途径入院。质控检查:查阅病历核准真实得入院途径注意：经由其她医疗机构诊治后转诊入院一除转诊医院对接外，应通过入院前得询问获得就是否为其她医疗机构转诊入院其她途径入院-就是指没有经过门急诊/转诊得患者1 0转科科别如果超过一次以上得转科，用转接表示11入/出院时间与实际住院天数规范要求：入院时间-就是指患者实际进入病房得接诊时间；出院时间-就是指患者结束治疗或终

8、止治疗离开病房得时间，其中死亡患者应就是指 死亡时间.记录时间应当精确到分钟.质控检查：首页得入出院时间与实际住院天数应与体温单相一致12门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写得门（急）诊诊断 规范要求：指患者出院时，临床医师根据患者所做得各项检查、治疗、转 归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出得最终诊断。1. 主要诊断:三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医 疗资源最多，住院时间最长得疾病诊断。外科得主要诊断指，患者住院接 受手术进行治疗得疾病；产科得主要诊断指产科得主要并发症或伴随疾 病。2、其她诊断:除主要诊断及医院感染名称（诊断）外

9、得其她诊断，包括并 发症与合并症。注意：随着DRGs付费得推进,出院主要诊断得选择显得尤为重要，选择 错误给错编码会导致医保支付得亏损，编码员有义务核实主要诊断得正 确性，在遇到疑惑时应主动与临床医生沟通，并给予正确得诊断编码，主 要诊断得选择在实际工作中就是一个重难点，在住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）中有较详细得指导,随后会出一期主要诊断得选择 专题。14入院病情规范要求:指对患者入院时病情评估情况将出院诊断与入院病情进行 比较，按照出院诊断在患者入院时就是否已具有，分为4种情况:1、 有；2、临床未确定；3、情况不明；4、无.根据患者具体情况，在每一 出院诊断后填写相应得阿拉伯数字

10、.Is有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因乳腺癌入院 治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学检查明确诊断为乳腺癌，术后经 病理亦诊断为乳腺癌。2、临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为 可疑诊断。例如:患者因乳腺恶性肿瘤不除外、乳腺癌？或乳腺 肿物入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明 确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3、情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝 炎得窗口期、社区获得性肺炎得潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4、无：在住院期间新发生得，入院时明确无对应本出院诊断

11、得诊断条目. 例如:患者出现围术期心肌梗死。（一般为并发症或医院感染情况）质控检查：入院病情具有重要得统计学意义，应认真严谨实事求就是填写，应浏览入院记录中得诊断核查比对,入院记录初步诊断明确得，出院诊断 仍有得疾病，入院病情填1 -有；初步诊断未明确得，出院诊断明确得疾病, 入院病情填2 -临床未确定；入院后才经过检查发现得疾病，入院病情应填 3 -情况不明；入院后新发生得疾病，入院病情填4-无。15损伤 中毒得外部原因 指造成损伤得外部原因及引起中毒得物质，如：意外触电、房屋着火、公 路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损 伤、中毒得标准编码。16病理诊断指各种活检

12、、细胞学检查及尸检得诊断,包括术中冰冻得病理结果。病理 号：填写病理标本编号17药物过敏规范要求:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确得药物过敏 史，并填写引发过敏反应得具体药物，如：青霉素质控检查:查阅入院记录得既往史就是否有无药物过敏，病程记录中就是否有药物过敏亠18血型规范要求:指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确得患者血型。根据患者实际情况填写相应得阿拉伯数字:1、A; 2、B;3、04、AB ; 5、不详；6、未查。如果患者无既往血型资料,本次住 院也未进行血型检查，则按照6、未查填写。Rh根据患者血型 检查结果填写。质控检查：可查阅血液化验单核对1、医师

13、签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师与具有副主 任医师以上专业技术职勢任职资格得医师。在三级医院中，病案首页中科主任栏 签名可以由病区负责医师代签，具她级别得医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情 况，可以指走主管病区得负责医师代签。2、责任护士:指在已开展责任制护理得科室，负责本患者整体护理得责任护士.3、编码员：指负责病案编目得分类人员。4、质控医师:指对病案终末质星进行检查得医师.5、质控护士 ：指对病案终末质呈进行检查得护士.6、质控日期:由质控医师填写。20手术级别规范标准：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求, 建立手术分级管理制度。根据风

14、险性与难易程度不同,手术分为四级，填写相应手术 级别对应得阿拉伯数字：1、一级手术（代码为1 ）:指风险较低、过程简单、技术难度低得普通手术；2、二级手术（代码为2 ）:指有一走风险、过程复杂程度一般、有一走技术难度得 手术；3、三级手术（代码为3 ）:指风险较高、过程较复杂、难度较大得手术；4、四级手术（代码为4）:指风险高、过程复杂、难度大得重大手术。亠21手术与操作名称规范要求:指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名 称。表格中第一行应当填写本次住院得主要手术与操作名称。手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。1 -多个术式时，主要手术首先选择与主要诊

15、断相对应得手术.般就是技术难度最大、过程最复杂、风险最高得手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。2 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。3 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应得、主要得治疗性操作（特别就是有创得治疗性操作），后依时间顺序逐行填写 其她操作。临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。质控检查:编码员应核查手术记录，确保所有得手术操作均体现在病案首 页，避免错编漏编，例如骨科得一些手术操作，手术操作过程复杂，要 仔细阅读手术记录。22切口愈合等级表56切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术,但体

16、表无切口或腔镜手术切I1类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无繭切口 /切口愈合欠佳1/丙无菌切口/切口化脓1/其他无菌切口 /出院时切口愈合悄况不确定U类切口n/甲沾染切口 /切口愈合良好【1/乙沾染切口 /切口愈合欠佳U/丙沾染切口 /切口化脓U/其他沽染切口 /岀院时切口愈合悄况不确定III类切m/甲感染切口/切口愈合良好皿/乙感染切口/切口欠佳皿/丙感染切口/切口化脓DI/其他感染切口 /出院时切【1愈介悄况不确定1. 0类切口:指经人体自然腔道进行得手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等.2、愈合等级其她：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需 拆线,

17、愈合情况尚未明确得状态。注意：经皮腔镜手术要根据手术得具体情况评估切口等级金2 3离院方式 规范要求：指患者本次住院出院得方式，填写相应得阿拉伯数字主要包 括：1、医嘱离院（代码为1 ）:指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院, 回到住地进一步康复等情况.2、医嘱转院（代码为2 ）:指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医 疗机构进一步诊治，用于统计双向转诊开展情况如果接收患者得医 疗机构明确，需要填写转入医疗机构得名称.3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3 ）:指医疗机构根 据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构逬一步诊疗、康复, 用于统计双向转诊开展情况。如果接收患者得

18、社区卫生服务机构明 确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4、非医嘱离院（代码为4）:指患者未按照医嘱要求而自动离院，如:患者 疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医 务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5、死亡（代码为5 ）:指患者在住院期间死亡。6、其她（代码为9 ）:指除上述5种出院去向之外得其她情况。质控检查：病程记录中治愈好转，请示上级医师准予出院，为“医嘱离院； 若记录转上级医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗，为医嘱转 院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；若未治愈好转由于个人原因 要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院，为非医嘱离

19、院。 a24颅脑损伤昏迷时间指颅脑损伤得患者昏迷得时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间 断昏迷得填写各段昏迷时间得总与.只有颅脑损伤得患者需要填写昏迷时间。25,3 1天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内就是否有诊疗需要得再住院安排。如果有再住院计划, 则需要填写目得,如：逬行二次手术.住院病案首页必填项目列表1序号项目Q信息分类序a项目口信息分类医疗机构。住院信息&39。ABO血型d诊疗信息2甘组织机构代码诊疗信息40Rh血型Q诊疗信息纟3八第次住院心住院信息&41（主要手术）名称白诊疗信息4&入院途径。住院信息42（主要手术）级别Q诊疗信息5入院时间住院信息43七（主耍手术）切口

20、愈合等级白诊疗信息*6入院科别。住院信息44丄（主要手术）麻醉方式尸诊疗信息&7Q（入院）病房*住院信息45（入院前）颅脑损伤时间诊疗信息8。转科科别。住院信息。46入院后）颅脑损伤时间。诊疗信息9岀院时间白住院信息47v（重症监护室）名称诊疗信息*出院科别住院信息48（重症监护室）进入时间和诊疗信息。11出院）病房Q住院信息&49（重症监护室）转出时间Q诊疗信息12-实际住院天数7住院信息纟5X医疗付费方式患者信息&13科主任Q住院信息*5“病案号口患者信息14-主任（副主任医师。住院信息&52姓名白患者信息15主治医师住院信息&53性别u患者信息匕16住院医师。住院信息&54出生日期。患者

21、信息17 r责任护士 1住院信息&55丘年龄白患者信息18编码员“住院信息56国籍-忠者信息19（主要手术）日期-住院信息57出牛地（省、市、县）患者信息20（主耍手术）术者口住院信息58籍贯乙患者信息2“（主要手术）丄辿1住院信息59-民族丁患者信息22（主要手术）住院信息60,身份证号a患者信息23主要手术）麻醉医师白住院信息心61职业曰患者信息24离院方式G住院信息Q62婚姻Q患者信息25是否有31天内再次入院计划住院信息/63现住址（省、市、县街道）恵者信息26日常牛活能力评定虽表得分（入院）Q住院信息*6參现住址电话。患者信息27n常生活能力评足虽衣得分（出院）1住院信息165总现住址邮编口患者信息。28&门急诊诊断1诊疗信息166*户口地址（省、市、县、街道）患者信息2矢门急诊诊斯编码白诊疗侣息67户II她址邮编0患者信息&30（主要岀院诊断）名称q诊疗信息&68工作单位及地址白患者信息31（主要出院诊断）入院病情诊疗信息厂69工作单位电话Q忠者信息32（主要出院诊断）疗效。诊疗信息7供工作单位邮编患者信息33（主要出院诊断）编码Q诊疗信息&71联系人姓名。患者信息34损伤中存的外海原因U诊疗信息厂72联系人关系。患者信息3戻损伤中毒的外部原因编码白诊疗信息73*联系人地址1患者信息&36病理号（冇一次住院多个标木,的可能Q诊疗信息74Ll联