2021年工伤劳动仲裁申请书模板

1、bottom line if you have someone else in your heart, make it clear and i will quit.整合汇编简单易用（word文档/a4打印/可编辑/页眉可删）工伤劳动仲裁申请书模板 申请人：胡继荣性别：男年龄：37岁 身份证号码民族：汉家庭住址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组通信浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组联系电话申请人：浏阳市金和机械设备制造有限公司性质：股份制单位浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国联系电话138

2、75959882公司负责人：肖宏亮 总经理 电话邓国富 经理 电话办公地点：浏阳市思邈路32号证明人：唐向阳 电话址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组职务：施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：7000.00元）。2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：79

3、50.00元）。4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20_年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金

4、和负责。20_年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20_年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议

5、仲裁。此致浏阳市劳动人事争议仲裁委员会附件：1、申请人身份证（复印件）2、被申请人公司营业执照（网查打印）3、被申请人公司企业代码证（网查打印）4、证人证明书（复印件）5、申请人伤残鉴定书（复印件）申请人：20_年 6 月25日劳动争议仲裁申请书(工伤)劳动争议仲裁申请书申请人： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 联系电话：住址：被申请人：住所：法定代表人： 联系电话：仲裁请求：1.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币 元（ 元/月_ 个月）；2.请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金 元（ 元/月_ 个月）；3.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民

6、币 元（ 元/月_ 个月）；4.请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币 元（ 元/人/天_ 人_ 天）、护理费人民币 元（ 元/月_ 个月），共计人民币 元。5.请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币 元（ 元/月_ 个月）。（注：申请人在被申请单位因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币 元。）事实和理由：申请人于 年 月 日起在_-x有限责任公司从事_工作，与被申请人签订了书面劳动合同，于 年 月 日 点左右在被申请单位_-x工程工地上工作时不慎_-x，遂被送往_-x医院，被诊断为_-x，经住院治疗_天后于 年 月 日出院。申请人于 年

7、 月 日在_有限责任公司参加工作并参加工伤保险，于 年 月 日被 _市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于 年 月 日在_省_司法鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定，_省_司法鉴定中心于 年 月 日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为x级伤残，伤后休息x个月，伤后x个月需x人护理。后期医疗费用约需 元。申请人于 年 月 日在_市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定，并于 年 月 日被_市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残 级。根据工伤保险条例第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定

8、，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据湖南省实施工伤保险条例办法第二十九条有关规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一

9、次性工伤医疗补助金，八级伤残为10个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，八级为10个月的本人工资。本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。故被申请人除已经支付的医药费外，还应向申请人支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费、护理费、停工留薪期内的工资等共计人民币 元。申请人在受工伤后多次与被申请人协商，请求被申请人依法支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，但均协商无果，现申请人依据我国劳动争议仲裁调解法、劳动合同法的相关规定，请求仲裁庭支持申请人的仲裁请求。此致_市劳动人事争议仲裁委员会申请人：日期：20

10、_年 月 日证 据 目 录（申请人提交）提交人： 提交时间：工伤待遇仲裁申请书申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：_x。联系电话：_x被申请人：_公司_x，电话：_x法定代表人：_请求事项：一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20_年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元2月）。二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：（一）其中工伤医疗补助金39886（14月2849元）。（二）伤残就业补助金38976（80元21.75天0.732月）。（三）伤残补助金22620元（80元21

11、.75天13月）。（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月1740元）。（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的.护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元504000元，伙食补助50元0.750天1750元、（六）交通费用20_元。（七）康复费用40000元。事实和理由：申请人于20_年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为_新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。发生争议的事实：20_年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

12、事_x共同操作一台机器，整理_x新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20_年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据劳动争议调解仲裁法第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据劳动合同法第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20_年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20_年2