达州市院感质控中心手麻科医院感染管理质量考核标准(2018年第一版)汇编

1、学习-好资料达州市院感质控中心手麻科医院感染管理质量考核标准（2018年第一版）医疗机构名称：检查时间：年 月 日检查者：得分:项目检查内容及质量标准分值检查方法扣分标准存在问题扣分一、组织建 设及管理（15 份）1.有医院感染管理小组，由主任、护士长、 医生及护士组成，职责明确。科室负责人为 第 责任人，相关制度、职责、规章制度、 工作流程并执行，有年度工作计划及总结。3查看资料、现场访谈1.2.3.缺1项口 1分2.每月有管理活动记录44.科内年度无培训、考 核记录各扣1分；抽问 相关人员相关知识问3.每月or季：有持续改进记录。44.科室有年度培训计划，实施全员培训。培4训方法为分层培训

2、及针对性培训。培训频率 每月1次。每年对保洁员进行清洁、消毒、 手卫生及医疗废物、职业接触防护等相关知 识培训，有记录。答不正确扣1分/人次二、功能布局及流程（10 分）1.手麻科相对独立，有门禁系统，布局流程 合理，限制区、非限制区、半限制区分区明 确，标识醒目，符合医院感染管理要求。3现场查看一项不符合要求扣1分2.医务人员与患者通道 分开，不标识清楚， 无人员交叉通行。宜有清洁及火菌物品通道23.设置感染手术间，感染手术间宜靠近患者 入口处。34.有专用的污染物品及医疗废物回收通道。2三、医院感染监测（10 分）1.开展清洁手术和不同风险指数手术部位感 染监测，对手术部位感染病例有原因分

3、析， 制定改进措施并落实。4查看资料一项不符合要求扣 1 分；漏报医院感染病例 扣2分2.按要求每季度进行空气、物表、外科手消 毒及卫生手消毒（含保洁人员），使用中消毒 液浓度等监测，项目完整；监测结果保留3年，对监测不合格项目及时查找原因，整改 追踪至合格并有记录。 洁净手术间空气监测 按照GB50333-2013标准执行。33.小型压力烝汽火菌器每锅有工艺监测、化 学监测，每周有生物检测，生物检测有记录； 非紧急情况禁止用小型压力蒸汽火菌器火菌 植入物品及器械，低温灭菌器按生产厂家要 求进行规范监测，监测结果保留 3年，不合 格及时查找原因，整改追踪至合格并有记录； 查找原因期间停止使用该

4、灭菌器，低温灭菌 器火菌植入器械及物品时应达到可追测。3四、医院感 染预防与控 制措施落实 情况（42分）1.进入手术室按要求更衣更鞋，帽子应遮住 全部头发，出手术室穿外出衣及外出鞋。当 手术衣被污染或疑似污染时，应及时更换。 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规 程。3现场查看一项不符合要求扣1分2.严格限制进入手术间观术人数一般不超过3人，特殊感染手术禁止观术。尽量减少手术 间门的开关次数，手术间的门除物品及人员 通过时均应关闭。2现场查看一项不符合要求扣1分3.每日手术前对所有物品（含设备）表面进 行清洁或消毒，每台手术结束对手术间所有 物品（含设备）表面彻底清洁和消毒。手术 开始前3

5、0-60分钟开启动态空气消毒机或洁 净手术间运行开关对室内空气进行消毒或净 化，直至手术结束方可关闭。术中禁止开窗 通风。室内保持合适的温湿度。手术间每周 彻底清洁消毒1次并有记录。每周对空调过 滤网/或回风口进行清洁消毒并有记录，空调 出风口每日清洁。洁净手术间初中咼效过滤 器更换频率按相关规定要求执行。使用中的洁净手术间每年须有资质的第一方进行动态 评价。5现场及资料查看一项不符合要求扣1分4.无菌物品与非无菌物品分开放置，物品储 存、使用符合要求。无过期物品、无菌持物 钳及（）开启后注明日期及时间。使用时间 不得超过4小时，无菌物品必须一人一用一 灭菌。进行无菌操作前，戴好口罩帽子并进

6、行手卫生。抽出的药液、开启的静脉输入用 的无菌液体必须注明开启时间，超过 2小时 不得使用；启封抽吸的各种溶酶 24小时内使 用。一次性无菌物品不得重复使用，腹腔镜、 关节镜等硬式镜的清洗、消毒及灭菌应按照内镜清洗消毒技术操作规范要求进行。6现场及资料查看一项不符合要求扣1分4.使用后需重复使用手术器械及物品进行初 洗及保湿，交消毒供应中心集中处置，可复 用的各种导管及管路，应按照产品说明进行 清洗、消毒与灭菌，清洗、消毒及灭菌过程 及火菌效果达到相关规定的要求，并有记录。3现场查看一项不符合要求扣1分5.所有一次性医疗用品必须由医院统一购 入，所有植入器械及物品清洗、消毒、火菌、 发放及使用

7、实行全程可追溯，追溯记录保存3 年，一次性使用导管不得重复使用。5资料查看一项不符合要求扣 1 分；无菌物品过期扣2 分6.感染和非感染手术应分室进行；如不能分 室，则先做非感染手术，后做感染手术，术 后彻底终末消毒处理，手术前且做血源性病 原体检（）查检测。5现场及资料查看一项不符合要求扣1分7.按照医疗机构环境表面清洁与消毒管理 规范对手术间所有物表、地面进行清洁消 毒；听诊器、血压计、手电筒等应保持清洁 或消毒。使用中的 麻醉机（）纹管及面罩 按 相关规定消毒后复用或次性使用，输液泵， 监护仪等设备表面、按钮、电源线等应每日 清洁消毒，污染时及时消毒，清洁工具分区 使用，实行 颜色标记，

8、清洗消毒后悬挂晾干 备用，集中清洁消毒处理的（）可不分区使 用。4现场查看一项不符合要求扣1分8.特殊感染（仅指气性胚疽、朊毒体及突发 原因不明的传染病病原体感染）手术的管理； 有特殊感染手术管理制度及流程，并切实落 实。重复使用的器械、器具和物品由 CSSD单 独回收处理；应使用 双层封闭包装并标明感 染性疾病名称。5资料查看一项不符合要求扣1分9.紧急抢救病人使用的生物监测结果不明的 器械及物品，可在爬行卡变色符合要求后先 使用，术后应及时主动与消毒供应中心沟通 生物监测结果，如生物监测结果不合格应及 时告知主刀医生，采取 补救措施，暗访追踪 患者恢复情况并做好记录。2现场查看一项不符合要

9、求扣1分10.动态空气消毒机有运行记录（消毒时间、 累计时间），滤网定期清洗消毒或更换，有记 录。使用中的消毒液浓度符合规定。2现场查看一项不符合要求扣1分五、手卫生管理（10分）1.洗手设施符合要求，洗手液、手消毒液、 干手物品符合要求。2现场及资料查看一项不符合要求扣1分2.手术人员执仃外科手消毒方法。23.医务人员（含医生、护士、保洁）手卫生依从性95% 正确率100%34.其他医务人员从事诊疗、护理等操作前后 洗手或手消毒，科室对手卫生依从性及正确 性有监测，并体现持续改进。3六、职业接触管理（7）1.有职业接触防护制度；流程及应急预案， 配备符合相关标准要求的充足防护用品。2现场及资料查看一项不符合要求扣1分2.医务人员工作中严格执行职业防护相关制 度，遵守各项操作规程及标准预防原则，根 据隔离防护要求穿戴相应的防护用品。2询问3.相关人员掌握职业接触后局部处理、报告、 登记、预防用药、咨询、随访等内容。31.分类收集、标识清楚，盛装医疗废物的容 器及包装袋规范