危急值PDCA案列分析

1、危急值”执行情况持续改进案列 、问题聚焦 1、在月质控检查 2018年 3 月等；遂立即要求该科室整改。 2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极大的医疗风险；由上述执行情况 来看，加强危急值管理工作已迫在眉睫。 3、加强危急值管理的原因： 1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需及 早的干预及治疗； 2）、我院自 2015 年制定危急值制度及危急值范围以来，并在逐渐强化危急值管理，努力以 及时处理、高效服务、有效沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。 二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立 QC小组， QC小组成员如下：业务院

2、长兼 医务科科长刘耀辉担任 QC小组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王 兴国、陈萍 以 QC小组通过 PDCA进行持续改进。 三、 PDCA循环： P（计划） （一）确立工作目标及整改措施： 1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查； 2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施； （二）工作进度安排： 1、问题查找阶段： 2018年 1月-2018 年 3 月，医务科进行月质控检查，并对危急值执行情 况较差的科室临时专项抽查；找出我院危急值问题薄弱环节。 2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施； 3、实施阶段： 4-6 月根据整改方案进行持续改进、提高。 D

3、（实施） 按照工作进度安排，具体开展情况如下： 1、为了解我院目前危急值运行过程存在的问题， 抽查我院 2018年1月-2018 年3月90 份，汇总问题及问题出现频率如下（见图一、图二、图三） ； 图一 图二 问题份数占每月抽查总份数面积图 图三 2、根据以上检查数据及出现问题频率，目前我院在危急值主要存在的问题，现用鱼骨图进 行原因分析（见图四） 。 图四 3、针对危急值出现的问题制定出的不同层面的整改措施（见图五） 图五 原因层面 具体原因 整改措施 制度层面 1、制度、流程存在不通畅等 特殊情况 2、个别科室工作量大 调查危急值制度、流程不通畅 原因，及时整改； 查找个别科 室危急值运

4、行过程中的问题 院级层面 1、未针对危急值项目病程记 录未重点监管 2、医疗质量检查中危急值病 程记录不好监督 制定监管计划，对问题科室进 行重点监管 科室层面 1、未对本科室危急值进行总 结 2、未对本科室常见危急值进 行培训 3、未统一本科室危急值处置 规范 要求各科室进行总结分析、 培 训，并进行同质化管理 医务人员 1、对危急值患者处置重视程 度不够 2、对危急值相关病程记录书 加强对医务人员的培训、 考核 写规范不了解 4、根据以上问题经 QC小组讨论决定：整改目标设定如下： 1）、根据“二级甲等专科医 院评审实施细则” 要求，有医务科牵头进一步加强危急值督查， 细化危急值管理；2）

5、、 在临床科室规范危急值登记，并将处置结果及时规范的记录在病程中；3）、危急值 登记本合格率 100%。 C（检查） 1、危急值 2 季度抽查检查问题汇总（见图六、七） 图六 图七 问题份数占每月抽查总份数面积图 2、统计问题出现次数（见图八） 3、2 季度危急值检查出的各类问题与 1 季度的比较（见图九） 4、效果评价： 1）取得的成绩：通过 QC小组活动，小组成员学会了用 PDCA的原理思考问题、解决问题； 从以上图表来看，现在危急值制度执行情况较一季度明显改善，取得该成绩与医务科高度 重视、监管力度强化分不开。 2）不足之处： a、医务科监管力度应进一步加强，但我院目前仍无危急值网络监控提醒处 置系统来使监管进一步加强； b、极少数科室科主任、医师对危急值意义认识不够，还存在 2季 应付了事的态度； c、从 2 季度危急值检查出的问题占总问题百分比（见图十）来看， 度危急值数据无单位问题较突出，进一步反映出医务人员住重视程度仍有待提高。 图十 A（持续改进