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文档简介

批准文号：字（）第 号（ 盖章 ）医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称登 记 号（代码）法定代表人 （ 主要负责人 ）申请日期 ： 年 月 日中华人民共和国卫生部制一） 主要事项登记医疗机构名称地址所有制形式登 记 号 （ 医疗机构代码 ）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日上级主管部门意见年 月 日 （章）二） 提交文件、证件及送交公章办理 注销 登记 提交 文件 证件1、医疗机构申请注销登记注册书2、医疗机构申请注销登记申请书3、医疗机构执业许可证正本原件 4、医疗机构执业许可证副本原件5、医疗机构诊疗科目核定表原件6、医疗机构公章医疗 机构 送交 许可 证副 本公 章情 况登记号 : 印模：送件人签字： 收件人签字： 年月日备注三）受理、审查、核准注销登记受理受理通知书编号：人员意见签字：年月日审查人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日四） 归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：销毁日期：年月日备注

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