危重病人的管理

1、各种原因导致一个或多个器官与系统功各种原因导致一个或多个器官与系统功 能障碍、危及生命或具有潜在高危因能障碍、危及生命或具有潜在高危因 素的患者。素的患者。 - -重症医学重症医学 脑衰休克 呼衰 心衰肝衰 肾衰 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 神志 C 瞳孔 A 尿量 U 皮肤 黏膜 S 病 人 全 身 共 有 21 根 管 子 生命之托生命之托 A、急性生理功能评分（APS） 体温血浆钠 平均动脉压血浆钾 心室率血浆肌酐 呼吸HCT 氧合白细胞 动脉pHGlasgow评分 B、年龄及慢性疾病评分 C、风险系数：手术治疗和非手术治疗 危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生危重病

2、人入院、转科、出科做任何检查应由医生 护士护送病人。接收科室护士接到电话后立即准备护士护送病人。接收科室护士接到电话后立即准备 好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。 遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场，遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场， 护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施 最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道通畅 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡-平衡盐液糖水 急救首要急救首要 措施措施 有效吸氧鼻导管或面罩 呼吸困难呼吸困难 - 适宜

3、的体位适宜的体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效的吸氧给予有效的吸氧 大出血大出血 - 立即彻底止血立即彻底止血 建立有效通道建立有效通道 快速补液扩容快速补液扩容 心悸心悸- 端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立有效通道建立有效通道 昏迷- 开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态濒死状态- 立即呼救立即呼救 仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤 药物除颤药物除颤 配合医生抢救时，护士应做到沉着、 冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免 引起医疗纠纷。 长期的模拟训练，提高动手能力， 情景演练，善于总结 抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的抢救时，尽量

4、避免家属在场，以免影响抢救工作的 进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。 护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱， 确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格 交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙 关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同 时暗化病室，避免因

5、外界刺激引起抽搐。时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、 销毁等。医护记录要一致。销毁等。医护记录要一致。 一个：先抢救，后记录一个：先抢救，后记录 两个：两个： 一人操作，一人记录一人操作，一人记录 三个：团队合作、能者多劳三个：团队合作、能者多劳 发挥个人优势发挥个人优势 危重患者的基础护理 人性化的三短、四洁 危重患者的皮肤管理 压疮、浸渍皮肤 放射性皮炎、张力性水泡 “六勤一注意”： 勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更换、勤整理， 注意交接班。 危重患者的情绪管理危重患者的情绪管

6、理 清醒清醒 病情轻病情轻 清醒者和昏迷患者分开清醒者和昏迷患者分开 创造安静舒适良好的环境创造安静舒适良好的环境 家属探视后有反馈家属探视后有反馈 纳入交班内容纳入交班内容 重点患者重点患者“话疗话疗” 集束化镇静、镇痛策约集束化镇静、镇痛策约 患者同意认可患者同意认可 口咽通气管：口咽通气管： 长度为耳垂到口角的距离长度为耳垂到口角的距离 适宜于舌后坠患者适宜于舌后坠患者 反转置入法反转置入法 直接置入法直接置入法 两条胶布各绕口咽通气管一周两条胶布各绕口咽通气管一周 固定于面颊部固定于面颊部 鼻咽通气管：鼻咽通气管： 长度为鼻外孔到下颌角长度为鼻外孔到下颌角 适宜于牙关紧闭患者适宜于牙关

7、紧闭患者 有鼻息肉、鼻腔外伤、凝有鼻息肉、鼻腔外伤、凝 血机制异常、颅底骨折、血机制异常、颅底骨折、 脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽 通气管通气管 防止鼻腔粘膜压伤，防止鼻腔粘膜压伤，1-21-2 天更换鼻咽通气管天更换鼻咽通气管1 1次，并次，并 于另一鼻孔插入于另一鼻孔插入。 呼吸器的使用 气管插管：插管成功后 一定要听双肺呼吸音 呼吸机的使用 参数设置：VT68ml/kg， R1620次/分，I：E：1：1.52 FiO2：40%60%。 吸痰前后2分钟纯氧 通气过度可导致血压下降， 护士不可任意调节呼吸机参数 长期带机者每周更换呼吸回路 避免管路扭曲、滑出或接头松脱。 使

8、用呼吸机的患者不能脱离护士 及时解除呼吸机报警 VAP的预防 停电或呼吸机丧失功能的应急预案 1.床头抬高3002.每日唤醒并进行脱机训练3.预防消化性溃疡4.预防DVT形成5.使用氯已定进行口腔护理 心率与心律心率与心律 设置有效的报警线设置有效的报警线 开启声音报警开启声音报警 识别常见的心律失常识别常见的心律失常 抗心律失常药物的正确使用抗心律失常药物的正确使用 有创血压有创血压 CVPCVP监测监测 CVPCVP与与BPBP变化的关系及处理变化的关系及处理 CVP BP 原因原因 处理原则处理原则 低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足血容量不足适

9、当补液适当补液 高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量 相对过多相对过多 给给强心强心药药、纠正酸中、纠正酸中 毒毒、舒、舒张血管张血管 高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高肺循环阻力增高 舒舒张血管张血管 正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量 不足不足 补液试验补液试验 补液试验：取等渗盐水250ml,于510min内经静脉滴入，若BP升高而CVP不变，提示血容量不足；若BP不变 而CVP升高3-5cmH2O,则提示心功能不全 无创心输出量监测无创心输出量监测 胸部阻抗法胸部阻抗法 超声检测法超声检测法 有效的胃肠减压 高质量的“进口” 1.1.

10、抬高床头抬高床头45450 0 2.2.如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉 3.3.术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便 （文献报道：国外术后（文献报道：国外术后8 8小时就可小时就可EN)EN) 每6h后抽吸一次潴留量 潴留量200ml应暂时停止输注 或降低速度 潴留量100ml增加输注速度20ml/h 潴留量200ml可维持原速度 补充性肠外营养适宜的时间输注， 严防脂血产生，影响血标本采集 洁净的“出口” 尿量是危重患者 第二心输出量 小时尿量的意义 CRRT治疗 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血

11、酮监测的必要性 防止酮症酸中毒 案例分析：男，68岁，结肠癌术后 5天，早晨医生查房发现患者呼之不应 ，呈昏迷状急诊转入ICU，T：360， P：68次/分，R：20次/分， BP：106/62mmHg， 昏迷的原因？ 正确的标本容器 有效标本 严防脂血 检验项目 生命警戒高值 成人空腹血糖 2.8mmol/L 25mmol/L 血清钾 2.7 mmol/L 6.0 mmol/L 血清钠 120 mmol/L 160 mmol/L 血清钙 1.7 mmol/L 3.3 mmol/L 血气 pH: 7.0 7.6 pCO2:20mmHg 70mmHg pO2:50mmHg - HGB血红蛋白 5

12、0g/L - WBC白血球 110/L 40.010 PLT血小板 3010/L 100010 PT血凝时间 -35秒 检验危急值 能力能力 基础基础 护理护理 病情病情 观察观察 急救急救 复苏复苏 专科专科 护理护理 情绪情绪 管理管理 康复康复 技术技术 仪器仪器 操作操作 获取获取 知识知识 护理护理 常规常规 基础基础 护理护理 昏迷昏迷 患者患者 休克休克 患者患者 脑疝脑疝 癫痫癫痫 血、气血、气 胸胸 胸腔胸腔 引流引流 多脏多脏 器器 损伤损伤 大大 出出血血 呼吸呼吸 衰竭衰竭 心力心力 衰竭衰竭 急性急性 肾衰肾衰 竭竭 气管气管 插管插管 气管气管 切开切开 呼吸呼吸

13、机机 中心中心 静脉静脉 置管置管 各种原因导致一个或多个器官与系统功各种原因导致一个或多个器官与系统功 能障碍、危及生命或具有潜在高危因能障碍、危及生命或具有潜在高危因 素的患者。素的患者。 - -重症医学重症医学 体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道通畅 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡-平衡盐液糖水 急救首要急救首要 措施措施 有效吸氧鼻导管或面罩 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙 关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同 时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、 销毁等。医护记录要一致。销毁等。医护记录要一致。 一个：先抢救，后记录一个：先抢救，后记录 两个：两个： 一人操作，一人记录一人