小儿及新生儿用氧(新)

1、小儿及新生儿用氧 护理部 高文汇 2017-6-23 氧疗是治疗各种原因引起低氧血症和 缺氧的重要对症措施 一、目的 以适当的方式给患儿输送氧气,提高肺泡氧分压,改 善肺泡气体交换,从而提高动脉血氧分压,纠正缺氧, 同时为了防止缺氧对机体组织和器官的不良影响 和损害。 二、缺氧的临床诊断 缺氧是急症,威胁患儿生命,在全面检查明确原因之前 即需紧急处理,在此情况缺氧的诊断优先于病因的诊断。 可根据缺氧的症状、体征和血气分析进行判断。 (一)缺氧的症状和体征 1、呼吸增快:足月新生儿安静时呼吸持续超过60-70次/min,严 重者80-100次/min,是患儿氧供不足时最早的增加通气和氧 摄入的代

2、偿方式。 2、吸气三凹征:在吸气时出现锁骨、胸骨上、下及肋间隙凹 陷。 3、鼻翼扇动、鼻孔扩张:新生儿丿呼吸气流主要经过鼻道,呼 吸费力时出现鼻孔扩张和鼻翼扇动。 (一)缺氧的症状和体征 4、呼气呻吟:是呼气相后期声门关闭气流冲击声带的声音。 是肺泡萎陷性疾病时的一种代偿方式,其作用类以持续气道 正压(cpap),有利于增加功能残气量,防止肺泡进一步萎陷。 5、呼吸困难:可表现为呼吸增快,伴明显的三凹征和呼气性 呻吟;危重病例呼吸反而减慢持续低于30/min,称呼吸减慢, 表现新生儿对化学刺激无反应能力,是严重呼吸衰竭的一个 症状,提示病情凶殓。可出现呼吸节律不整甚至呼吸暂停。 (一)缺氧的症

3、状和体征 6、青紫:包括:生理性青紫:正常新生儿在出生5分钟后 可呈现青紫,是由于动脉导管和卯圆孔尚未关闭,仍表现 右向左分流,肺还未完全扩张; 中心性青紫:系心肺疾 病使动脉sa02和pa02降低所致,根据病因可分为肺源性青 紫(如新生儿窒息、肺透明膜变、肺炎等)和心源性青紫 (伴右向左分流的先天性心脏病)。周围性青紫:系由血 液通过周围毛细血管时,血流速度缓慢,组织耗氧增加而 至局部含氧血红蛋白增加(如红细胞增多症、心衰、新生 儿硬肿症)。 (-)缺氧的症状和体征 7、神志改变:精神萎靡,反应差,肌张力低下,缺氧严重 出现昏迷。 8、循环改变:肢端凉,皮肤毛细血管再充盈时间延长,心 率小于

4、100次/min。 (二)血气分析 血气分析对鉴别病因、分析产生缺氧的机制和 指导治疗均有重要的指导意义。是确诊有无低 氧血症和缺氧的直接证据。 (二)血气分析 正常新生儿pa02为10.7-13.3kpa。小于10.7kpa为 低氧血症,小于6.7kap(50mmhg)为缺氧,又称1型呼吸衰 竭,提示换气功能障碍。如伴二氧化碳分压(pac02)升高 大于6.7kpa称2型呼吸衰竭,提示通气功能障碍,如果 pa026.7kpa将不能满足机体细胞新陈代谢的需要,出现 呼吸衰竭的症状体征,各组织器受到缺氧的损害。如仅 pa02降低而ph值维持在正常范围(7.35-7.45)，提示缺 氧较轻或时间不

5、长，机体尚处于代偿阶段，如pa02降低 伴ph下降和碱缺失较重,表明失代偿性代谢性酸中毒和 缺氧较重或时间较长。 三、新生儿氧疗的不良反应 有人称氧气为“危险的药物”,过量也会有 不良反应。 1、肺损伤 2、早产儿视网膜病(rop) 3、神经系统损伤 4、其他 (一)氧对组织细胞的损伤 1、氧自由基的损伤作用 在高氧作用下,尤其是缺氧后吸高浓度氧,组 织细胞产生大量氧自由基,新生儿清除氧自由基 的能力比较差。氧自由基与细胞膜的多聚不饱 和脂肪酸发生反应,破坏细胞膜结构,抑制细胞酶 系统,破坏蛋白质和核酸结构,导致细胞死亡。 (一)氧对组织细胞的损伤 2、细胞凋亡 氧损伤导致细胞死亡有多种方式,

6、既有凋亡 途径,也有非凋亡方式,导致细胞死亡的机理非 常复杂。 (二)肺损伤 肺是氧损伤的重要靶器官,长时间吸入高浓 度氧可发生肺损伤根据病情不同可分为急性肺 损伤和慢性肺损伤。 (二)肺损伤 1、急性肺损伤 短时间内吸入较高浓度氧所致,大量炎症细胞浸润,释 放细胞因子,导致肺损伤。 主要病理表现为肺水肿、肺出血、炎症细胞浸润毛 细血管基底膜变薄、内皮细胞变性、线粒体肿胀病情轻 者临床表现不明显,常被原发病所掩盖平重者临床表现 为ards。 (二)肺损伤 2、慢性肺损伤 新生儿出生不久需机械通气和高浓度氧治疗后,在生后28 天仍依赖吸氧,肺功能异常。 由于机械通气、肺表面活性物质的普遍应用及早

7、产儿 管理技术的提高,早产儿存活率大大提高,发生率也呈增加 趋势,在早产儿nrds中,发生率达2030%。 (三)早产儿视网膜病(rop) 早产儿氧疗与rop的关系 1、对氧的敏感性 2、吸氧浓度 3、动脉血氧分压 4、吸氧时间 5、吸氧方式 6、其他相关因素 1、对氧的敏感性 (1)胎龄和出生体重 胎龄和出生体重越小,对氧越敏感胎龄32w，出 生体重1500g，28w，1000g发生率显著增加。 这是发生rop的根本内在因素! 1、对氧的敏感性 出生体重与rop发生率 出生体重(g) rop发生率(%) 40%rop 发生率明显增加 2、吸入氧浓度 3、吸氧时间 吸氧时间越长,rop的发病率

8、越高,目前很难 有一个明确的氧浓度界限 4、氧疗方式 1、普通吸氧 头罩、鼻导管、暖箱 rop发生率比较机械通气低 病情相对较轻 (四)神经系统损伤 1、氧自由基损伤 脑组织代谢旺盛、耗氧量大,在高氧下易产生氧自由基, 脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸,易被氧化,神经细胞含 有大量的溶酶体,溶酶体被氧自由基破坏后,导致细胞死 亡,因此中枢神经系统易发生高氧损伤. (四)神经系统损伤 2、脑血管损伤 由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用,及脑组织利 用氧的速度快,常压氧不易导致神经细胞损伤,但常压 氧可导致脑血管损伤. 3、神经细胞损伤 在高压氧(hb0)下氧在血中的溶解速度显著加快,弥散 到脑组织的

9、氧大大增加,故在高压氧下神经细胞最容易受 损伤。高压氧可引起选择性神经元死亡,常累及视前区、 黑质、白质等. 4、主要应临床表现 (四)神经系统损伤 颅内压增高、惊厥、昏迷 平重者留有后遗症 如何合理用氧 ？ 一、氧疗的指征 氧疗的具体指证包括临床指证和血气指证 1.临床指征:明显的呼吸窘迫,表明已有缺氧,必须给 氧。但对轻、中度缺氧是否需要给氧,需进行血氧测定, 通常吸入空气时pa02低于6.7-8.0kpa(50-60mmhg)或 tcso285%,应给予吸氧。 2.血气指证:目前认为pa027.3kpa(55mhg),在新生儿 相当于sa02 90%,濒临失代偿的边缘,为氧疗的绝对指证,

10、 不能等到pa02下降到6.7kpa才给氧。 二、氧疗方式 1、一般吸氧: 鼻导管吸氧:小儿1-2l/min 头罩吸氧:一般4-6l/min 暖箱吸氧 一般tcso2维持在88%-93%即可,不宜高于95% 二、氧疗方式 2、持续气道正压吸氧:经面罩吸氧不能解决低氧 时可采取持续气道正压给氧,使肺泡在呼气末保持正 压,有助于萎陷的肺泡重新张开。 一般压力为4-6cmh20为宜。可用简易的水封与 加温湿化器连接鼻塞达到一定正压给氧，亦可与呼吸 机相连正压给氧。 二、氧疗方式 空氧混合是最好的办法! 中心供氧和空气+空氧混合仪 3、呼吸机: 三、严格控制吸入氧浓度 低浓度氧:40%,早产儿30% 中浓度氧:40-59% 高浓度氧：60% 三、严格控制吸入氧浓度 如tcs02在正常范围,尽可能调低fi02 pao2维持在50-80mmhg