危重病人的紧急气道管理

1、内容简介内容简介 一、概述一、概述 二、紧急气道的判断二、紧急气道的判断 三、紧急人工气三、紧急人工气道技道技术术 四、紧急气道的处理原则四、紧急气道的处理原则 一、概述一、概述 气 道 上呼吸道 下呼吸道 鼻 咽 喉 肺泡 支气管 气管 环环 状状 软软 骨骨 正常气道解剖正常气道解剖 呼吸道结构的特点与功能呼吸道结构的特点与功能 l呼吸道的主要功呼吸道的主要功能：能： 气体通道气体通道 加温加湿加温加湿 清洁过滤清洁过滤 防御性反射防御性反射 其他：发声、嗅觉等其他：发声、嗅觉等 一、概述一、概述 气道管理基本目的：气道管理基本目的： 保证气道开放，维持气体交保证气道开放，维持气体交换。换

2、。 在紧急情况下，在紧急情况下，医务人员能医务人员能否对病人否对病人 的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并 给予正确的处理，常常直接关系着病人给予正确的处理，常常直接关系着病人的的 安危。安危。 二、紧急气道的判断二、紧急气道的判断 诊断的重点：诊断的重点： 气道的紧急程气道的紧急程度；度； 出现问题的部出现问题的部位；位； 紧急气道的类紧急气道的类型。型。 诊诊断的同时即采取紧急措施：断的同时即采取紧急措施： 选选择简单、快速、有效的方法给择简单、快速、有效的方法给氧；快速改善氧氧；快速改善氧 合状态；同时确保循环稳定。合状态；同时确保循环稳定。 常见紧急

3、气道常见紧急气道 气道阻塞 呼吸抑制 呼吸骤停 气道阻塞气道阻塞 最常见的气道阻塞原因为最常见的气道阻塞原因为舌后坠舌后坠 诊断：诊断： 完全性梗阻可通过气流和呼吸音的缺失来判完全性梗阻可通过气流和呼吸音的缺失来判 断，部分梗阻表现为潮气量逐渐减少并伴有三凹征，断，部分梗阻表现为潮气量逐渐减少并伴有三凹征， 梗阻在鼻咽部，常有鼾声，在喉头常有吸气性喘梗阻在鼻咽部，常有鼾声，在喉头常有吸气性喘鸣。鸣。 呼吸抑制呼吸抑制 临床表现：临床表现： 呼吸幅度减弱、呼吸频率减少、意识障碍、皮肤呼吸幅度减弱、呼吸频率减少、意识障碍、皮肤 颜色改变、血压变颜色改变、血压变化化 常见原因：常见原因： 药药物镇静

4、剂、镇痛剂、肌松剂物镇静剂、镇痛剂、肌松剂 疾疾病严重消耗性疾病、极度衰弱患者、休克、病严重消耗性疾病、极度衰弱患者、休克、 神经源性疾病、高位椎管内阻滞神经源性疾病、高位椎管内阻滞 呼吸骤停呼吸骤停 呼吸停止的原因呼吸停止的原因： 1 1. .心跳停止：心跳停止：心跳停止后，脑血供中断，呼吸中 枢受抑制，呼吸停止。 2. 2. 药物中毒所致的呼吸抑制药物中毒所致的呼吸抑制 3. 3. 神经、肌肉系统疾病：神经、肌肉系统疾病：脑血管意外、重度颅脑 损伤、高位截瘫等。 呼吸骤停呼吸骤停 呼吸停止的原因呼吸停止的原因： 4 4. . 肺部疾病：肺部疾病：COPD、ARDS、胸部外伤等。 5. 5.

5、 循环功能障碍循环功能障碍 6. 6. 电解质紊乱电解质紊乱 监测指标监测指标 监护仪：监护仪：SPOSPO2、ETCOETCO2、RRRR 血气分析：血气分析：最客观的方最客观的方法法 监测指标监测指标 床床边监测：边监测：简单易行简单易行 呼呼吸频率：吸频率：过快、过慢，提示有呼吸功能不全或呼吸衰 竭的可能。 节节律和幅度：律和幅度：浅速、深慢；不规则；反常呼吸；严重缺 氧和代谢性中毒的患者会出现深大快速的过度通气；潮式呼 吸等。 观观察意识状态、瞳孔、口唇皮肤甲床紫绀、生命体征察意识状态、瞳孔、口唇皮肤甲床紫绀、生命体征 三、紧急人三、紧急人工气工气道技术道技术 l人工气道的建立人工气道

6、的建立 将将导管经鼻导管经鼻口腔插入鼻咽口腔插入鼻咽口咽部、气管内，或气口咽部、气管内，或气 管切开所建立的气体通道管切开所建立的气体通道 l主要目的：主要目的： 维维持气道的开放状态持气道的开放状态 促促进痰液引流进痰液引流 进进行正压机械通气行正压机械通气 人工气道的种类人工气道的种类 按建立人工气道的途径分类：按建立人工气道的途径分类： l 咽喉部气道咽喉部气道 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩 l气气管内气道管内气道 气气管插管管插管 气气管切开管切开 非确定性紧急人工气道技术非确定性紧急人工气道技术 徒手开放气道技术徒手开放气道技术 口咽通气道口咽通气道技术技术

7、面罩加压通气技术面罩加压通气技术 喉罩通气技术喉罩通气技术 食管食管- -气管联合导管通气技术气管联合导管通气技术 徒手徒手法开放气道法开放气道 仰头举颏法仰头举颏法 仰头托颌法仰头托颌法 口咽通气道口咽通气道 一类经口置入患者咽部的人工气道一类经口置入患者咽部的人工气道 l主要作用：主要作用： 预防舌后预防舌后坠；坠； 避免舌头咬避免舌头咬伤；伤； 便于吸便于吸痰；痰； 与气管插管连用，起牙垫作与气管插管连用，起牙垫作用。用。 口咽通气道的结构口咽通气道的结构 翼缘翼缘牙垫牙垫 咽弯曲 常用的口咽通气道常用的口咽通气道 口咽通气道适应症和禁忌症口咽通气道适应症和禁忌症 适应症：适应症： 麻醉

8、诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需 要牙垫的意识不清的病人。 需要协助进行口咽部吸引的病人。 需要用口咽通气道引导进行插管的病人。 禁禁忌症忌症 清醒或浅麻醉病人（短时间应用的除外）。 前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的病人。 口咽通气道的使用口咽通气道的使用 选择合适的口咽通气道，将床放平，使患者头选择合适的口咽通气道，将床放平，使患者头 后仰后仰。 打开病人的口腔打开病人的口腔, ,将口咽通气道放入，直至其将口咽通气道放入，直至其 末端末端突出突出门齿门齿1-2cm1-2cm 双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上，双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上， 向下至少推送向下至少推

9、送2cm2cm，直至口咽通气道的翼缘到，直至口咽通气道的翼缘到 达唇部的上方达唇部的上方。 检查口腔检查口腔: :口唇、舌。口唇、舌。 口咽通气道的型号选择口咽通气道的型号选择 长度：大约相当于门齿至下颌角的长长度：大约相当于门齿至下颌角的长 度度。 宽度：以能接触上颌和下颌的宽度：以能接触上颌和下颌的2323个个 牙齿为最佳，降低病人咬闭通气管腔牙齿为最佳，降低病人咬闭通气管腔 的可能性。的可能性。 口咽通气道的放置口咽通气道的放置 长度的选择长度的选择：门齿至：门齿至下颌角的距离下颌角的距离 方法：方法： 常见非确定性紧急人工气道技术常见非确定性紧急人工气道技术 口咽通气道置入方法：口咽通

10、气道置入方法： 型 号 选 择 口咽通气口咽通气道工具缺点道工具缺点 不能完全保证气道通畅不能完全保证气道通畅 可能使气道阻塞加重可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受患者清醒时难以耐受 不能防止误吸不能防止误吸 不能保证正压通气不能保证正压通气 粘膜损伤引起溃疡、感染粘膜损伤引起溃疡、感染 常见非确定性紧急人工气道技术常见非确定性紧急人工气道技术 面罩加简易呼吸器面罩加简易呼吸器 常见确定性紧急人工气道技术常见确定性紧急人工气道技术 气气 管管 插插 管管 术术 经口气管插管术 经鼻气管插管术 逆行气管插管术 纤维支气管镜引导气管插管 环甲膜切开术环甲膜切开术 （环甲膜气管穿刺扩张造口置管术

11、） 气管切开导管气管切开导管 经皮穿刺扩张放置气管导管术经皮穿刺扩张放置气管导管术 喉喉 镜镜 气气 管管 导导 管管 气管插管导管气管插管导管 MurphyeyeMurphyeye 气囊气囊 单向阀单向阀 指示球指示球气囊充气线气囊充气线 外径外径15mm15mm的接头的接头 X X线显示线线显示线 带刻度的导管带刻度的导管 确认导管进入气管的方法确认导管进入气管的方法 直视下导管进入声直视下导管进入声门；门； 按压病人双侧胸部，听和看导管开口是有温热气流呼按压病人双侧胸部，听和看导管开口是有温热气流呼出；出； 挤压球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊上腹挤压球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬

12、起，同时听诊上腹 部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致，如用透明导管，吸部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致，如用透明导管，吸 气时管壁清亮，呼气时可见明显的气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾白雾”样变样变化；化； 如能监如能监测测ETCOETCO2则则更易判断，更易判断，ETCOETCO2有显示则可确认无有显示则可确认无误。误。 气管插管导管气管插管导管 l主要作用：主要作用： 保持气道通畅保持气道通畅 维持有效通气、氧合维持有效通气、氧合 进行适当的机械通气进行适当的机械通气 气道保护气道保护 气管插管气管插管 气管插管位置确定气管插管位置确定 插管后勿直接连接呼吸机插管后勿直接连接呼吸机 观察

13、导管内有白色冷凝气观察导管内有白色冷凝气 连接简易呼吸器行人工通气观察胸廓有无起伏连接简易呼吸器行人工通气观察胸廓有无起伏 将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼 吸音并是否对称吸音并是否对称 监测监测SpOSpO2 2升高升高 ETCOETCO2 2、纤维气管镜、纤维气管镜、X X拍片拍片 气管切气管切开导管开导管 l气管切开方法气管切开方法 常规外科气管切开术常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术（纤维支气经皮扩张气管切开术（纤维支气 管镜引导）管镜引导） l适应症适应症 预期或需较长时间机械通气预期或需较长时间机械通气 咽

14、喉狭窄或阻塞无法行气管插管咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效下呼吸道分泌物较多，清除无效 气管切开气管切开 气管切气管切开导管开导管 气管切开导管气管切开导管 气道内分泌物的清除气道内分泌物的清除 l常规气管内吸痰常规气管内吸痰 按按需吸痰需吸痰 l纤维支气管镜辅助吸痰纤维支气管镜辅助吸痰 吸吸引肺深部痰液引肺深部痰液 辅辅助诊断助诊断 l体体位引流和振动排痰位引流和振动排痰 气道吸引技术气道吸引技术 l按需吸按需吸痰痰 人工气道内见到痰液涌出人工气道内见到痰液涌出 患者咳嗽或突然发生呼吸窘迫患者咳嗽或突然发生呼吸窘迫

15、可听到大气道痰鸣音可听到大气道痰鸣音 怀疑气道内有分泌怀疑气道内有分泌物物 （无菌吸痰法）（无菌吸痰法） 需要留取气道分泌物标本需要留取气道分泌物标本 待气管如血管待气管如血管 纤维支气管镜辅助吸痰纤维支气管镜辅助吸痰 基本原则基本原则 1通畅气道，有效氧合通畅气道，有效氧合 2主次分清，急缓有序主次分清，急缓有序 3呼吸、循环两手抓呼吸、循环两手抓 4 严密监测尤其重要严密监测尤其重要 四、紧急气道的处理原则四、紧急气道的处理原则 四、紧急气道的处理原则四、紧急气道的处理原则 目的目的有效氧合有效氧合 前提前提保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 要求要求发现及时、判断迅速、发现及时、判断迅速、处理

16、果断处理果断 特点特点极大多数需要采取有创的方式极大多数需要采取有创的方式 （最常见的是气管插管）（最常见的是气管插管） 简单的方法可能挽救生命简单的方法可能挽救生命 同时运用多种处理方式同时运用多种处理方式 实施原则实施原则 二、紧急气道的判断二、紧急气道的判断 诊断的重点：诊断的重点： 气道的紧急程气道的紧急程度；度； 出现问题的部出现问题的部位；位； 紧急气道的类紧急气道的类型。型。 诊诊断的同时即采取紧急措施：断的同时即采取紧急措施： 选选择简单、快速、有效的方法给择简单、快速、有效的方法给氧；快速改善氧氧；快速改善氧 合状态；同时确保循环稳定。合状态；同时确保循环稳定。 呼吸骤停呼吸

17、骤停 呼吸停止的原因呼吸停止的原因： 1 1. .心跳停止：心跳停止：心跳停止后，脑血供中断，呼吸中 枢受抑制，呼吸停止。 2. 2. 药物中毒所致的呼吸抑制药物中毒所致的呼吸抑制 3. 3. 神经、肌肉系统疾病：神经、肌肉系统疾病：脑血管意外、重度颅脑 损伤、高位截瘫等。 呼吸骤停呼吸骤停 呼吸停止的原因呼吸停止的原因： 4 4. . 肺部疾病：肺部疾病：COPD、ARDS、胸部外伤等。 5. 5. 循环功能障碍循环功能障碍 6. 6. 电解质紊乱电解质紊乱 人工气道的种类人工气道的种类 按建立人工气道的途径分类：按建立人工气道的途径分类： l 咽喉部气道咽喉部气道 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩 l气气管内气道管内气道 气气管插管管插管 气气管切开管切开 口咽通气道的使用口咽通气道的使用 选择合适的口咽通气道，将床放平，使患者头选择合适的口咽通气道，将床放平，使患者头 后仰后仰。 打开病人的口腔打开病人的口腔, ,将口咽通气道放入，直至其将口咽通气道放入，直至其 末端末端突出突出门齿门齿1-2cm1-2cm 双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上，双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上， 向下至少推送向下至少推送2cm2cm，直至口咽通气道的翼缘到，直至口咽通气道的翼缘到 达