过敏性哮喘的临床特点温州课件

1、过敏性哮喘的临床特点温州1 常见过敏性哮喘的临床特点常见过敏性哮喘的临床特点 过敏性哮喘的临床特点温州2 吸入性变应原吸入性变应原 l尘螨、尘土尘螨、尘土 l花粉花粉 l真菌真菌 l动物：猫、狗动物：猫、狗、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅、鼠 l蟑螂、昆虫 l蚕丝 l职业吸入性变应原 过敏性哮喘的临床特点温州3 过敏性哮喘的鉴别要点过敏性哮喘的鉴别要点 l是否伴发变应性鼻炎 l发作是否有季节规律 l是否有地区性 l是否与所处环境相关 l是否受某些气象因素的影响 l是否有较明确的诱因 过敏性哮喘的临床特点温州4 尘螨尘螨 l节肢动物门 蛛形纲 蜱螨亚纲 真螨目 麦食螨科 尘螨 属 l以人体脱落皮屑为食

2、l螨体（尸体）、粪便均可致敏 l繁殖的最适温度为：20 -25 相对湿度 70-80 % l常见致敏螨的种类： 户尘螨户尘螨 Dermatophagoides pteronyssinus 粗脚粉螨 Acarus siro 粉尘螨粉尘螨 Dermatophagoides farinae腐酪食螨 Tyrophagus putrescentiae 微角尘螨 Dermatophagoides microceras 家食甜螨 Glycyphagus domesticus 宇尘螨 Euroglyphus maynei 害食甜螨 Lepidoglyphus destructor 热带无爪螨 Blomia t

3、ropicalis 过敏性哮喘的临床特点温州5 Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinaeDermatophagoides microceras 过敏性哮喘的临床特点温州6 Acarus siro Tyrophagus putrescentiae Lepidoglyphus destructor Euroglyphus maynei Glycyphagus domesticus 过敏性哮喘的临床特点温州7 过敏性哮喘的临床特点温州8 过敏性哮喘的临床特点温州9 过敏性哮喘的临床特点温州10 尘螨过敏性哮喘的临床特点尘螨过敏性哮

4、喘的临床特点 l可/不伴发过敏性鼻炎 l时间性 常年发病 常年发病季节性加重 季节性发病 l地区性 南 北 过敏性哮喘的临床特点温州11 尘螨过敏性哮喘的临床特点（续）尘螨过敏性哮喘的临床特点（续） l自觉诱因较明确 室内尘土 粮尘 书尘 l症状严重程度与居住、工作环境变化相关 l与气象因素的关系不如花粉、真菌明显 过敏性哮喘的临床特点温州12 尘 螨 的 预 防 措 施尘 螨 的 预 防 措 施 l保持房间通风、干燥 l房间定期清扫：湿式 l避免使用地毯、毛毯、羽绒被、布艺沙发、厚窗帘 l卧室内不要放置电视、书籍、字画 l床上用品每周用 55 热水洗涤、晒 l使用防尘螨床罩、枕套 l小件物品

5、、玩具、饰品 -17-20 冷冻 l空调、空气过滤机定期更换滤网 l特殊吸尘器 过敏性哮喘的临床特点温州13 常 见 致 敏常 见 致 敏 花 粉花 粉 l树木花粉 l牧草花粉 l莠草花粉 过敏性哮喘的临床特点温州14 过敏性哮喘的临床特点温州15 何海娟，王良录等。北京城区空气中花粉的分析。中华临床免疫和变态反应杂志，2008 中华临床免疫和变态反应杂志，2008，2（3）：179-83 过敏性哮喘的临床特点温州16 王良录等。陕西神木县三年空气花粉监测。中华临床免疫和变态反应杂志，2009 过敏性哮喘的临床特点温州17 致 敏 花 粉 的 特 点致 敏 花 粉 的 特 点 绝大多数为风媒花

6、，具有以下特点： 花朵细小而量多 花粉体积较小：直径15-30微米 花粉产量大:16T/2.6km2 植株对自然环境的适应性很强 花色不鲜艳，多数为非观赏花 不香，有时还有特殊的臭味 过敏性哮喘的临床特点温州18 过敏性哮喘的临床特点温州19 过敏性哮喘的临床特点温州20 过敏性哮喘的临床特点温州21 过敏性哮喘的临床特点温州22 致 敏 花 粉 的 特 点致 敏 花 粉 的 特 点 绝大多数为风媒花，具有以下特点： 花朵细小而量多 花粉体积较小：直径15-30微米 花粉产量大:16T/2.6km2 植株对自然环境的适应性很强 花色不鲜艳，多数为非观赏花 不香，有时还有特殊的臭味 过敏性哮喘的

7、临床特点温州23 致敏花粉的特点（续）致敏花粉的特点（续） l花粉不含蜜质，无粘性 l花粉质量轻，容易飘散: 400海里 14000米高空 l花粉播粉期较长 l有的有对称的翼状气囊 过敏性哮喘的临床特点温州24 Pine (Pinus) 过敏性哮喘的临床特点温州25 过敏性哮喘的临床特点温州26 过敏性哮喘的临床特点温州27 过敏性哮喘的临床特点温州28 过敏性哮喘的临床特点温州29 过敏性哮喘的临床特点温州30 过敏性哮喘的临床特点温州31 过敏性哮喘的临床特点温州32 过敏性哮喘的临床特点温州33 过敏性哮喘的临床特点温州34 过敏性哮喘的临床特点温州35 过敏性哮喘的临床特点温州36 过

8、敏性哮喘的临床特点温州37 过敏性哮喘的临床特点温州38 过敏性哮喘的临床特点温州39 花 粉 性 哮 喘 的 临 床 特 点花 粉 性 哮 喘 的 临 床 特 点 l 95% 伴发变应性鼻炎 l结膜症状突出 l花粉季节喘发作迟于鼻结膜炎症状 l从鼻结膜炎发展为哮喘：平均 510 年 l季节性明显 l地区性明显 l受气象因素的影响明显 过敏性哮喘的临床特点温州40 气象因素对气传致敏花粉的影响气象因素对气传致敏花粉的影响 l温度： 全年气温波动 年际气温波动 全天地表温度波动 l湿度 l风：风力、风向 l雨、晴 l霜、雪 l雾 l昼夜 l气压 l灾害性气候 过敏性哮喘的临床特点温州41 花粉性

9、哮喘的症状控制花粉性哮喘的症状控制 l季节前预防用药 l必须同时控制鼻结膜炎、兼顾上下气道 l鼻外症状的处理 口服抗组胺药 结膜局部用药 抗组胺药 皮质激素 色甘酸钠 l花粉季节结束及时停药 过敏性哮喘的临床特点温州42 花粉症同时累及上下气道花粉症同时累及上下气道 l 95 % 伴发变应性鼻结膜炎 l部分春季花粉症患者伴发 CVA l53.3% 的夏秋季花粉症患者伴发哮喘 l花粉季节喘发作迟于鼻结膜炎症状 l从鼻结膜炎发展为哮喘：平均 510 年 l哮喘持续时间短但症状偏重： 近80%有口服平喘药物、夜间不能平卧史 近30%有急诊就诊史 过敏性哮喘的临床特点温州43 孟鲁司特孟鲁司特* *

10、布地奈德布地奈德* NPercent N Percent 所有病人所有病人4338.6%4257.7% Asthma+AR 病人病人2169.2%1846.0% Asthma+AR 病人病人 使用使用 治疗鼻炎药物治疗鼻炎药物 3312.1%231.9% 不同AR亚组中AM PEF 增长的百分比差异 Percentages calculated using LS mean for change and baseline mean * Montelukast 10 mg once-daily along with budesonide 400 g twice-daily. * Budesonid

11、e 800 g twice-daily Intranasal steroids or antihistamines or other treatments for rhinitis COMPACT 研究亚组分析研究亚组分析 过敏性哮喘的临床特点温州44 季节性变应性鼻炎鼻内激素治疗减轻了哮喘症状季节性变应性鼻炎鼻内激素治疗减轻了哮喘症状 SGA 2001-W-6472-SS 从七月到九月（豚草季节），对给予12到50岁的豚草季节性鼻炎病人鼻激素进行比较的随机临床试验。 该种鼻激素未用于治疗哮喘 BDP=二丙酸倍氯米松 *呼吸困难和喘息的胸部症状 Adapted from Welsh PW et

12、 al Mayo Clin Proc 1987;62(2):125-134. Ref 36, p 125, C2, 3, p 131, Fig 2 p 126, C2, L13 p 130, Table 4 p 125, C2, 3, p 126, C1, 1 p 127, C2, 1, L8, 2, L5 安慰剂安慰剂 (n=14) 色甘酸钠色甘酸钠 (n=14) 氟替卡松氟替卡松 (n=19) BDP (n=11) 7/11 15 10 5 0 5 Asthma chest symptom* score (mean weekly difference from baseline) Dail

13、y ragweed pollen count (grain/m3) 1200 1000 800 600 400 200 0 7/17 7/24 7/31 8/78/14 8/21 8/28 9/49/11 9/18 1984 Treatment PrepeakPeakPostpeak 过敏性哮喘的临床特点温州45 哮喘、过敏性鼻炎的治疗哮喘、过敏性鼻炎的治疗 过敏性哮喘的临床特点温州46 引发鼻炎症状的主要炎性介质引发鼻炎症状的主要炎性介质 l鼻痒：组胺，PGs l喷嚏：组胺，白三烯白三烯 l鼻塞：组胺，白三烯白三烯，缓激肽，PAF l流涕：组胺，白三烯白三烯 过敏性哮喘的临床特点温州47 R

14、ef 31, p 1, Abstract, Study Design, Results (1st 2 graphs) Ref 33, Study Design, Results (1st graph) Ref 32, Source A, p 75, Table 22 Slide 14SGA 2001-W-6471-SS 孟鲁司特改善了春季变应性鼻炎的孟鲁司特改善了春季变应性鼻炎的 白天和夜间症状评分白天和夜间症状评分 最小面积均值 *与安慰剂相比 Adapted from Malmstrom K et al. Poster presentation at the American Academ

15、y of Allergy, Asthma, and Immunology 57th Annual Meeting, March 2001, New Orleans, Louisiana, USA; Philip G et al. Poster presentation at the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, May 2001, Berlin, Germany; Data on file, MSD. 0.24 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 基础评分改变基础评分改变 0.37 p 0.001* 0.47

16、p 0.001* 0.14 0.27 p 0.001* 0.23 p 0.01* 安慰剂安慰剂(n=352)孟鲁司特孟鲁司特(n=348) 氯雷他啶氯雷他啶 (n=602) 白天症状评分白天症状评分 夜间症状评分夜间症状评分 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 过敏性哮喘的临床特点温州48 病病 例例 分分 享享 l男，36岁，流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞伴眼痒、上颚痒六 年，每年8-10月发作；伴咳嗽、胸闷、轻度喘憋3周，多 于夜间发作，少量白色粘痰，不伴发热 l 查体：鼻粘膜苍白、水肿，睑结膜充血水肿，可见滤泡， 双肺未闻及干湿罗音 l皮试：Ar + PP +葎草+，

17、sIgEw6 V级（77.3kUA/L） w22 IV级 （34.5kUA/L）；肺功能：FEV1: 93% 预期值 l口服开瑞坦 10mg qd 1周，鼻眼部症状轻度缓解，咳嗽、 胸闷、轻度喘憋无明显缓解 lRx: 孟鲁司特 10mg qd 西替利嗪 10mg qn 辅舒良喷 鼻 qd色甘酸钠滴眼qid，症状缓解 过敏性哮喘的临床特点温州49 孟鲁司特在花粉症治疗中的孟鲁司特在花粉症治疗中的 临床应用临床应用 l对于变应性鼻结膜炎伴发 CVA的患者，在鼻结膜炎对 症治疗的基础上加用加用孟鲁司特，可以更有效地更有效地控制鼻 结膜炎和 CVA l对于变应性鼻结膜炎伴发哮喘的患者，在鼻结膜炎对 症

18、治疗、吸入激素的基础上加用加用孟鲁司特，可以更有更有 效地效地控制鼻结膜炎和哮喘症状，减少减少吸入激素剂量 l花粉季节前预防用药 过敏性哮喘的临床特点温州50 花粉症的预防措施花粉症的预防措施 l就地： ECU 空气过滤机 门窗紧闭，减少外出 外出带口罩 ? l异地: 花粉地图、日历 过敏性哮喘的临床特点温州51 Prevention for Airborne Pollen by Different Kinds of Masks Xu YX, et al. China Tropical Med, 2005, 5: 1973 过敏性哮喘的临床特点温州52 Prevention for Airbo

19、rne Pollen by Different Kinds of Masks Xu YX, et al. China Tropical Med, 2005, 5: 1973 过敏性哮喘的临床特点温州53 抹及通抹及通 的功效原理的功效原理 静电相互作用将过敏静电相互作用将过敏 原吸附到凝胶薄膜原吸附到凝胶薄膜 在鼻腔周围产生一个在鼻腔周围产生一个 人造的静电场人造的静电场 阻隔过敏原进入鼻腔阻隔过敏原进入鼻腔 引起过敏反应引起过敏反应 过敏性哮喘的临床特点温州54 P0.0001 单项症状的临床疗效单项症状的临床疗效 治疗前后症状评分治疗前后症状评分 治疗后症状消失率治疗后症状消失率 过敏性哮

20、喘的临床特点温州55 过敏性哮喘的临床特点温州56 真菌真菌的概念的概念 真菌真菌是是具有真正的细胞核、能产生孢子、 无叶绿素、以吸收为营养方式，进行有性和无 性繁殖，常有分支的丝状营养结构、细胞壁含 有几丁质和/或纤维素的有机体 过敏性哮喘的临床特点温州57 常见致敏真菌常见致敏真菌 l全世界 交链孢霉 (Alternaria) 芽枝菌 (Cladosporium) 曲霉 (Aspergillus) 青霉 (Penicillium) l我国 交链孢霉 (Alternaria) 芽枝菌 (Cladosporium) 镰刀菌(Fusarium) 黑粉菌(Ustilaginales) 德氏霉(Dr

21、echslear) 曲霉 (Aspergillus) 青霉 (Penicillium) 根霉(Rhizopus) 毛霉 (Mucor) 酵母菌(Candidas) 岳凤敏等. 中华微生物学和免疫学杂志, 1996, 16 (增刊 1号, 变态反应专辑二): p42 过敏性哮喘的临床特点温州58 过敏性哮喘的临床特点温州59 过敏性哮喘的临床特点温州60 过敏性哮喘的临床特点温州61 过敏性哮喘的临床特点温州62 过敏性哮喘的临床特点温州63 过敏性哮喘的临床特点温州64 真菌过敏性哮喘的临床特点真菌过敏性哮喘的临床特点 l时间性 常年发病 22% 常年发病季节性加重 37.5% 季节性发病 4

22、0.5% l地区性 华北 中南 东北 华东 西北 西南 过敏性哮喘的临床特点温州65 真菌过敏性哮喘的临床特点（续）真菌过敏性哮喘的临床特点（续） l可/不伴发过敏性鼻炎 l受气象因素的影响明显：阴雨天加重 l与居住楼层有一定关系 l接触腐殖质可诱发症状 过敏性哮喘的临床特点温州66 真菌过敏的预防措施真菌过敏的预防措施 l保持室内（浴室）干燥、通风，相对湿度 50% l不要居住在平房、一层或地下室 l夏季衣服随换随洗 l室内、阳台不要养花 l及时清理垃圾，勿大量贮存蔬菜、水果 l定期清洗冰箱、垃圾桶、下水道、空调滤网 l避免接触枯叶、垃圾、土壤、堆肥 l尽量避免在室内游泳池、蒸汽浴室、温室花

23、房逗留 过敏性哮喘的临床特点温州67 宠物过敏性哮喘的临床特点宠物过敏性哮喘的临床特点 l多伴发变应性鼻结膜炎 l症状多为常年性 l自觉诱因明确 l与居住环境的改变密切相关 l间接接触亦可诱发症状 l不受气候因素的影响 过敏性哮喘的临床特点温州68 宠物过敏的预防措施宠物过敏的预防措施 l禁养致敏宠物禁养致敏宠物 l禁止宠物进入居室特别是卧室 l每周给宠物洗澡 l避免进入可能有宠物的地方 l避免乘坐或使用饲养宠物者的车 l 过敏性哮喘的临床特点温州69 小结：常见过敏性哮喘的临床特点小结：常见过敏性哮喘的临床特点 尘螨花粉真菌宠物 伴发鼻炎+/-+/-+ 时间性 常年、常年+ 季节、季节 季节

24、性常年、常年+ 季节、季节 常年性* 地区性+- 工作、生活 环境 + 气象因素+- 自觉诱因+ 过敏性哮喘的临床特点温州70 如何明确致敏变应原如何明确致敏变应原 l病史病史 l体内试验阳性结果体内试验阳性结果 l体外试验阳性结果体外试验阳性结果 l变应原的临床相关性变应原的临床相关性 过敏性哮喘的临床特点温州71 体内试验的体内试验的种类和方法种类和方法 l 点刺试验点刺试验 l 皮内试验皮内试验 过敏性哮喘的临床特点温州72 过敏性哮喘的临床特点温州73 过敏性哮喘的临床特点温州74 过敏性哮喘的临床特点温州75 过敏性哮喘的临床特点温州76 过敏性哮喘的临床特点温州77 过敏性哮喘的临

25、床特点温州78 过敏性哮喘的临床特点温州79 体内试验的体内试验的种类和方法种类和方法 l 点刺试验点刺试验 l 皮内试验皮内试验 过敏性哮喘的临床特点温州80 过敏性哮喘的临床特点温州81 过敏性哮喘的临床特点温州82 过敏性哮喘的临床特点温州83 引起皮内试验假阳性反应常见原因：引起皮内试验假阳性反应常见原因： l皮试液本身的原因：非特异刺激物 l患者的原因：皮肤反应性增高 l操作者的原因：手法较重、注射量较大、注入气泡 l皮试液的抗原性低或失效 l患者皮肤反应性差：如老年人、过敏性休克或哮喘大 发作之后 l试验前全身应用用过抗组胺药、皮质激素 引起皮内试验假阴性反应常见原因：引起皮内试验

26、假阴性反应常见原因： 过敏性哮喘的临床特点温州84 皮内试验点刺试验 灵敏度高高较高较高 特异度较高较高高高 安全性较高较高* *高高 操作技术的影响大小 变应原提取液的浓度低高（+50%甘油甘油） 所用皮试针普通注射器针头专用点刺针 患者耐受性较差较好 无菌操作的要求高较低 风团面积随变应原提取液浓 度的变化 灵敏不灵敏 皮内试验与点刺试验的比较皮内试验与点刺试验的比较 过敏性哮喘的临床特点温州85 特异性特异性IgEIgE检测检测 l 原理：放射性变应原吸附试验 RAST (Radioallergosorbent test) RAST EIA RAST RIA RAST FEIA 过敏性哮

27、喘的临床特点温州86 过敏性哮喘的临床特点温州87 l 方法 纸片法 试管法 CAP法 l 种类 单价 多价 Phadiatop, Phadiatop infant 特异性特异性IgEIgE检测检测 过敏性哮喘的临床特点温州88 Solid phase: ImmunoCAP L. Sevus & A. Sandell, 1992 过敏性哮喘的临床特点温州89 Solid phase: ImmunoCAP Tube passive coating ImmunoCAP Paper disc activated Cellulose foam activated 150150 Extremely hi

28、gh binding capacity 3-dimensional cellulose polymer Covalent coupling through CNBr-activation 过敏性哮喘的临床特点温州90 体内试验和体外试验的比较体内试验和体外试验的比较 皮肤实验sIgE 原理和意义根据皮肤风团反应推测对变应原sIgE的直接测定 技术因素的影响较大较小 结果的判定有主观因素客观指标 药物影响假阴性假阴性无无 皮肤划痕症部分有影响部分有影响无无 安全性较安全较安全安全安全 灵敏度高高高高 特异度高高较皮肤试验高较皮肤试验高 设备要求简单易普及需要一定的设备 价格低高 操作者专科护士据

29、有一定专业知识的技术员 过敏性哮喘的临床特点温州91 皮肤试验及皮肤试验及sIgEsIgE检测互为补充，检测互为补充， 不能相互替代，二者均为变态反应疾不能相互替代，二者均为变态反应疾 病特异性诊断的重要手段病特异性诊断的重要手段 过敏性哮喘的临床特点温州92 特异性诊断的流程特异性诊断的流程 sIgE(单价或 多价) Phadiatop fx5E Phadiatop infant 病史病史 皮肤试验 阳性 sIgE 阴性 Phadiatop fx5E Phadiatop infant 过敏性哮喘的临床特点温州93 sIgE儿科临床应用技巧 l婴儿湿疹：fx5、f1、f2 l5岁儿童变应性鼻炎

30、和/或哮喘 Phadiatop d2 + mx2 e1、e5 l5岁儿童变应性鼻炎和/或哮喘：近成人 Phadiatop d2 + mx2 e1、e5 本地常见致敏花粉 过敏性哮喘的临床特点温州94 定定 义义 免疫治疗：免疫治疗：对于某些 I 型变态反应疾病，确定患 者致敏变应原后，用逐渐增加剂量的变应原提取液长 时间给予注射，提高患者对致敏变应原的耐受能力， 使患者再次接触致敏变应原后，症状减轻甚至不出现 症状。免疫治疗不仅可以缓解症状，亦可通过作用于 变态反应的病生理机制进而影响疾病的自然进程 过敏性哮喘的临床特点温州95 免疫治疗的目的免疫治疗的目的 病因治疗：控制非特异性炎症，降 低

31、特异性敏感度，从而： 减轻或消除症状 减少或免除对症治疗药物的使用，降低总治疗费用 长期疗效 防止疾病的进展：变应性鼻炎发展为哮喘 防止出现新的致敏变应原 过敏性哮喘的临床特点温州96 免疫治疗治疗原则免疫治疗治疗原则 l适用于症状持续，采取变应原避免措施并给予充分治 疗后症状仍在进展或由鼻炎逐渐发展为哮喘者 l治疗前对患者进行全面临床评估 疗效 vs. 副作用 l特异性诊断应基于: 1. 病史 2. 体内、体外试验阳性结果 3. 明确的相关变应原暴露史 过敏性哮喘的临床特点温州97 免疫治疗治疗原则（续）免疫治疗治疗原则（续） l同时避免接触变应原 l尽早进行 l合并应用药物治疗 l如对多种

32、变应原过敏：用尽可能多的致敏变应原进行 综合免疫治疗 过敏性哮喘的临床特点温州98 临床适应症临床适应症 l膜翅目昆虫毒液脱敏 l鼻结膜炎和/或哮喘 1.花粉症 2.螨源性 3.动物毛发及皮屑 4.霉菌性 5.职业性 l药物变态反应：个别治疗且无替代品 l特应性皮炎： 部分由尘螨、霉菌、宠物过敏引 起 过敏性哮喘的临床特点温州99 免疫治疗的禁忌症免疫治疗的禁忌症 l 绝对禁忌症绝对禁忌症 1.伴发严重免疫系统疾患 2.伴发恶性肿瘤 3.有肾上腺素应用禁忌症 4.不合作或具严重精神疾患 l 相对禁忌症相对禁忌症 1.5岁儿童 2.妊娠妇女 3.重症哮喘 4.重症异位性皮炎 过敏性哮喘的临床特点温州100 免疫治疗方案免疫治疗方案 l常规治疗阶段 维持治疗阶段 l维持剂量：个体