急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案

1、 急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：急诊科设置急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，监护床位大于核定床位的 1%，固定人员按核定床位的 1%设置，副高以上人员大于 1/3 的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。检查

2、标准 2：急救技能掌握（附件 1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1） 急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件 2 急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件 3）（2） 熟悉院前急救程序（见附件 4：院外急、往诊接待流程）；（3） 熟练使用抢救设备。考核方法及改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件 1、2内容）；（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。（4）及时组织新员工进行院前

3、、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。检查标准 3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到 100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案； （2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；（3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；改进措施：（

4、1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。（2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。（3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率 100%）检查标准 4：急诊管理（1）查看急诊制度（见附件 5 急诊工作制度）、首诊负责制、急诊交接班

5、制度和会诊制度等核心制度的落实情况。（2）急诊环节管理（见附件 6 危急重症抢救制度、附件 7 危急重症患者管理制度、附件 8 急诊绿色通道的有关规定）：急诊辨识及分诊处理能力；急诊“绿色通道”（高效、安全、便捷）情况；科间紧密协作情况，患者转归处理等；（3）建立重点病种（急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。考核方法：（1） 模拟现场检查急诊制度及核心制度落实情况；（2） 模拟现场检查急诊抢救，查看 5 分钟内抢救措施到位情况；（3） 查看重点病种（急性

6、心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊抢救记录；（4） 查看质控小组检查情况记录、查看质量管理会议记录情况。 改进措施：（1）加强急诊工作制度和医疗核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（2）对急诊科留观病人应做好交接班工作，对于留观时间达 8 小时以上者，应及时请上级医师会诊，作出进一步处置意见。（4）建立创伤、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克等急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时有效，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急诊留观时间12 小时、院内急会诊到位时间10 分

7、钟等各项质量指标。（5）急诊检验、放射、输血、药房、b 超按照要求 24 小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准 5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整考核方法：（1）质控小组定期抽查留观病历，检查留观病历病程记录情况，首次记录由首诊医师完成。病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每 8 小时不应少于2 次，急、危、重症随时记录；8 小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观 72 小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间

8、平均不超过 12 小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。（2）检查急诊抢救记录书写情况：急诊抢救记录应按格式要求记载全面完整，接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归等均应加以记录。 （3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5 种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。（4）检查医患沟通制度落实情况，做好医患沟通记录。改进措施：（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，要告知患者病情情况、诊疗计划、治疗方法、治疗效果（潜在的好处）及药物不良反应等。（3）对于患者不配