泌尿教案 BPH

1、良性前列腺增生良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，简称bph）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。从病理讲细胞增多是增生，细胞增大为肥大，前列腺增生表现为细胞增多，不是肥大，所以正确命名应为前列腺增生。是男性老年人常见的疾病。严格来说，bph是组织病理学意义上的诊断，在临床上常导致良性前列腺增大（benign prostatic enlargement，简称bpe），可造成因前列腺增大所致的膀胱出口梗阻（benign prostatic obstruction，简称bpo），最终引起与下尿路梗阻相关的一系列下尿路症状群（lower urinary trac

2、t symptoms，简称luts）。bph，下尿路梗阻和luts三者可不一致，如有bph者并不一定引起下尿路梗阻，而有lust者也有可能与逼尿肌功能改变有关，这就构成了bph错综复杂的临床表现。 病因 有关前列腺增生发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。1960年吴阶平等曾调查26名前清朝太监遗老，这些太监在1026

3、岁时均曾行阴茎、阴囊、睾丸切除手术，接受调查时平均年龄已72岁。21人的前列腺已完全不能触及，其余也明显萎缩。前列腺增生的病人在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡（apoptosis），腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。目前研究发现睾酮是通过5 -还原酶的作用转化成双氢睾酮后对前列腺产生作用的。已有研究发现增生的前列腺组织中双氢睾酮的含量明显高于正常前列腺组织。病理 前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列

4、腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，易于分离。增生的前列腺可造成膀胱出口梗阻，梗阻程度与前列腺增生体积的大小并不成比例，而与增生腺体的位置和形态有直接关系，如腺体向膀胱内突出（中叶增生）,极易造成膀胱出口堵塞；如增生腺体突向尿道，可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难。前列腺增生造成膀胱出口梗阻后，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐

5、渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁小室和假性憩室。如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱无张力扩大，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留，尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。临床表现 前列腺增生症多在50岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不成比例，而决定于引起梗阻的程度、病变发展速度以

6、及是否合并感染等，症状可时轻时重。尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，同时伴有尿急。 排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。 当梗阻加重到一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿

7、液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能障碍时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。诊断 根据典型的临床表现，对前列腺增生的诊断并不困难。一般需作下列检查：直

8、肠指检 是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失，即可作出初步诊断。rous（1985）提出直肠指诊前列腺大小的分度和估重法，i度：腺体为正常两倍，估重为2025克；ii度：腺体为正常23倍，中央沟可能消失，估重为2550克；iii度：腺体为正常34倍，指诊仅能触及前列腺底部，中央沟消失，估重为5075克；iv度：腺体超过正常4倍，指诊已不能触及腺体底部，一侧或两侧侧沟消失，估重75克以上。由于前列腺增生结节常明显突入膀胱，因此直肠指诊有时不能反映前列腺的真正大小。如发现前列腺有可疑硬结，应进行b超

9、引导下的系统活检以除外前列腺癌。直肠指诊同时应了解肛门括约肌张力，球海面体反射，有助于与神经原性膀胱功能障碍的鉴别。b超 可经腹壁、直肠或尿道途径进行。经腹壁超声检查时膀胱需要充盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内部结构分辨更为精确，目前已普遍被采用。经尿道途径可准确分辨增生移行带与外周带的情况，因系有创检查，故较少采用。b超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。尿流率检查 可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150200ml，如最大尿流率15ml/s表明排尿不畅；如 10ml/s则表明梗阻较

10、为严重，常是手术指证之一。如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应行尿动力学检查，通过确定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等，可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。前列腺特异性抗原（psa）测定 对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清正常值为4ng/ml。psa敏感性高，但特异性有限，许多因素都可影响psa的测定值，如前列腺增生也可使psa增高。放射性核素肾图 有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。国际前列腺症状评分（ipss） 由于前列腺增生症状的多样性，需要进行综合性评估，才能对治

11、疗前后的疗效进行有效分析，因此who向世界推广一种症状评估方法，称国际前列腺症状评分。该评分系统由与泌尿系症状相关的7个问题组成，根据其严重程度的加剧，每个问题分05分级表示其严重程度。该评分系统还包括一个生活质量问卷表，由高兴很糟分7个等级。国际bph咨询委员会采用i-pss评分对症状严重程度进行分级，07分为轻度，819为中度，2035为重度。鉴别诊断 前列腺增生引起的排尿困难，应与下列疾病鉴别：1.膀胱颈挛缩 多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在4050岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。2.前列腺癌 前列腺有结节，质地坚硬或血清psa升高，鉴别需行mri和系统前

12、列腺穿刺活组织检查。3.尿道狭窄 多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。4.神经源行膀胱功能障碍 临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢和周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿动力学检查可以明确诊断。治疗 前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或姑息性手术。膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。

13、对前列腺增生的治疗可分为：1等待观察 前列腺增生病人若长期症状很轻，不影响生活和睡眠，一般无需治疗可等待观察。但需密切随访，如症状加重，应选择其他方法治疗。2.药物治疗 治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有受体阻滞剂、5还原酶抑制剂和植物类药等。其中1受体对排尿影响较大，1受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞1受体能有效地降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用特拉唑嗪（terazosin）、哌唑嗪（prazosin）、阿夫唑嗪（alfazosin）、多沙唑嗪（doxazosin）及坦索罗辛（tamsulosin）等，对症状较轻、前列腺增生体积较小的病人有很好的疗效

14、。常见的副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、直立性低血压等。5还原酶抑制剂是激素类药物，在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺缩小。一般在服药3个月之后见效，停药后症状易复发，需长期服药，常用非那雄胺。过去常用的雌激素因对心血管系统副作用大，不宜常规应用。植物药物或植物提取物药物治疗bph在欧洲应用较广，我国有花粉类药物。3.手术治疗 前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱、耻骨后前列腺切除术或经会阴前列腺切除术。经尿道前列腺切除术（turp）适用于绝大多数良性前列腺增生病人，是目前临床应用最为广泛的手术，已被国际上公认为