护理安全案例指南

1、1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间 也没仔细核对病人的姓名， 给病人注射扩管药。 病人家属觉得奇怪询 问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。 病人家属提出因增加了痛苦， 给精神上带来了紧张。医院给予减免 医疗费用 2000 元冰赔礼道歉。 2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨 2：45 开始使用静脉缩宫 素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而 直至凌晨 5： 15 分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。 分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子 宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于

2、不当的缩 宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。 负责手术的两名医生都证明 用药的同时确实进行了监护。 然而他们却没有证据证明他们按照医院 的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录， 包括病人对 治疗的反映。病人由此获得了赔偿。 本案例中，护士没有记录病人使 用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活 动。 3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人 是O”型血，乙病人是AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后 分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士 A 按照清洁工的分放位 置分别给甲病人和乙病人输上血液。 手术治疗中，甲病人出现荨麻疹、 烦躁不安、血

3、压下降；护士 B 接班查阅病例后，发现输液瓶上的病 人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了 甲病人，共 550ml 。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于 当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对， 导致交叉输血的事故。 4、某医院老年病科护士护送一位患有骨关节病且视力较差的老年病 人到放射科行胸片检查。该老年病人执意自己行走，不要拐杖，也不 需要任何人搀扶， 当走到病区大厅时，因维修工人正在施工，将一把 梯子靠在了右侧拐角处的墙上。当时护士刚好走在病人的右侧后面， 没有注意周围的环境。 病人在转弯时被梯子绊倒并摔断了腕骨。 作为 医院应为病人

4、提供一个安全的治疗环境， 作为护送的护士， 考虑到该 病人视力差同时患有很可能会跌倒的骨关节病， 即使病人担保自己不 用扶或不用拐杖也能走， 护士作为护送人、 作为病人观察周围环境的 “眼睛，”仍应及早在适当的位置防止病人跌倒。所以该名护士对病人 的摔伤负有直接责任。 5、某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有 胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。 在接病人去手术室时，护士为图 方便，违反规定， 将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有 查对， 就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也 没有按制度要求查对患儿情况， 仅依据已被护士搞错的病历， 将两个 患儿分别错

5、误的安排在相应的手术台上开始麻醉。 结果，开腹的医生 找不到疝囊，开胸的医生没有发现病灶。两台一交换情况，才知道错 治了病人。 6、周某因脑膜瘤在某医院先后两次接受手术治疗。 但在术后护理中， 护理人员因没有严格执行“三查七对”制度，将B型血输入到O”型的 周某体内。尽管医院及时采取措施，仍最终导致周某严重视力障碍。 周某上诉法院，医院返还其医疗费并赔偿精神损失费。 7、病人，女， 76 岁，咳嗽、别气及发热 2 个月入院。初步诊断为慢 性支气管炎并发感染， 肺心病及肺气肿。 入院后由护士甲为其静脉输 液。家在病人右臂肘上 3 厘米扎上止血带， 当完成静脉穿刺固定针头 后，由于病人的衣袖滑下将

6、止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后 甲有事，中途离去，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然 后接上输液管进行输液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴 速太慢”等。乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，并且因为病情的原因， 将卖点滴的速度不宜过快。经过 6 小时，输完了 500ml 液体，有护 士丙取下针头，发现局部轻度肿胀， 以为是少量液体外渗所致，未予 处理。静脉穿刺 9 个半小时后， 因病人局部疼痛而作热敷时， 家属才 发现止血带未松解， 于是立即解下并报告护士乙， 乙查看后嘱继续热 敷，但并未报告医生。 止血带松解后 4 小时，护士乙发现病人右前臂 侧有2cm X2cm水疱两个，误以

7、为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处 理，又过了 6 小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士 乙才向医生报告，经会诊决定转上级医。 转院第三天因严重缺血坏死， 行右上臂中下 1/3 截肢术。 术后伤口愈合良好， 但因病人年老体弱加 上中毒感染引起心、 肾衰竭，于术后 1 周死亡。经医疗事故鉴定委员 会鉴定结论为一级医疗责任事故。 8、2008 年 8月 28 日9月 16 日，某医院新生儿科共收治新生儿病 人 94 人，9 月5 日15 日，先后有 8名新生儿病人连续死亡。 9 月 23 日卫生部和省卫生厅在得知此事后，立即成立联合专家组展开死 亡原因调查，经调查一致认为， 导致这起严重

8、院内感染事故发生的原 因，主要是该医院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊 疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强、思想 麻痹、反应迟缓。事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟 报、瞒报。设计护理管理方面的问题有病房新生儿用品的消毒方法不 当，如奶嘴消毒方法错误； 新生儿输液备头皮的备皮刀采用戊二醛浸 泡消毒，但没有消毒时间的标示，使用前前也不冲洗； 用于新生儿的 肝素封管液无使用时间标识等。 行政部门给予撤销该院主要负责人院 长、副院长、医务部主任、院感科主任、护理部主任、儿科护士长、 新生儿病房护士长、 儿科病房主任等人的职务； 对 8 名死亡婴儿的家 长分别

9、赔偿 18 万人民币，并退还所有治疗费用。 9、某病人输液 10 分钟后，出现发热。病人家属发现输液袋内有絮 状物。 护士立即更换液体， 医生对病人进行对症处理。 病人发热得以 控制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。 医 院与病人协商，免去药费并赔偿 3000 元。 10、某镇卫生院收到 39 名病人的集体起诉。原因是这 39 位病人均 在次卫生院接受过肌肉注射，注射部位均出现程度不等的感染或溃 烂，增加了病人的痛苦，甚至影响了正常生活。法院判病人胜诉，共 赔偿病人 1000 万元。 11、某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。入院 1 周后病人出现 恶心、头晕。医嘱：氯丙嗪

10、 1 号 2 毫升肌肉注射。护士于当天下午执 行了医嘱。玩 8 时左右，病人症状仍未缓解。再次用氯丙嗪 1 号 2 毫升肌肉注射， 以后病人入睡。 夜间护士曾 3 次巡视病人， 均以为病 人正常入睡， 并未走近床边挺呼吸测脉搏。 次晨该护士去病房发药时 才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。 12、1987 年 8 月 10 日、 11 日，妇女游某及陈某分别在某市某医院 各产一男婴， 2005 年，由于陈某夫妇寻子上门，游某夫妇才怀疑与 自己一起生活的儿子不是亲子。 此后，双方家长及孩子分别到同济法 医学司法鉴定中心做亲子鉴定， 确定两家抱错了对方的孩子。 双方当 事人遂于

11、 2006 年 10 月 23 日想法院提起诉讼， 要求某医院赔偿由此 造成的损失、付给双方各 50 余万元的经济赔偿。 2006 年 12 月 14 日，某市中级法院再次委托同济法医学司法鉴定中心为被告双方进行 亲子鉴定，其结论于第一次相同。后经法院审理查明， 医院在接生孩 子时粗心大意，让出生的婴儿换了父母。法院认为， 1995 年前，医 院对新生儿没有实行母婴同室，所有新生儿均有医护人员统一看管。 该院在为产妇游某及陈某接生时， 由于院方在提供医疗服务过程中管 理不严，其医护人员工作不负责任，造成“抱错子”案的发生。医院存 在严重过错，判决，医院承担责任，赔偿两家精神抚慰金个 5 万元。

12、 13 、一位 62 岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士 在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化， 错误将其 他患者备用的 A 型血液输给了本来是 B 型血的该患者，当这位护士 发现错误时，血液已被输入约 50ml ，结果该患者因急性肾功能衰竭 16 天之后死亡。 14、患者，男性， 45 岁，因腰痛、腰背部活动功能受限 3d 入院。入 院后第 3 天，主班护士（护理师职称）于 11 ：00 将两盒头孢拉定发 给了患者， 患者及时提出质疑， 认为医生晨间查房时并没有交待需服 用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的 15、患者，女性， 39 岁，因先兆流产入院。入院后给

13、予安胎治疗， 医嘱为绒毛膜促性腺（ HCG ）2000Iuq.o.d. 肌注，护士输入医嘱为 HCG2000Iuq.d. 。第 2 天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱 不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适 16、患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g （2支）静 滴，患儿家属第 2 天于 7：30 到急诊输液时只带 0.5g（1 支）药，护士 黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入 0.5g 药，在输液 10min 后，其家属发现少带一支药， 另一接班护士古某知道后立即到药房借 1 支注射用头孢替唑钠给患儿补加，未影响患儿治疗。 1 7 、一位死于医院的 76 岁的女性患者

14、的死因被确定，患者于死亡当 天 16 点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经 鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点， 患者呼吸停止， 20 点死亡。 1 8 、一名护士为一位 69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部 的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路 12 小时之 后，护士发现患者呼吸、心跳停止， 究其原因发现输液管与静脉留置 管分离、脱节， 大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移 往 ICU ，但患者终因失血过多死亡。 19、一位患脑神经系统疾患的 17 岁女性患者在京都大学医学部附属 医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前

15、的 18 点，一位 20 多岁的护 士发现该患者使用的蒸馏水 （用于人工呼吸机加湿器） 已用完，便予 以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔 2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器， 就这样直到患者出现发热 等感染症状且病情急剧恶化， 原因被发现时时间已过了 53h ，错误操 作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600700ml ，由于未能及 时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 20 、一位 62 岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻 断而发生急死。 患者的长女发现护士给患者换完尿布后， 供氧装置的 管道已脱开，随即患者于 1h 后死亡。 21、患者，女性， 72 岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程 中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏， 由于患者皮肤干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破 1 厘米乘 2 厘米伤口。 22、患者，女性， 23 岁，因肛周脓肿急诊入院，入院后医嘱与当天 14:00 送手术室在硬外麻下行肛周切开排脓术，术前给予备皮更衣， 护士在给患者进行备皮时， 备皮刀不慎滑到患者的右臀部， 导致臀部 皮肤出现约 4cm 长的划痕，伴少许渗血。 23、患