石淋临床路径

1、石淋临床路径 一、石淋中医临床路径标准住院流程 （一）、适用对象 中医诊断：石淋（湿热下注） 西医诊断：尿石症（包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等） （二）诊断依据 1. 疾病诊断 （1）中医诊断：缘患者饮食不洁，嗜食肥甘辛辣之品，损伤脾胃， 酿生湿热，下注膀胱，膀胱湿热蕴结，或下阴不洁，外感湿热之邪，侵入 膀胱，膀胱湿热蕴结，气化失司，水道不利，而发为本病。 （2）西医诊断：临床以小便排出砂石，或小便艰涩窘迫疼痛，或排 尿突然中断，腰腹部绞痛，或伴血尿、急性尿潴留、恶心呕吐、膀胱刺激 征等。在体查上，可有肾区叩击痛或输尿管循行区压痛。尿常规检查常有 红细胞， B 超、腹平片、 CT

2、等辅助检查有助判断。 2. 证候诊断 （1）、湿热下注：突然发病，小便排出砂石或小便艰涩窘迫疼痛，或排尿 突然中断，或尿中带血，腰腹绞痛，或伴见发热、恶心、呕吐，舌红，苔 黄腻，脉滑数。 2）、气滞血瘀：腰腹胀痛，小腹胀满或疼痛，小便不畅或尿血，面色黧 黑或萎黄不华，肌肤甲错，胁肋胀痛，口苦咽干，舌有瘀点，苔薄白，脉 沉涩。 （3）、脾肾亏虚：腰背疼痛，小腹坠胀，时欲小便而不得出，排尿无力， 面色苍白，精神倦怠，气短声低，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱无力。 （三）诊治方案的选择 1、诊断明确，第一诊断为“石淋” （尿石症：包括肾结石、输尿管结 石、膀胱结石、尿道结石等。 ） 2、患者适合并接受中

3、医治疗。 （四）标准治疗时间：急性期后坚持治疗 3 个月以上，以巩固疗效， 防止复发。 （五）进入临床路径标准 1、第一诊断必须符合“石淋” （尿石症：包括肾结石、输尿管结石、 膀胱结石、尿道结石等。 ） 2、当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3、以下任一情况下不进入本路径： （1）合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病或有继发的 心、脑、肝、肾和造血系统等严重损害者； 2）合并肿瘤或严重传染性疾病者； （3）患者有精神病、严重神经症者。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候

4、的动态变化。 （七）门诊检查项目 1、必需的检查项目：心电图、三大常规、肝肾功能、电解质、出凝 血时间、凝血酶原时间、腹平片、 B 超等。 2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿培养、CT、 IVP、放射性核素肾显像及内镜检查等，当临床怀疑患者尿路结石与代谢 状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试 验。 （八）治疗方法 1. 辩证选择口服中药汤剂、中成药： （ 1）湿热下注治法：清热利湿，通淋排石。方药：石韦散加减：石 韦 12（克，以下同）、冬葵子 12、翟麦 12 、滑石 10 、车前子 15、金钱草 15、海金沙 15、鸡内金 15、郁金 12、威

5、灵仙 12。中成药：本院的五草排 石泡茶及琥珀通淋胶囊等； （2）气滞血瘀治法：行气化瘀，通淋排石。方药：沉香散合五淋散 加减：沉香 10、乌药 10、郁金 12、枳壳 12、当归 10、赤芍 10、祧仁 10、 王不留行 10、金钱草 15、海金砂 15、牛膝 10、瞿麦 15、胀痛明显者加三 棱 10、莪术 10，口苦咽干加柴胡 12、黄芩 12，口渴加石斛 15，胁痛加佛 手 10、绞痛发作者加大量白芍、甘草；便干加大黄（同煎）；血瘀明显加 穿山甲（醋炙）、鳖甲（醋炙）、皂角刺；血瘀日久、肾气不足者加胡桃 肉（嚼服）； （3）脾肾亏虚治法：补脾益气，通淋排石。方药：补中益气汤合四 苓散加

6、减：黄芪 12、党参 12、白术 10、陈皮 12、升麻 10、柴胡 10、当 归 10、猪苓 10、泽泻 10、茯苓 12、鸡内金 15、海金砂 15 、气虚甚者重 用黄芪；纳呆便清溏加山药、薏苡仁；血尿者加三七粉。琥珀粉冲服。中 成药：补中益气丸，人参健脾丸等药； 中药汤剂如本院协定方排石方：牛膝 12（克，以下同）威灵仙 12 甘 草 6 通草 15 金钱草 12 山萸肉 20 路路通 20 穿破石 12 黄芪 15 穿山甲 9 鸡 内金 15 海金沙 12；石韦散：金钱草 20 海金沙 15 车前子 30 内金 15 滑 石 30 泽泻 15 川楝子 10 郁金 10 石韦 10 元胡

7、 15 茯苓 25 甘草 6 ；中成 药如本院的五草排石泡茶及琥珀通淋胶囊等，痛甚可先服中药汤剂止痛， 如芍药甘草汤：芍药 20甘草 6 急煎服。适用于结石直径小于 1cm,光滑, 无尿路梗阻 , 纯尿酸结石及胱氨酸结石。 2. 外治法：体外冲击波碎石（ ESWL术）适应症：肾、输尿管结石、膀 胱结石、后尿道结石。其中肾、输尿管上段结石直径，具有正常肾功能 者，碎石成功率可达 90%左右。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血 性疾病、严重心脑血管病，安置心脏起搏器者、血肌酐265mmol/L、急 性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。另外过于肥胖，肾位置过高，骨 关节严重畸形、结石定位不清不宜采

8、用此法 3. 经皮肾镜取石或碎石术：适应症：的肾盂结石及肾下盏结石。对 结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留的结石、有活跃性代谢疾病及需要 手术者尤为适宜。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达 到肾，或者脊柱畸形者不宜采用此法。 4. 输尿管镜取石或碎石术：适应症：中、下段输尿管结石，泌尿系平 片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于 ESWL治疗所致的“石街” 。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲者 不宜采用此法。 5. 开放性手术治疗：适应症：大多数尿石症，但是手术创伤大，尤其 是有的复杂性结石一次不易取尽， 有的复发率高， 重复取石的手术难度大，

9、危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。由于腔内泌尿外科及 ESWL技术的普遍开展， 绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。 主要术 式： 1、肾盂切开取石术适用于：结石 1cm，或合并梗阻、感染的结石； 2、肾实质切开取石术 适用于：肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或者 多发性肾盏结石； 3、肾部分切除术 适用于结石位于肾一极或结石所在肾 盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者；4、肾切除术 适用于因结 石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好； 5、输尿管切开取石术 适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的输尿管结 石。 6. 针灸治疗：急性期痛甚止痛，针刺肾俞、

10、大肠俞、三阴交等，强刺 激，留针 30 分钟。缓解期可针刺中极、太溪、膀胱俞、阴陵泉、委中、 然谷等。 7. 护理：辩证施护。 8. 健康教育：急性期患者应该卧床休息，避免感受外邪，保持心情舒 畅，以免加重病情。饮食宜清淡、多饮水、多食水果。节制房事，劳逸结 合，保持下阴清洁。适当进行体育锻炼，增强体质，有利于机体功能的恢 复。 （九）完成路径标准 1、临床主要症状疼痛不适、尿频尿急、排尿不尽等症状基本缓解； 2、复查 B 超或者泌尿系平片未见结石及肾积液； 3、肾功能：尿素氮，肌酐明显下降或者不继续升高。 （十）有无变异及原因分析 1 治疗期间合并其他疾病需要其他治疗，退出本路径； 2. 症

11、状加重，退出本路径； 3. 患者出现明显抑郁和焦虑症状，须接受抗抑郁和抗抑郁和抗焦虑治 疗，退出本路径； 4. 因患者及家属意愿影响本路径执行，退出本路径 石淋中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为石淋 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 12 天 实际住院日：天 时间 年月日 年月日 年月日 （第 1 天） （第 2 天） （第 3 天） 主 要 诊 疗 工 作 病史采集和体格检 查 采集中医四诊信息 完成病历书写 进行中医证候诊断 急诊检查申请 评估患者全身状况 及合并症 完善常规检查 向患者或其受托人 交待病情 上级医师查房

12、， 明确 下一步诊疗计划 完成入院检查 根据化验检查结果 评价主要脏器功能 完成当日病程和查 房记录 向患者或其受托人 交待病情、诊疗计划 手术 医师查房 完成病程和查房记 录 疗效观察及评估 泌尿影像评估 复查异常化验指标 手术 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 重 外科护理常规 相关脏器功能的维 护理级别调整 点 医 分级护理 护 饮食调整 嘱 清淡饮食 中成药 中成药 测 BP、 P、R 静脉点滴 静脉点滴 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： 三大常规 继续完善相关检查 复查血常规（必要 肝功能、肾功能、电 根据检查结果确定 时） 解质、血糖、出凝血时 新的检查项目 复查肾功能、 电解

13、质 间、凝血酶原时间、感 相关科室会诊 （必要时） 染性疾病筛查、肿瘤标 中药汤剂 异常脏器功能复查 志物、尿培养、血气分 析（必要时） 、血淀粉 中成药 中药汤剂 酶（必要时） 静脉点滴 中成药 泌尿系超声、心电 针灸治疗 针灸治疗 图、胸片 IVP、腹部 CT（必要 时） 中药汤剂 中成药 主 要 护 理 工 作 协助患者及家属办 理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血、标本采集 饮食指导、心里护理 生命体征监测 定时巡视病房 止痛、降温等对症处 理 病情监测 协助完成相关检查 基本生活及心理护 理 定时巡视病房 止痛、 降温等对症处 理 基本生活及心理护 理 监督患者用药 观察患者病情变化，

14、 如有异常及时向医生 汇报 病 变 记 录 情 异 无 1. 2. 有，原因： 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护 士 签 名 医 师 签 名 时间 年 月日 年月日 年月日 （第 45 天，出院 （第 67 天，出院 （第 812 天，出院日） 日） 日） 主 要 诊 疗 工 上级医师查房， 确定能 否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交待出 上级医师查房， 确定能 否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交待出 上级医师查房， 确定能 否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交待出 作 院后注意事项 准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给 患者 如果患者不能出院， 在 病程记录中说明原因和 继续治疗的方案。 院后注意事项 准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给 患者 如果患者不能出院， 在 病程记录中说明原因和 继续治疗的方案。 院后注意事项 准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给 患者 如果患者不能出院， 在 病程记录中说明原因和 继续治疗的方案。 重 点 医 嘱 长期医嘱： 停止所有长期医嘱 临时医嘱： 开具出院医嘱 出院带药 长期医嘱： 停止所有长期医嘱 临时医嘱： 开具出院医嘱 出院带药 长期医嘱： 停