呕吐、腹泻合并肾盂积

1、文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编借，有帮助欢迎下载支持.呕吐、腹泻合并肾盂积关键字：呕吐1病历摘要例1：女，44岁，因烧心5个月，呕吐、腹泻4个月于1999 年6月5日入院，发病前服阿莫西林出现颜面水肿伴下肢紫瘢样皮疹, 曾于外院予禁食、抗炎及短期激素、抗结核治疗无好转。渐出现尿急、 尿频、尿痛。体重下降30余斤。病程中有脱发，偶口腔溃疡，无光过 敏、关节痛。既往1998年发现尿蛋白(+ )。体检：体温37.5C,血 压120/60mmHg,消瘦，双颊、胸部皮肤见色素沉着。心率(HR) 104次 /min,律齐，心尖III/6级收缩期杂音。腹平坦，无静脉曲张、胃肠型 及蠕动波

2、。腹壁韧，全腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝肋下lcm, 质软无压痛，脾未及。全腹叩浊，肠鸣音01次/min。肛诊(一)。左 足背可凹性水肿。辅助检查：血红蛋口 89107g/L,白细胞(WBC)7X 109/L,分叶0. 92,尿蛋白0.33g/L, 24h尿蛋白0.71. 4g,尿培 养及抗酸杆菌(一)。便常规少量红、白细胞，大便渗透压及溶质差 50,胃液分析及血清胃泌素水平不支持胃泌素瘤。白蛋白1923g/L, 血钾23mmol/L,红细胞沉降率(ESR) 5682mm/lh,蛋口电泳丫增高, 补体明显降低，ANA1 : 40,抗dsDNAFarr法11. 9%, rRP抗体免疫卬 迹法

3、15000、16500、38000(+), EIA 法()。腹水黄色微混,WBC(4. 4 6.4) X107/L,单核为主，抗酸杆菌、细菌及真菌阴性，PPD、TB-Ab()。 B超、CT、腹平片示脾多发钙化，双肾盂积水及双输尿管扩张，膀胱 壁增厚，盆腔积液，胃镜见食管炎症，胃体与胃窦水肿，十二指肠球 与降部蠕动差，超声内镜见胃黏膜层增厚，活检为慢性炎。肾盂造影 示肾盂积水，双输尿管扩张。超声心动图示梗阻性肥厚性心肌病。经 过抑酸、琥珀酸氢考200mg/d,治疗5d,腹泻明显减轻，仍恶心、呕 吐。例2：女，41岁，因呕吐、腹泻3个月，尿少、腹胀2个月， 加重2周于1997年4月29日入院，外院

4、曾予抗结核、激素治疗3周 无效。既往1994年患原发性血小板减少性紫瘢。体检：右下肺呼吸音 减弱，叩浊，腹膨隆，剑突下轻压痛，移浊（+）,双下肢可凹性水肿。 外痔。辅助检查：WBC（9. 12.2）X109/L,尿蛋白（一）1. 5g/L,便 常规偶有红、白细胞，白蛋白1825g/L,低血钾，ESR61mm/lh,蛋 白电泳Y增高,补体明显降低，ANA1 : 640,抗dsDNAFarr法10. 1%, 抗ENA-Ab（-）o腹水白细胞（0.85. 4） X107/L,单核为主，蛋白26g/Lo全消化道造影示胃黏膜增粗，胃窦部痉挛, 腹平片示低位肠梗阻；胃镜示反流性食管炎，胃黏膜粗大，增厚，超

5、 声内镜示胃壁黏膜层增厚、水肿，黏膜下层强回声，活检为慢性炎。 肾盂造影示肾盂积水，双输尿管扩张；膀胱镜示膀胱遍布小梁并可见 假性憩室。予抑酸、琥珀酸氢考300mg/d,腹泻可减轻，后出现昏迷、 高热，腰穿证实脑脊液压力及蛋白升高，考虑合并狼疮脑病，Id后呼 吸循环衰竭死亡。2讨 论钱家鸣医师（消化内科）：2例病历的共同特点：均为中年女 性，表现为呕吐、水样泻，顽固性低血钾，腹水（细胞数不多，单核为 主）；胃镜示反流性食管炎，胃黏膜增粗肥厚；B超见肾盂输尿管扩张, 双肾积水；低补体，高Y球蛋白血症，自身抗体（ + ）;均经过抗结核 治疗无效。例2ANA1 : 640（ + ）,抗dsDNA抗体

6、Farr法10. 9%,诊为 SLE,死于狼疮脑病。例1根据上述特点入院时考虑以下几方面诊断: 胃肠道疾病：第1例患者其腹泻量大，其性质似分泌性，但临床检 查（胃液分析）不支持胃泌素瘤或VIP瘤；血嗜酸性粒细胞计数正常， 肠黏膜活检未提示嗜酸性粒细胞增多，亦不支持嗜酸性肠病；胃肠道 肿瘤证据不足。免疫性疾病-SLE：有免疫学指标异常，蛋白尿，而 临床表现不典型。结核病：脾区钙化，无明确结核中毒症状与其他 活动的证据。其他：如淋巴瘤、淀粉样变等，目前证据不足。SLE 合并胃肠道表现并不少见1,但以如此严重的胃肠症状首发并伴随 肾盂积水、输尿管扩张，甚至合并梗阻性肥厚性心肌病是罕见的。SLE合并胃

7、肠症状的病因仍归为SLE血管病变所致，其大小 血管均可受累，以小动脉为主，常累及小肠、结肠，小肠血管炎可有 2%,死亡率可达50%（急腹症），X线可见肠腔扩张、指压痕等。木次全 内科查房将对例1存在的以下问题进行讨论:诊断:SLE还是MCTD（混 合性结缔组织病）？有无其他诊断?进一步的检查。治疗上己用激 素，但恶心、呕吐缓解不明显，下一步如何治疗？潘杰医师（放射科）：例2全消化道造影见胃形态可，黏膜稍 粗，肠腔似有扩张；静脉肾盂造影双输尿管明显扩张，无明确狭窄、 充盈缺损或外压，双肾盂扩张；CT盆腔积液多，未见占位，膀胱壁光 滑，输尿管扩张，双肾盂明显扩张，皮质略薄；头颅CT见脑萎缩，脑室扩

8、张。例1胸片正常；腹平片见脾多发钙化灶；静脉肾盂造影双侧 肾盂扩张，失去正常的肾盂、肾盏形态，扩张的输尿管隐约可见；CT见脾多发钙化，双肾稍增大，肾盂扩张，输尿管扩张，肾实质无受压,胆囊壁增厚，盆腔少量积液,膀胱壁稍厚。脾的钙化常见于：肉芽肿性病变，包结核、静脉石、血管瘤。少见原因还包括寄生虫、镰状 细胞性贫血、含铁血黄素沉积症等。张奉春医师（风湿免疫科）：该患者应诊为SLE。rRXP抗体在自身免疫性疾病中仅有10%15%阳性，往往见于SLE。SLE影响肾脏 早而且重，该例己有肾损害表现。用SLE完全可以解释其多系统损害表现：胃肠道：SLE50%可有胃肠道反应，其中20%以腹泻为主，腹 泻重时

9、常AXA滴度较低，可能与营养状态差有关，低蛋口血症、血管炎及黏膜木身的炎性病变可导致其胃肠道的重度水肿;泌尿系扩张:可能因血管炎引起；UCG： SLE引起心脏损伤多见，可有心肌损伤，但不特异。治疗上，激素己有效，应再加量，琥珀酸氢考可加至300mg/d,暂不需冲击或加免疫抑制剂，待胃肠道损伤有所恢复后再考 虑加免疫抑制剂。对该患者，可监测血WBC、补体、ESR等观察疗效。 张火 亘医师（风湿免疫科）：同意SLE诊断。此患者以胃肠道症状首 发，蛋白尿,低补体血症,ANA1 : 40,血WBC降低,有脱发、口腔溃疡、面部皮疹，rRNP抗体阳性，均支持SLE。总结协和医院60例rRNP 抗体阳性患者

10、中:50例（92%）为SLE, 3例为系统性硬化，1例为MCTD, 1例为肌炎，故该抗体对SLE特异性较高。分析272例SLE患者的胃肠道表现：一半有胃肠道表现，去除药物等其他因素仍有1/3有胃肠 道表现，包括脾大、腹痛、脸泻、黄疸等，44例并以胃肠道表现首发。孙阳医师（肾内科）：SLE患者有泌尿系扩张方而的文献报告。1996年文献2报告19例SLE合并肾盂积水，89%为狼疮性膀胱炎（间 质性膀胱炎），膀胱壁层增厚，容量减少，输尿管入口狭窄，多伴肾盂 输尿管扩张，以亚洲人多见（63%）,女性多，平均年龄31岁，89%合并 严重胃肠道症状，包括恶心、呕吐、腹泻、胃肠道黏膜水肿，67%合并 狼疮肾

11、炎（IV或V型），对激素、免疫抑制剂反应尚可，68%有效，32% 仍需手术。狼疮性膀胱炎可表现为尿频、尿急、尿痛，膀胱容积缩小, 膀胱镜下可见黏膜水肿，个别见溃疡，病理为单核细胞浸润，免疫复 合物在血管壁的沉积。建议行膀胱镜+黏膜活检。B超引导下肾穿刺 目前有一定危险，可考虑开放肾活检。治疗上单用激素疗效欠佳，应 考虑甲基强的松龙冲击或用环磷酰胺。鲁重美医师（消化内科）：SLE的基础病变为血管炎，有胃肠 道的动力性改变。在累及多系统的患者应想到全身性疾病，如SLE、 淀粉样变、POEMS综合征、肿瘤等。沈悌医师（血液科）：脾钙化虽最常见于结核，对此患者意义 不大。该病例较复杂，多系统受累，应考

12、虑到结核、淋巴瘤、自身免 疫性疾病、淀粉样变等。仍有以下问题：SLE可否有如此粗大的胃 黏膜，并表现为梗阻?SLE诊断标准及rRNP抗体的诊断意义。有 无其他系统性疾病，如淀粉样变、自身免疫性疾病可继发淀粉样变， 如治疗中对激素反应不好应考虑这个可能。有轻度贫血，SI、TIBC 降低，为慢性病性贫血，而非缺铁性贫血。董怡医师（风湿免疫科）：患者为多系统损害，自身抗体为 rRXP抗体，特异性强，血WBC降低，口腔溃疡，尿蛋白0. 5g/24h, ANA（+）,符合SLE。从胃镜上观察到胃肠道黏膜的水肿肥厚。治疗上 激素应加量，可考虑冲击，胃肠道症状己很重，暂不用环磷酰胺。郑豪义医师（心内科）：S

13、LE可有心肌损害、心包炎、非感染 性心内膜炎，但肥厚梗阻性心肌病多为遗传性，超声心动图表现为非 对称的心肌肥厚，颗粒样改变，流出道梗阻。梗阻不重仍有猝死的可 能。治疗方面：B受体阻滞剂：可改善舒张功能，减轻流出道梗阻, 小规模的临床实验证实可降低猝死率；钙拮抗剂：异搏定可明显减 轻梗阻，缓解症状，降低猝死的危险，可予80mg每8hl次。禁用或慎 用正性肌力药物、硝酸酯类药物，慎用利尿剂。李学旺医师（肾内科）：同意SLE的诊断，但应警惕淀粉样变。 治疗上应考虑加免疫抑制剂，因胃肠道症状由木病引起，治疗木病有 利于症状的改善。因此，激素量应加大（强的松11. 5mgkg -l.d-1）,加环磷酰胺

14、，为减轻胃肠道反应，可予0.2g静滴隔日1 次。应争取肾活检，如肾盂积水改善，可在B超引导下行肾穿刺活检。曾小峰医师（风湿免疫科）:从临床上看SLE的诊断还是成立 的，但SLE未见过如此明显的心肌肥厚，而肥厚梗阻性心肌病多为遗 传性，因此此患者应考虑有两种病即SLE和肥厚梗阻性心肌病。而后 者有猝死的可能，故在治疗SLE的同时对肥厚梗阻性心肌病了以重视。系统性红斑狼疮（SLE）累及消化道者不少见，但以消化道症状 为主并首发者常被误诊，合并肾盂输尿管积水在国内未见报告，本文 报告SLE以消化道症状首发，合并肾盂输尿管扩张积水2例。其中例 1经琥珀酸氢考300mg/d（静脉），4周后胃肠症状缓解（停用所有的抑 酸药），大便由每天10余次减至12次，偶而3次；外周血WBC恢复 正常为（47）X109/L；血钾恢