糖尿病的社区管理

1、 2 3 1糖尿病概述 早强化，早达标，早获益 综合治疗以病人为中心 全球糖尿病的流行病学趋势 2003-2025 (millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% 81.8 156.1 91% 18.2 35.9 97% 80年代初 1% 2002年 2.6% 2007年 8% 糖尿病患病率 目前 全国男性、女性和总人口糖尿病患病率分别为 12.0%、9.5% 和10.5% 男性和女性总人口糖调节受损（糖尿病前期）患 病率为14.1% 、14.7%和14.4% 糖尿病视网膜病变 工作年

2、龄成人致盲 的第一位原因1 糖尿病肾病 终末期肾病的第 一位原因2 中风 心血管死亡和中风 增加2到4倍3 糖尿病神经病变 非创伤性截肢的 第一位原因 5 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！ 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！ 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！ 遗传 环境 胰岛素缺乏 1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 j 遗传 （ 细胞缺陷） 环境因素 （肥胖、生活方式等） 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 时间 (分) 肥胖 胰岛素反应 (mU/L)

3、200 150 0 0 100 50 60120 正常 40 20 10 0 10 0 60120 30 2型糖尿病 瘦 2型糖尿病胰岛素分泌异常 综合治疗以病人为中心 2 3 1糖尿病概述 早强化，早达标，早获益 The Diabetes Control and Complications Tril Research Group N Engl J Med 1993;329:977-86 Nathan DM et al. NEngl J Med 2005;353(25):2643-53 HbA1c7.0%组 HbA1c9.0%组 视网膜病变 发生率 0 10 20 30 40 50 患者比例（

4、%） 视网膜病变 恶化率 肾病发生率 肾病加重率 下降 75.9% P=0.039 下降 56.3% P=0.049 下降 72.5% P=0.03 下降 64% P=0.044 Ohkubo Y,et al.Diabetes Res ClinPract 1995,28:103-117 治疗糖尿病应尽量使血糖达标 *p10.0 25% Europe,Percent HbA1c 58.015 HbA1c 10.0 12% HbA1c Asia, 9 countries, Percent 58.815 HbA1c 10.0 25% Japan, Percent HbA1c 57.515 HbA1c

5、 10.0 6% HbA1c 血糖控制不达标是各国 糖尿病治疗的普遍现象 总糖尿病人群中总糖尿病人群中 约约6% 达标达标 总糖尿病人群 确诊人群 治疗人群 治疗达标人群 1 Peoples Daily Online. http:/ 2 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 3 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422. 2 3 1糖尿病概述 早强化，早达标，早获益 综合治疗-以病人为中心 血糖监测 药物治疗运动治疗 饮食控制 教育 五驾马车 通过“五驾 马车”的综合管 理和良好的血糖、 血

6、压、血脂等方 面的代谢控制， 糖尿病是可以控 制、避免急性并 发症、预防慢性 并发症的。 糖 尿 病 教 育 自 我 监 测 控 制 饮 食 体 育 运 动 药 物 治 疗 -1.10% -1.30% -0.90% -0.60% -1.90% -0.70% -2.00% -1.50% -1.00% -0.50% 0.00% 1 Intervention Type HbA1c Reduction SulfonylureaMetformin ThiazolidinedionesAcarbose InsulinEducation/Lifestyle Modification *: American

7、Academy of Clinical Endocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003; Diabetes Care 24:561587, 2001; Diabetes Care 22:3337, 1999; Diabetes Care 24:758-767, 2001. 国内外大量临床实践已证明国内外大量临床实践已证明: :通过加强对糖尿病患者的教育与管理通过加强对糖尿病患者的教育与管理, ,能够改善治疗能够改善治疗 效果和减少并发症。效果和减少并发症。 糖 尿 病 教 育 自 我 监 测 控 制 饮 食 体 育 运 动 药 物

8、 治 疗 糖 尿 病 教 育 自 我 监 测 控 制 饮 食 体 育 运 动 药 物 治 疗 中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8 理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 每日所需总热量=理想体重每天每公斤体重所需热量 成人每天每公斤理想体重所需要热量： 脂肪：脂肪：30%30% 碳水化合物：碳水化合物：55%-60%55%-60% 蛋白质：蛋白质：15%-20%15%-20% 谷薯类谷薯类 菜果类蔬菜类、水果类 肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类 油脂类坚果类、油质类 糖 尿 病 教 育 自 我 监 测 控 制 饮 食 体 育 运 动 药 物 治 疗 糖 尿 病 教 育 自 我 监 测 控 制

9、 饮 食 体 育 运 动 药 物 治 疗 * 中国市场现有剂量 UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 二甲双胍二甲双胍 -葡萄糖苷酶抑葡萄糖苷酶抑 制剂制剂 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 胰岛素 1型糖尿病内源性胰岛素分泌缺乏 必须胰岛素治疗 2型糖尿病内源性胰岛素分泌不断减少 需要胰岛素治疗 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 午餐午餐晚餐晚餐 胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00 Time 基础胰岛素基础胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素 早餐早餐 生理性的胰岛素分泌 生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用

10、模式 预混人胰岛素可以模拟基础和餐预混人胰岛素可以模拟基础和餐 时胰岛素分泌，但它具有短效人时胰岛素分泌，但它具有短效人 及中效人胰岛素的不足及中效人胰岛素的不足 预混人胰岛素预混人胰岛素 30R30R 短效人胰岛素起效慢，峰值延迟，短效人胰岛素起效慢，峰值延迟， 造成：需提前造成：需提前3030分钟注射、餐后血分钟注射、餐后血 糖控制欠佳、下一餐前低血糖糖控制欠佳、下一餐前低血糖 短效人胰岛素短效人胰岛素 NPHNPH 中效人胰岛素（中效人胰岛素（NPHNPH）体内变异）体内变异 性大，有峰值，性大，有峰值， 造成：容易出现低血糖造成：容易出现低血糖 生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式:

11、: 餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值 基础胰岛素基础胰岛素 餐时胰岛素 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐 ） 基础胰岛素 地特胰岛素（诺和平 ） 甘精胰岛素（来得时 ） 预混胰岛素 门冬胰岛素30（诺和锐 30） 赖脯胰岛素25/75（优泌乐 25/75） 0 10 20 30 40 50 60 70 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 胰岛素 (mU/l) 正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素 +NPH 进餐 Adapted from Polonsky et al. 1988 Time of day 晚餐NPH早餐午餐 门冬胰

12、岛素作用特点： 起始作用时间:10-20分钟 最大作用时间:1-3小时 作用维持时间:3-5小时 0.4 U/kg 0.8 U/kg 诺和平诺和平 甘精胰岛素甘精胰岛素 0246810 12 14 16 18 20 22 24 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 葡萄糖输注率葡萄糖输注率 (mg/kg/min) 时间时间 (小时小时) 长效胰岛素类似物作用时间长且平稳 Klein O et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299 相对相对 风险风险 降低降低 26 % P=0.003 地特胰岛素地特胰岛素 发生夜间低血糖患者比例（发生夜间低

13、血糖患者比例（% %） NPHNPH Russell-Jones DRussell-Jones D，etet al. al. Clin Ther. 2004 May;26(5):724-36Clin Ther. 2004 May;26(5):724-36. . 预混胰岛素类似物 例如：诺和锐30 3030% % 诺和锐诺和锐 3030 3030% % 人胰岛素人胰岛素30R30R 双相混悬双相混悬: : 峰值更高、起效更快峰值更高、起效更快 更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖 速效部分回落更快速效部分回落更快 与中效部分叠加更少与中效部分叠加更少 低血糖低血糖发生率更低发生率更低 全天时间全天时

14、间(小时小时) 血浆胰岛素血浆胰岛素 (mU/l) 25 20 15 10 5 0 8:0011:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:005:008:00 诺和锐诺和锐30 人胰岛素人胰岛素30R 诺和锐诺和锐 30比人胰岛素比人胰岛素30R更好地更好地 模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌 含有含有 25% 25% 可溶性赖脯胰岛素可溶性赖脯胰岛素 75%75% 精蛋白赖脯胰岛素精蛋白赖脯胰岛素 + B 1型糖尿病终身使用 2型糖尿病在生活方式和口 服药联合治疗的基础上，如 果血糖未能达标(16.7-19.4mmol/L 或或HbA1c10-12%时，强烈建时，强烈建 议议考虑起始考虑起始胰岛素治疗胰岛素治疗 当出现代谢症状或尿酮时，则当出现代谢症状或尿酮时，则 必须使用必须使用胰岛素治疗胰岛素治疗 Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20. 考虑患者意愿考虑患者意愿 打针还是吃药？打针还是吃