维生素D缺乏性佝偻病【共享精品-ppt】

1、中南大学湘雅三医院儿科中南大学湘雅三医院儿科 赵玲玲赵玲玲 维生素维生素d缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 的早期发现与诊治的早期发现与诊治 纲纲 要要 n概述概述 n病因病因 n临床表现临床表现 n早期诊断早期诊断 n鉴别诊断鉴别诊断 n预防与治疗预防与治疗 n注意事项注意事项 概述 n维生素维生素d缺乏性佝偻病简称缺乏性佝偻病简称 佝偻病佝偻病 n是指由于儿童体内维生素是指由于儿童体内维生素d缺乏使钙磷代谢紊缺乏使钙磷代谢紊 乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的全全 身性疾病身性疾病. n典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿典型的表现是生长着的长骨干骺端

2、和骨组织矿 化不全，骨质软化，骨样组织堆积等化不全，骨质软化，骨样组织堆积等 概述概述 n佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不 被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低，被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低， 容易并发肺炎、腹泻。佝偻病患儿如并发腹泻、肺炎，容易并发肺炎、腹泻。佝偻病患儿如并发腹泻、肺炎， 则病情重，病程长，病死率高。则病情重，病程长，病死率高。 n特别是胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的心肺功特别是胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的心肺功 能。严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、能。严重的佝偻病还会影响

3、运动功能的发育，如坐、 立、走等。运动的发育时间都可推迟，或已经会的动立、走等。运动的发育时间都可推迟，或已经会的动 作因患此病而使活动能力减退。因此，佝偻病对儿童作因患此病而使活动能力减退。因此，佝偻病对儿童 的心身健康的影响是极大的。的心身健康的影响是极大的。 n佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四大防治疾佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四大防治疾 病病 病因病因 n日照不足日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿 被长期过多留在室内活动，使内源性维生被长期过多留在室内活动，使内源性维生 素素d生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等

4、可 吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季 日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源 性维生素性维生素d的生成。的生成。 n维生素维生素d摄入不足摄入不足：天然食物中含维生素：天然食物中含维生素d 少。少。 病因病因 n生长速度快，需要量增加生长速度快，需要量增加：如早产或双胎：如早产或双胎 生后生长发育快，需要维生素生后生长发育快，需要维生素d多而体内多而体内 贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也 易发生佝偻病。易发生佝偻病。 n疾病因素疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素：胃肠道或肝胆疾病

5、影响维生素 d吸收，肝、肾严重损害可致维生素吸收，肝、肾严重损害可致维生素d羟化羟化 障碍，障碍，1,25-(oh)2d3 3生成不足而引起佝偻生成不足而引起佝偻 病。病。 病因病因 n药物影响药物影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒：抗惊厥药可使肝细胞微粒 体的氧化酶系统活性增加，使维生素体的氧化酶系统活性增加，使维生素 d分解增加。分解增加。 n围生期维生素围生期维生素d不足不足：母妊娠期缺乏，：母妊娠期缺乏， 早产，双胎等。早产，双胎等。 临床表现临床表现 n多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现 在生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌在生长最快部位的骨骼改变，并

6、可影响肌 肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不 同，临床表现也不同。儿童期发生佝偻病同，临床表现也不同。儿童期发生佝偻病 的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心 肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能 n佝偻病在临床上可分为佝偻病在临床上可分为初期初期、激期激期、恢复恢复 期期和和后遗症期后遗症期 临床表现临床表现初期初期 n多见于多见于3月以内月以内小婴儿小婴儿。 n主要表现为主要表现为神经精神症状神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不，如易激惹、烦躁、睡眠不 安、夜间啼哭、多汗，但这些并非

7、佝偻病的特异症状，安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状， 诊断时要结合日光照射不足及维生素诊断时要结合日光照射不足及维生素d缺乏的病史综缺乏的病史综 合考虑。合考虑。 n佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部， 因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃，因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃， 但但枕秃枕秃也不是佝偻病的特异症状。也不是佝偻病的特异症状。 n这个时期这个时期常常无骨骼病变常常无骨骼病变，血清，血清25-(oh)d3下降，血下降，血 钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或

8、稍高 枕 秃 环 秃 临床表现临床表现激期（活动期）激期（活动期） n神经兴奋性增高神经兴奋性增高+ +典型的骨骼改变典型的骨骼改变 n3 36 6个月：个月：颅骨软化颅骨软化 n7-87-8个月：个月：方头，鞍状或十字状颅骨方头，鞍状或十字状颅骨 n1 1岁左右：岁左右：胸廓畸形胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、，如佝偻病串珠、鸡胸、 漏斗胸、郝氏沟；漏斗胸、郝氏沟；手、脚镯手、脚镯 n1 1岁以后：岁以后：膝内翻或膝外翻膝内翻或膝外翻 n其它：其它：全身肌肉松弛、蛙腹全身肌肉松弛、蛙腹、重症脑发育受累、重症脑发育受累 临床表现临床表现激期（活动期）激期（活动期） n 血生化除血清钙稍低外，其余

9、指标改变更加血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加 显著。显著。 nx线线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、 杯口样改变，骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏，骨杯口样改变，骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏，骨 皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。 颅骨软化颅骨软化 方方 颅颅 方颅方颅 郝氏沟郝氏沟 肋骨串珠肋骨串珠 鸡鸡 胸胸 漏斗胸漏斗胸 佝偻病手佝偻病手 镯镯 佝偻病脚镯佝偻病脚镯 o o型腿型腿 x x型腿型腿 蛙状腹蛙状腹 圆背圆背 x线长骨片线长骨片 骨骺端钙化带消失，骨骺端钙化带消失， 呈杯口状、毛刷样呈杯口状、毛刷样

10、改变，骨骺软骨带改变，骨骺软骨带 增宽增宽 骨质稀疏，骨皮质变骨质稀疏，骨皮质变 薄，可有骨干弯曲畸薄，可有骨干弯曲畸 形或青枝骨折形或青枝骨折 临床表现临床表现恢复期恢复期 n患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征 逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复 正常。正常。 n血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需 12个月降至正常个月降至正常 n骨骼骨骼x线片线片23周后改善，出现不规则的钙化周后改善，出现不规则的钙化 线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢线，以后钙化

11、带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢 复正常。复正常。 12d18d29d 临床表现临床表现后遗症期后遗症期 n多见于多见于2岁以后小儿岁以后小儿 n活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同 程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝 偻病治疗后很少留有骨骼改变。偻病治疗后很少留有骨骼改变。 n此期血生化正常，此期血生化正常，x线检查骨骼干骺端病变消线检查骨骼干骺端病变消 失。失。 早期诊断早期诊断 n主要根据有维生素主要根据有维生素d缺乏的病因，佝偻病的临缺乏的病因，佝偻病的临 床症状和体征，结合血生化改变及床症状和体征，

12、结合血生化改变及x线改变做线改变做 出诊断。出诊断。 n应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、 夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年 龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。 早期诊断-血钙、磷血钙、磷 n较为传统较为传统 n早期血钙、磷水平变化不大早期血钙、磷水平变化不大 n对对佝偻病早期诊断价值不大佝偻病早期诊断价值不大 早期诊断-碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（alp） nalp由成骨细胞分泌，由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的是反映骨钙代谢障碍的 重要生化指标重要生化

13、指标 n佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性 增生，功能活跃，合成增生，功能活跃，合成alp增多增多 n但是但是alp除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、 肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因 素影响，因此素影响，因此特异性不强特异性不强 早期诊断-骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（balp） nbalp由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的 活性，活性，是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指 标标 n佝偻病早期，软骨钙化障碍

14、，成骨细胞代偿性佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性 增生，功能活跃，合成增生，功能活跃，合成balp增多，且随着病增多，且随着病 情进展不断上升，情进展不断上升，升高程度与佝偻病活动程度升高程度与佝偻病活动程度 密切相关密切相关 nbalp检测检测灵敏性、特异性高，采血微量、简灵敏性、特异性高，采血微量、简 捷、方便捷、方便 早期诊断-血清血清25-(oh)d3 n25-(oh)d3是维生素是维生素d在体内血循环中的主要在体内血循环中的主要 形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最 高、最稳定，半衰期最长，又是合成高、最稳定，半衰期最长，又是合成1

15、.25- (oh)2d3的前体，因此的前体，因此可以反映体内内源性和可以反映体内内源性和 外源性维生素外源性维生素d的营养状况的营养状况 n25-(oh)d3在佝偻病早期明显降低，经维生素在佝偻病早期明显降低，经维生素 d治疗后，可恢复到正常水平治疗后，可恢复到正常水平 n可作为可作为确诊确诊维生素维生素d缺乏性佝偻病及缺乏性佝偻病及预后观察预后观察 的较好指标的较好指标 早期诊断-尿脱氧吡啶啉尿脱氧吡啶啉/肌酐检测肌酐检测 n脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的 型胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶啉释放到血型胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶

16、啉释放到血 液中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉液中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉90%以以 上来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细上来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细 胞活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩胞活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩 稀释对尿脱氧吡啶啉的影响，通常用尿脱氧吡啶啉稀释对尿脱氧吡啶啉的影响，通常用尿脱氧吡啶啉/ 肌酐表示肌酐表示 n佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高， 检测检测方法简便，无创伤方法简便，无创伤，患儿易于接受，可以应用于，患儿易于接受，可以应用于 佝偻

17、病的佝偻病的普查普查 早期诊断-尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸/肌酐检测肌酐检测 n羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代 谢的骨生化指标谢的骨生化指标 n佝偻病患儿骨溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸，佝偻病患儿骨溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸， 从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多 n但尿中羟脯氨酸有但尿中羟脯氨酸有50%来自骨，亦有皮肤、补体等来来自骨，亦有皮肤、补体等来 源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度，源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度， 但但不特异不特异 n尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸/肌

18、酐与血清肌酐与血清25-(oh)d3呈负相关，与呈负相关，与alp 呈正相关，其灵敏度低于呈正相关，其灵敏度低于25-(oh)d3但高于但高于alp及腕及腕 部部x线线 n检测取样检测取样方法简便安全，无创伤方法简便安全，无创伤，患儿易于接受，可，患儿易于接受，可 以应用于佝偻病的以应用于佝偻病的筛查筛查 早期诊断-骨矿含量及骨密度骨矿含量及骨密度 n骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期 的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与 成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此成骨细胞的活

19、动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此 骨质的测量直接反映钙的营养状况骨质的测量直接反映钙的营养状况 n佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含 量开始下降，单骨矿含量下降超过量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光时，采用单光 子吸收法对婴儿左侧桡骨中远子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密端骨矿含量、骨密 度进行检测，即可检测出。度进行检测，即可检测出。 n该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为 早期诊断的方法之一早期诊断的方法之一 早期诊断x线 n佝偻病患儿佝偻病患儿x线

20、可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口 变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨 皮质疏松，皮质表面模糊。其中以皮质疏松，皮质表面模糊。其中以尺骨远端干骺端边尺骨远端干骺端边 角突出最重要角突出最重要 nx线检查是诊断佝偻病的线检查是诊断佝偻病的重要手段重要手段，但佝偻病早期常，但佝偻病早期常 常无常无x线改变，只有当骨矿含量下降达线改变，只有当骨矿含量下降达30%50%时，时， 才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期， 因此因此对佝偻病的早期诊断意义不大对佝偻病

21、的早期诊断意义不大 nx线检测对身体有一定的线检测对身体有一定的辐射辐射作用，使许多家长有所作用，使许多家长有所 顾忌顾忌 早期诊断超声检查超声检查 n佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软 骨主要成分是透明软骨，基质中骨主要成分是透明软骨，基质中75%是水分，是水分， 声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声。声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声。 n高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端 各部位的异常改变，并各部位的异常改变，并与与x线平片征象对应，线平片征象对应， 且更有优势且更有优势：能更早发现形态学改变，能发

22、现：能更早发现形态学改变，能发现 宽度宽度0.5mm的钙化不全，骨膜与软骨膜连的钙化不全，骨膜与软骨膜连 接处断裂，骨皮质翘起等征象接处断裂，骨皮质翘起等征象 n但目前但目前临床应用暂不多临床应用暂不多 早期诊断小结小结 n国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优 缺点，应进行综合分析缺点，应进行综合分析 n并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法 n临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、 准确等原则选择适当的诊断方法准确等原则选择适当的诊断方法 鉴别诊断 n肾性佝偻病肾性佝偻病

23、q由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全，出现继由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全，出现继 发性发性1-羟化酶缺乏，导致羟化酶缺乏，导致1，25-(oh)d生成减少而生成减少而 发病。发病。 q由于由于血磷高，血钙低血磷高，血钙低，继发甲状旁腺功能亢进。可，继发甲状旁腺功能亢进。可 出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙 化，多伴有化，多伴有酸中毒酸中毒。 q骨骨x射线检查可见骨普遍脱钙，射线检查可见骨普遍脱钙，骨骺端呈典型的佝骨骺端呈典型的佝 偻病改变偻病改变。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，因酸。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，因酸 中毒及低蛋

24、白血症使离子钙维持一定水平。中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。 q一般剂量的维生素一般剂量的维生素d治疗无效治疗无效。 鉴别诊断鉴别诊断 n维生素维生素d依赖性佝偻病依赖性佝偻病 q常常染色体隐性遗传病染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小管，多有家族史。为肾小管1-羟羟 化酶缺陷。化酶缺陷。 q发病多在发病多在1岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者 可在成人期出现。可在成人期出现。 q除佝偻病改变外，血清除佝偻病改变外，血清 25-(oh)d正常正常，甲状旁腺，甲状旁腺 素素（pth）增高）增高，尿磷增高尿磷增高，有，有氨基酸尿氨基酸尿。 q用用大剂量维生素

25、大剂量维生素d治疗反应好治疗反应好，用药后佝偻病可修，用药后佝偻病可修 复，但要复，但要终身维持终身维持。 鉴别诊断鉴别诊断 n肝性佝偻病肝性佝偻病： q慢性肝病慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素d在在 肝脏不能转化为肝脏不能转化为25-(oh)d，因此，因此1，25-(oh)d生成生成 减少，引起佝偻病减少，引起佝偻病 q除除佝偻病体征佝偻病体征外，有肝病史及症状外，有肝病史及症状 q用用一般治疗量的维生素一般治疗量的维生素d无效无效 鉴别诊断鉴别诊断 n抗癫痫药物性佝偻病抗癫痫药物性佝偻病： q长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可激

26、活肝脏一些酶激活肝脏一些酶， 加速加速25-(oh)d分解分解，使，使1，25-(oh)d生成不足生成不足 q为非为非1，25-(oh)d缺乏性佝偻病，缺乏性佝偻病，与维生素与维生素d代谢代谢 无关无关 鉴别诊断鉴别诊断 n低磷抗维生素低磷抗维生素d性佝偻病性佝偻病： q又称家族性低血磷性佝偻病，又称家族性低血磷性佝偻病，与维生素与维生素d代谢无关，代谢无关， 是是x染色体显性遗传病染色体显性遗传病 q多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运对磷吸收转运 原发性缺隐所致原发性缺隐所致 q多在多在12岁发病岁发病 q主要特点为主要特点为重症佝偻病重症佝偻病，骨

27、痛，骨痛，生长缓慢生长缓慢，低血磷，低血磷， 高尿磷高尿磷 q用用一般剂量维生素一般剂量维生素d治疗无效治疗无效 鉴别诊断鉴别诊断 n肾小管酸中毒性佝偻病肾小管酸中毒性佝偻病： q分为分为近端型与远端型近端型与远端型。近端肾小管。近端肾小管hco重吸收障碍，重吸收障碍， 远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中 毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。 q表现表现多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓，呼吸急促，呼吸急促， 烦渴多尿及骨软化，易感染，佝偻病体征，烦渴多尿及骨软化

28、，易感染，佝偻病体征，低血钾低血钾 表现及表现及高尿钙高尿钙。病久可有肾钙化结石及反复泌尿系。病久可有肾钙化结石及反复泌尿系 感染。感染。 q小剂量维生素小剂量维生素 d和枸橼酸盐合剂治疗有效和枸橼酸盐合剂治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断 n范可尼氏综合征范可尼氏综合征： q为为常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病，先天多发性肾小管缺隐。近端肾小，先天多发性肾小管缺隐。近端肾小 管对钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、氨基酸重吸收障碍，管对钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、氨基酸重吸收障碍， 此病可继发于胱氨酸病及重金属中毒，也可发生肾小管酸中此病可继发于胱氨酸病及重金属中毒，也可发生肾小管酸中 毒。毒。 q

29、患儿多于患儿多于46月发病，月发病，生长发育明显障碍生长发育明显障碍，伴严重佝偻病，伴严重佝偻病， 全身乏力，全身乏力，肝脾肿大，营养不良肝脾肿大，营养不良，多尿呕吐，多尿呕吐，脱水酸中毒脱水酸中毒， 晚期肾功能衰竭。化验可见氨基酸尿、肾性糖尿、晚期肾功能衰竭。化验可见氨基酸尿、肾性糖尿、低血磷，低血磷， 高尿磷高尿磷、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。 q可用可用大剂量维生素大剂量维生素d治疗治疗，加用柠檬酸钾，加用柠檬酸钾(枸橼酸钾枸橼酸钾)、柠檬、柠檬 酸钠合剂以纠正酸中毒。继发性范可尼氏综合征则治疗原发酸钠合剂以纠正酸中毒。继发性范可尼氏综合征则治疗原发 病

30、病 鉴别诊断鉴别诊断 n胱氨酸性佝偻病胱氨酸性佝偻病： q又称又称胱氨酸累积症胱氨酸累积症。临床表现及生化检查似范可尼。临床表现及生化检查似范可尼 氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有 胱氨酸沉着胱氨酸沉着 鉴别诊断鉴别诊断 n脑眼肾综合征脑眼肾综合征： q智力与发育障碍，绿内障、白内障、代谢性酸中毒、智力与发育障碍，绿内障、白内障、代谢性酸中毒、 蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或减弱、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或减弱、 肌力减退、尖叫及佝偻病表现肌力减退、尖叫及佝偻病表现 预防预防措施措施 n孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰

31、富的维生素孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素d、钙磷、钙磷 和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素 d800iu/日日 n新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎 儿生后儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素d 800iu/d，3个月后改预个月后改预 防剂量防剂量 n足月儿生后足月儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素d 400iu/d，直至，直至2岁。岁。 n生后生后23周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足， 户外活动多，可暂停服用或减量；户外活动多

32、，可暂停服用或减量； n一般可不加服钙剂一般可不加服钙剂 治治 疗疗 n目的目的：控制活动期、防止骨骼畸形控制活动期、防止骨骼畸形 n原则原则：以口服为主：以口服为主 治治 疗疗 n方法方法： q口服法：维生素口服法：维生素d 50100g/日（日（2000 4000iu），）， 或或 1,25-(oh)2d30.5ug2.0ug，1个月个月 后改为预防量（后改为预防量（400iu）；治疗期间适当补充适量）；治疗期间适当补充适量 的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、 锌等矿物质的吸收锌等矿物质的吸收 q肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者

33、可大肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大 剂量肌注维生素剂量肌注维生素d 20万万30万万iu一次，一次，3个月后口个月后口 服预防量。注射前需服用钙剂服预防量。注射前需服用钙剂3天，注射后仍服用天，注射后仍服用 钙剂钙剂30天天 治疗常见制剂简介常见制剂简介 n维生素维生素ad滴剂滴剂：因为维生素：因为维生素a能促进骨骼和能促进骨骼和 牙齿的生长发育，与维生素牙齿的生长发育，与维生素d有协同防治佝偻有协同防治佝偻 病的作用病的作用 n规格：维生素规格：维生素a与维生素与维生素d的比例是的比例是3：1，通，通 常每克含维生素常每克含维生素a9000iu，含维生素，含维生素d3000iu

34、 n用法：每次用法：每次1/6克，大约克，大约5滴，滴，1次次/天天 n用于预防用药用于预防用药 治疗常见制剂简介常见制剂简介 n维生素维生素ad（胶囊型）（胶囊型） n规格：维生素规格：维生素a与维生素与维生素d的比例是的比例是3：1，不，不 同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生 素素a1500iu（1800iu、2100iu），含维生素），含维生素 d500iu（600iu、700iu） n用法：每次用法：每次1粒，粒，1次次/天天 n可作为预防或治疗用药可作为预防或治疗用药 治疗常见制剂简介常见制剂简介 n阿法迪三（阿法骨化醇）：阿法迪三（阿法

35、骨化醇）：是一种人工合成的是一种人工合成的 活性维生素活性维生素d3的前体，在肝内的前体，在肝内25羟化酶的作羟化酶的作 用下生成用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用二羟骨化醇而发挥药理作用 n规格：规格：0.25ug/粒粒 n用法：每次一粒，用法：每次一粒，1次次/天天 n用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量， 还可用于维生素还可用于维生素d依赖性佝偻病依赖性佝偻病 治疗常见制剂简介常见制剂简介 n维生素维生素d针剂针剂： n规格：规格：20万万iu n用法：用法：20万万30万万iu，1次肌注，每月复查次肌注，每月复查1 次，必要时可隔月肌注

36、次，必要时可隔月肌注1次，共次，共13次。注射次。注射 前服用钙剂前服用钙剂3天，注射后仍服钙剂共天，注射后仍服钙剂共30天天 n用于治疗用药用于治疗用药 治疗治疗钙剂简介钙剂简介 n补钙的原则：补钙的原则： q按元素钙计算补钙参考量按元素钙计算补钙参考量03岁为岁为100200mg/d， 3岁以上为岁以上为200300mg/d，青春期可加倍，青春期可加倍 q按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量 03岁为岁为12g/d, 3岁以上为岁以上为23g/d，青春期可加倍，青春期可加倍 治疗钙剂简介钙剂简介 n碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素碳

37、酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素d 的钙剂（碳酸钙含量的钙剂（碳酸钙含量-维生素维生素d 含量）：含量）： q迪巧维迪巧维d钙咀嚼片（钙咀嚼片（300mg100iu） q凯斯立凯斯立d咀嚼片（咀嚼片（3500mg200iu） q钙尔奇钙尔奇d300咀嚼片（咀嚼片（300mg60iu） q钙尔奇钙尔奇d600片（片（600mg125iu） q劲得钙咀嚼片（劲得钙咀嚼片（300mg60iu） q以上被推荐为儿童补钙首选以上被推荐为儿童补钙首选 注意事项注意事项概念的辨析概念的辨析 n维生素维生素d缺乏与佝偻病是两个不同的概念缺乏与佝偻病是两个不同的概念 q一是维生素一是维生素d缺乏先于佝偻病的

38、发生，佝偻病是维缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维 生素生素d缺乏的最终阶段缺乏的最终阶段 q二是研究表明二是研究表明维生素维生素d不仅仅影响钙磷代谢，而且不仅仅影响钙磷代谢，而且 具有广泛的生理和病理作用，具有广泛的生理和病理作用，是维持人体健康、细是维持人体健康、细 胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、 生殖、内分泌、上皮及毛发生长等生殖、内分泌、上皮及毛发生长等 n预防维生素预防维生素d缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且 能预防与维生素能预防与维生素d缺乏相关的疾病，有重要的缺乏相关的疾病，有重要的 临床意义临床

39、意义 注意事项注意事项避免误区避免误区 n佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素d n维生素维生素d每日每日400iu能有效预防佝偻病的发生，能有效预防佝偻病的发生， 而而 400iu/d预防效果并不能相应增加预防效果并不能相应增加 n大剂量维生素大剂量维生素d与治疗效果无正比例关系，不与治疗效果无正比例关系，不 缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素 d治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素d代代 谢产物的浓度、维生素谢产物的浓度、维生素d的毒性、高血钙症的的毒性、高血钙症的 发生以及远期后果，因此

40、大剂量治疗应有严格发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格 的适应症的适应症 注意事项注意事项维生素维生素a中毒中毒 n维生素维生素a过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定 性，导致细胞膜受损，引起皮肤、骨骼、脑、性，导致细胞膜受损，引起皮肤、骨骼、脑、 肝等多脏器组织病变。肝等多脏器组织病变。 n脑受损可致颅压增高；脑受损可致颅压增高； n骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨 形成；形成； n血钙、尿钙上升；血钙、尿钙上升； n肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。 注意事项注意事项维生素

41、维生素a中毒中毒 n急性维生素急性维生素a过多症过多症： q儿童儿童一次剂量超过一次剂量超过30万万iu即可能发生即可能发生 q临床表现在摄入后临床表现在摄入后68小时，至多在小时，至多在12天内出现天内出现 q主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状 q脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低，脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低， 糖正常糖正常 q血浆维生素血浆维生素a水平剧增，可达水平剧增，可达500ug/l以上（正常以上（正常 成人成人100300ug/l 注意事项注意事项维生素维生素a中毒中毒 n慢性维生素慢性维生素a过多症过多

42、症： q多因不遵医嘱长期摄入过量维生素多因不遵医嘱长期摄入过量维生素a制剂引起制剂引起 q婴幼儿婴幼儿每天摄入每天摄入5万万10万万iu，超过，超过6个月个月即可引起慢性中毒，即可引起慢性中毒， 也有报道每天仅服也有报道每天仅服2.5万万iu，一个月即出现中毒症状，一个月即出现中毒症状 q首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、 脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血 等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀 q脑脊液

43、检查可有压力增高脑脊液检查可有压力增高 q肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现 q血钙和尿钙可升高血钙和尿钙可升高 注意事项注意事项维生素维生素a中毒中毒 n维生素维生素a过多症一旦确诊，应过多症一旦确诊，应立即停止服用立即停止服用维维 生素生素a制剂和含维生素制剂和含维生素a的食物的食物 n急性维生素急性维生素a过多症的症状一般在过多症的症状一般在12周内消周内消 失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需 23个月个月 n一般不需其他治疗一般不需其他治疗 n颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水

44、和电颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水和电 解质紊乱应给与对症治疗解质紊乱应给与对症治疗 n本病本病预后良好预后良好，个别病程长病情严重者可留下，个别病程长病情严重者可留下 身材矮小后遗症身材矮小后遗症 注意事项注意事项维生素维生素d中毒中毒 n多因以下原因引起：多因以下原因引起： q短期内多次给以大剂量维生素短期内多次给以大剂量维生素d治疗佝偻病治疗佝偻病 q预防量过大，每日摄入维生素预防量过大，每日摄入维生素d过多，或大剂量维过多，或大剂量维 生素生素d数月内反复肌注数月内反复肌注 q误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病 而长期大剂量摄

45、入维生素而长期大剂量摄入维生素d 注意事项注意事项维生素维生素d中毒中毒 n维生素维生素d中毒剂量个体差异大中毒剂量个体差异大 n一般，小儿每日服用一般，小儿每日服用2万万iu5万万iu （5001250ug），或每日），或每日2000iu/kg （50ug/kg），连续数周或数月即可发生中毒），连续数周或数月即可发生中毒 n敏感小儿每日敏感小儿每日4000iu（100ug），连续），连续13个个 月即可中毒月即可中毒 注意事项注意事项维生素维生素d中毒中毒 n早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低 热、呕吐、顽固性便秘，体重下降热、呕吐、顽固性便秘，

46、体重下降 n重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、 尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒 n尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即 发生慢性肾功能衰竭发生慢性肾功能衰竭 注意事项注意事项维生素维生素d中毒中毒 n疑维生素疑维生素d过量中毒即应立即停服维生素过量中毒即应立即停服维生素d n血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的 食物摄入食物摄入 n加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠 减少肠钙的吸收，使钙

47、从肠道排出减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出 n口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低 肠钙的吸收肠钙的吸收 n维持水电解质平衡维持水电解质平衡 注意事项注意事项补钙补钙 n若补钙采取一日若补钙采取一日34次用法，最好是在饭后次用法，最好是在饭后 11.5h服用，以减少食物对钙元素的吸收服用，以减少食物对钙元素的吸收 n若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用 法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙 水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可

48、以使 钙剂得到更充分的吸收和利用钙剂得到更充分的吸收和利用 n补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应 注意是否有便秘的现象注意是否有便秘的现象 谢 谢！ uazzff*ll0qq6wwbb!hh)mm2ss8xxdd%jj-oo4uu9zzff*kk0qq6vvbb!hg(mm2ss7xxdd%ii-oo4tt9zzfe&kk0qq5vvbb!gg(mm2rr7xxdc$ii-oo3tt9zzee&kk0pp5vvba#gg(mm1rr7xxcc$ii-nn3tt9yyee&kj+pp5vvaa#gg(ll1rr7wwcc$ih)nn3tt8yyee&

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