20176月医疗质量分析与持续改进总结分析

1、2017 年 6 月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历 110份，出院病历 39 份；门诊病 历 27 份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质 量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全 专项、医保制度执行等。检查结果已于 0A上发至各科室，并发放不 合格质量反馈表 11 份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上 进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院 评审资料准备不全。较突出问题：1、个别外科病

2、历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执 行三 方 核 查（ ID00061197 ， ）； 手 术知 情同 意 书未 签 署日 期 ID0025599。2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊 0 例，常规会诊病例 74 例。完成常规会诊 72 例，因患者原因取消会诊 2例。会诊超时 14 例： 其中外科 3 例，口腔科 4例，中医科 2 例，妇产科 2 例，皮肤科 1 例， 急诊 1 例，内二科 1 例，会诊合格率 82%。4、因病历资料打印不及时导致病历召回。 ID00038309,00057770 ，ID00006593， ID000110

3、06.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180;有的医生 忘记签字，患者先签字 。6、药占比本月为 34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%;二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析： 本月质量目标已 基本完成。床位使用率为 68.9%，低于目标值 85%-95%。主要是由于医 院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%;各科室临床医师药占比均不超标。其 余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下 ：（一

4、）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通 知识培训， 本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少， 且没有 出现因沟通不到位引起的医疗纠纷， 但个别医生仍存在不够注重沟通 细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手 术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核 查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科 临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对 外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识， 并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存

5、在的问题如下：1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看,本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完 成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作 不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导 致，导致全院常规会诊合格率为 82

6、%会诊次数越多的科室，合格率 越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了 1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措 施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下:1、上半年每月平均住院日情况分析：(1)、全院平均住院日情况如下:2017年上半年平均住院天数月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.42017年上半年全院平均住院日情况 平均住院日一平均住院日通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他

7、月份也呈整体下降趋 势。（2）上半年各病区平均住院日情况：2、上半年的住院病人的均次费用情况分析:平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势， 7月 份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科 治疗的病人，并有多发性骨折的病人。3、制度不完善患者沟通方式请假离院， 不能及时沟通医患沟通不到位原因分析2、加强医患沟通到位的具体措施：对医护人员加强风险意识培训， 医患沟通知识培训；加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板;改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做 好沟通；职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。制度落实医护人员培训加强医患沟通到

8、位的措施加大考核力度监督（二八 违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。（三八 手术安全质量问题分析本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份, 占20%其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可能承担 的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择， 及对术后可能出现的 并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的2例，手术日期与记录 日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者 1例，具体如下 图所示：手术病例质量冋题统计分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行 不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位, 考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心 制度落实。（四）医师交接班本质量问题分析：本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交 接班记录的4例，记录不规范，未签字的1例；未对重点病人逐一交 接的1例。分析原因主要为医师