残疾人康复服务档案

1、SL6 编号:残疾人康复服务档案(2006 2010 年)姓名广东省 省深圳市 地、市区、县(市)街道、乡镇 社区、村全国残疾人康复工作办公室编制1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾 人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌 握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学 推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复服务”评 价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为 此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成

2、员单位和中国残疾人康复协会相关 专家，并征求了地方意见，编制了 “残疾人康复服务档案” （2006年-2010年）。 该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就 使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填 写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残 疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际情况在相应的中划或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括 的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。“服务情况”主

3、要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。服 务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区 康复站。三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程 度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应划并签名；“服务效果评估”和“下 年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应划和文字描述；评估后由评 估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。精选范本康复需求调查表姓名性另y男 女出生日期年 月曰民族身份证号联系 电话残疾证号监护人姓 名与残疾人

4、关系配偶父母兄弟姐妹祖父母邻里其它家庭 人口其中与本人共同生活、居住的成员：人家庭年收入元户籍所 在地区街道社区家庭 住址区街道社区婚姻 状况未婚已婚离异丧偶职业就业 未就业 务农 退休文化 程度文盲 小学 初中高中（专） 大学（专） 大学以上主要生活 来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助 享受最低生活保障 享受五保供养（农村）社会供养医疗保障 情况享受城镇职工基本医疗保险享受农村合作医疗得到医疗、康复救助有其它医疗保险费用完全自理生活自理 程度完全自理 需他人部分帮助完全依赖他人帮助致残原因致残原因：遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境原因不明围产期因素接受热辐射（桑拿、睡

5、热炕等）噪声 其它致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）个人康复愿望受到护理照料 能够户外活动 看书看报看电视 上学获得工作 学习技能 生活愉快 受到安养 得到经济资助 主要残疾视力 （盲低视力）听力言语 （失语发音障碍其他）肢体 （偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症 关节疾患畸形其它）智力精神（孤独症 精神分裂症 其它）残疾等级一级一二级 三级 四级 未评定填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的内打V精选范本医生（调查人）:填表日期：年月 日康复 医疗医疗诊断残疾评定 白内障复明手术人工耳蜗植入肢体矫治手术理疗 传统医疗 医疗、康复护理精神病服药家庭病床 住院 转诊功能

6、训练视 力：盲人定向行走训练日常生活技能训练 社会适应训练低视力视功能训练 其它听力语言：听觉言语能力训练 言语矫治双语训练手语指导其它 肢体：运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它 智力：运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 其它生活自理能力训练 语言交流训练社会适应能力训练 其它 精神：工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 其它康 复 需 求辅助 器具视力：助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具盲人电脑用具 听力语言：助听器 人工耳蜗 语言训练器具 会话交流用具 智力：认知图片认知玩具启智用具肢 体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轮车

7、等代步工具 防褥疮垫集尿器具坐便器具阅读书写器具操作电脑辅助器具 装配假肢 装配矫形器 其它器具精神：文体用品其它服务：购买 租借 咨询 信息 维修服务家居环境无障碍改造 指导制作辅助器心理 服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持其它知识 普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 公益活动社会宣传其他教育 康复幼儿园 普通学校 特殊学校 机构早期干预 社区干预送教上门 其他职业 康复职业评定 职业咨询 职业训练 职业指导 职业再设计 其它转介 服务康复医疗 功能训练 辅助器具 心理服务 信息服务 知识普及 文化教育 职业培训 劳动就业 生活保障 家庭无障碍改造 参与社会生活 其

8、它其他 需求安养居家服务备注精选范本填表说明：在选择项目前的内打V康复服务记录服务日期服务情况服务人员年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日（可另加页）康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意不满意残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2007年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口 不满意残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2008年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口 不满意残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2009年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口