医学教学课件：高 血 压 病

1、心血管系统疾病心血管系统疾病 病理学病理学 Diseases of Cardiovascular System (二二) 高高 血血 压压 病病(Hypertension) 病史病史 张某，男，张某，男，62岁，突然昏迷岁，突然昏迷2小时而入院。小时而入院。10年前发年前发 现有现有高血压高血压（24-24/13-16kPa，正常，正常18.4/12kPa ），近来常感），近来常感 心悸，以体力活动时为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢心悸，以体力活动时为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢 麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不

2、能活 动并有小便失禁。动并有小便失禁。 体检体检 Bp28/16kPa, 心浊音界左扩大，左肢弛缓性瘫痪。心浊音界左扩大，左肢弛缓性瘫痪。 入院经过入院经过 给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深， 呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。 尸检尸检 右内囊血肿；心脏大，心肌肥大，左室壁明显增厚；右内囊血肿；心脏大，心肌肥大，左室壁明显增厚； 细颗粒性固缩肾。细颗粒性固缩肾。 脑梗死 (中风) : 最常见疾病之一最常见疾病之一 体循环动脉血压持续升高体循环动脉血压持续升高临床综合症临床综合症 机体在机体在安静休息安静休息状态下血压

3、经常状态下血压经常 18.4/12.0 kpa(140/90mmHg) 原发原发性性 特发性特发性（essential,or primary HT） 独立疾病独立疾病 又称又称高血压病高血压病 继发性继发性 症状性症状性（secondary,or symptomatic） Whats hypertension? 原发原发性性 特发性特发性高血压病高血压病 90-95% 90-95% 多多 是以体循环动脉血压升高为主要表现的是以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身独立性全身 疾病，以全身细动脉硬化为基本病变疾病，以全身细动脉硬化为基本病变 常引起心、脑、肾、眼底病变及临床表现常引起心、脑、肾

4、、眼底病变及临床表现 继发继发性性 症状性症状性 5-10% 5-10% 少少 某些疾病：慢性肾小球肾炎某些疾病：慢性肾小球肾炎 肾肾A A狭窄狭窄 肿瘤（肾上腺与垂体肿瘤）肿瘤（肾上腺与垂体肿瘤） Whats hypertension? 原发性高血压病原发性高血压病最常见最常见心血管疾病之一心血管疾病之一 发病率发病率 我国近年每年约我国近年每年约300300万新发病例万新发病例 发病呈发病呈上升上升趋势趋势, , 全国约全国约1 1亿亿多人发病多人发病 中年后多中年后多, , 无明显性别差异无明显性别差异 北北方南南方; 东东部西西部 常在常在不被重视不被重视的情况下发展到的情况下发展到晚

5、晚期期 结果重结果重 不仅患病率不仅患病率，严重，严重心、脑、肾心、脑、肾并发症，是并发症，是 脑卒中、冠心病发病的主要因素之一脑卒中、冠心病发病的主要因素之一. . 一、病因与发病机理一、病因与发病机理 未完全明了未完全明了 1.1.遗传因素遗传因素-“多基因遗传病多基因遗传病”，75%75%患者患者 2.2.膳食膳食 高盐膳食高盐膳食 NaNa+ +、肥胖、饮酒、肥胖、饮酒 3.3.社会心理应激：社会心理应激：应激应激激素平衡激素平衡 细小细小A A痉挛痉挛 4.4.体力活动体力活动 5.5.神经内分泌：神经内分泌：细细A A交感交感N N纤维兴奋性纤维兴奋性高血压高血压 缩血管缩血管 递

6、质递质神经肽神经肽Y Y、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 扩血管扩血管 递质递质降钙素基因相关肽、降钙素基因相关肽、 P P物质物质 发病机制发病机制 学说学说 1.1.血管神经调节血管神经调节 2.2.血管体液调节血管体液调节 3.3.NaNa+ +潴留潴留 4.4.血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩 5.5.血管结构异常血管结构异常 二、二、Types and Pathological change benign (Chronic):95%, 中老年，病程长，进展缓慢中老年，病程长，进展缓慢 malignant(Accelerated) 5% 青壮年，进展迅速，病变严重，青壮年，进展迅速，病变严重，

7、 1-2y死亡死亡 二类型与病变二类型与病变 （一）缓进型或良性高血压（一）缓进型或良性高血压（benign /chronic HT） 1.机能紊乱期机能紊乱期 （早期，一期）（早期，一期） 全身全身 小小A、 细细A 间断性痉挛间断性痉挛 血压波动血压波动 细小细小A壁、心肾等壁、心肾等无无明显明显器质性变化器质性变化 血压波动，时高时正常血压波动，时高时正常 有头晕、痛，失眠，易怒等症状有头晕、痛，失眠，易怒等症状 2.2.动脉系统病变期：动脉系统病变期： 细小动脉硬化细小动脉硬化( (arteriolosclerosis):arteriolosclerosis):细小细小A A玻璃样变性

8、玻璃样变性 血浆蛋白血浆蛋白渗入内皮下渗入内皮下内皮及中膜内皮及中膜SMCSMC细胞分泌基质增多细胞分泌基质增多 胶原纤维、蛋白多糖胶原纤维、蛋白多糖, SMC, SMC凋亡凋亡血管玻璃样变血管玻璃样变 最易累及：最易累及：肾入球小肾入球小A A、视网膜、视网膜A A 小动脉硬化：小动脉硬化：（肌型（肌型A A） 内膜：胶原内膜：胶原，弹纤，弹纤 中膜：平滑肌中膜：平滑肌，胶原，胶原，弹力纤维，弹力纤维 血管壁增厚，管腔狭窄血管壁增厚，管腔狭窄 大动脉硬化：大动脉硬化：粥样病变粥样病变 BPBP持续增高持续增高, , 舒张压舒张压100mmHg100mmHg左心室轻度肥大左心室轻度肥大 3.3

9、.内脏病变期内脏病变期（后期（后期, ,三期）三期） 心脏心脏 血压持续血压持续 外周阻力外周阻力左心室代偿性左心室代偿性向心性肥向心性肥 大（大（Concentric hypertrophyConcentric hypertrophy） 左心壁左心壁厚厚 1.51.52.0cm2.0cm，乳头肌、肉柱，乳头肌、肉柱 重重 400-1000g400-1000g 心心腔腔 不扩张不扩张 心心肌肌 粗长有分支，核较长大，心肌肥大粗长有分支，核较长大，心肌肥大 供血供血失代偿失代偿心腔扩张心腔扩张 离心性肥大离心性肥大（eccentric hypertrophyeccentric hypertrop

10、hy）心衰心衰 高血压病心肌肥厚 高血压病心肌肥厚横断面 正常心脏与高血压心脏 2 2）肾：入球动脉玻璃样变和肌型小动脉硬化）肾：入球动脉玻璃样变和肌型小动脉硬化 肾缺血、肾小管萎缩肾缺血、肾小管萎缩原发性原发性颗粒性固缩肾颗粒性固缩肾 （弥漫弥漫性、性、对称对称性）性） 肉眼：肉眼：缩小，变硬，表面缩小，变硬，表面细细颗粒状，重量颗粒状，重量100g(N:150g)100g(N:150g) 切面：皮质变薄切面：皮质变薄2mm2mm（正常厚（正常厚3-6mm3-6mm） 肾盂和肾周脂肪组织肾盂和肾周脂肪组织 临床：临床：（肾血流量、小球滤过率（肾血流量、小球滤过率）肾功肾功 水肿、蛋白尿、管型

11、水肿、蛋白尿、管型 严重严重尿毒症尿毒症 颗粒性固缩肾和正常肾比较 颗粒性固缩肾和正常肾比较 镜下：镜下： 细小细小A A玻璃样变、小玻璃样变、小A A纤维化纤维化缺血缺血 肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变 肾小管萎缩肾小管萎缩 凹陷、固缩凹陷、固缩 正常肾单位正常肾单位 肾小球肾小球代偿性增生、肥大（红色）代偿性增生、肥大（红色） 肾小管肾小管代偿性扩张代偿性扩张 突出突出颗粒颗粒状状 高血压病细动脉硬化 （3 3）脑）脑 脑水肿脑水肿 高血压脑病高血压脑病（hypertensive encephalopathyhypertensive encephalopathy） 脑细脑细A

12、 A病变、痉挛病变、痉挛缺缺O O2 2 cap cap通透性通透性脑水肿脑水肿 头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、视力障碍头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、视力障碍 高血压危象高血压危象意识模糊、剧烈头痛、抽搐等意识模糊、剧烈头痛、抽搐等 脑软化脑软化 多数小软化灶多数小软化灶微梗死微梗死灶灶 microinfarctmicroinfarct 镜下镜下 液化性坏死液化性坏死淡染、疏松网状灶，淡染、疏松网状灶， 周围胶质细胞周围胶质细胞胶质疤痕胶质疤痕 一般无严重后果一般无严重后果 脑出血脑出血最严重最严重（致命致命！）并发症！）并发症 部位部位 常见于常见于基底节基底节、内囊，内囊，大脑白质，脑桥，小脑

13、大脑白质，脑桥，小脑 原因原因 细小细小A A痉挛痉挛, ,脑组织缺血性坏死脑组织缺血性坏死 形成微形成微A A瘤瘤破裂出血破裂出血 该区豆纹该区豆纹A A 已有病变已有病变 从大脑中从大脑中A A呈直角分出呈直角分出 直接受高压血流冲击直接受高压血流冲击 当情绪当情绪，血压，血压破裂破裂 高血压病脑出血 临床临床 中医中医“中风中风” 骤然昏迷，呼吸加重，脉搏加快骤然昏迷，呼吸加重，脉搏加快 严重者严重者 陈施氏呼吸，瞳孔与角膜反应消失，陈施氏呼吸，瞳孔与角膜反应消失， 肢体弛缓、腱反射消失，大、小便失禁肢体弛缓、腱反射消失，大、小便失禁 累及累及内囊内囊，多数，多数 偏瘫偏瘫 入入侧脑室侧

14、脑室昏迷昏迷、死亡、死亡 轻度脑出血，水肿轻度脑出血，水肿 头痛、头晕、眼花头痛、头晕、眼花 重度脑水肿重度脑水肿恶心，呕吐，视力模糊，恶心，呕吐，视力模糊， 肢体麻木，抽搐，昏迷肢体麻木，抽搐，昏迷 所谓所谓“高血压危象高血压危象” 高血压脑病高血压脑病 颅内出血颅内出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 急性脑梗死急性脑梗死 急性左急性左 心衰竭心衰竭 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性肾衰竭急性肾衰竭 （4 4）视网膜）视网膜 眼底镜检查眼底镜检查 视网膜视网膜中央动脉中央动脉硬化硬化 血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变 A A、V V

15、交叉处呈受压现象交叉处呈受压现象 视乳头水肿、视网膜渗出和出血视乳头水肿、视网膜渗出和出血视力模糊视力模糊 级级 视网膜动脉变视网膜动脉变 细细 级级 视网膜动脉狭视网膜动脉狭 窄，动脉交叉压迫；窄，动脉交叉压迫； 级级 眼底出血或棉眼底出血或棉 絮状渗出；絮状渗出； 级级 出血或渗出物出血或渗出物 伴有视神经乳头水伴有视神经乳头水 肿肿 （二）恶性（二）恶性（malignant hypertensionmalignant hypertension） 急进型急进型, ,主要见于青中年主要见于青中年 BP,BP,舒张压舒张压130 mmHg130 mmHg 特点：特点： 增生性小动脉硬化增生性小

16、动脉硬化： 内膜明显增厚，内膜明显增厚，SMCSMC向心性排列向心性排列管腔狭窄管腔狭窄 坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎：内膜、中膜内膜、中膜纤维素样坏死纤维素样坏死出血出血 病理病理 肾肾、脑脑 局部缺血、微梗死和脑出血局部缺血、微梗死和脑出血 多一年内死于尿毒症、脑出血、心衰多一年内死于尿毒症、脑出血、心衰 肾小肾小A 纤维化纤维化 恶性高血压病细动脉纤维素坏死恶性高血压病细动脉纤维素坏死 心肌炎心肌炎 Myocarditis 各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症 心肌细胞坏死心肌细胞坏死和和间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润 新生儿期柯萨奇新生儿期柯萨奇B

17、 B组病毒感染可导致群体流行，组病毒感染可导致群体流行， 其死亡率可高达其死亡率可高达50%50%以上！以上！ Whats Myocarditis ? 据病因不同，分为三类据病因不同，分为三类 感染性感染性 病毒性病毒性 细菌性细菌性 真菌性真菌性 螺旋体病螺旋体病 立克次体立克次体 原虫性原虫性 蠕虫性蠕虫性 过敏、变态反应或风湿性过敏、变态反应或风湿性 理化因素理化因素 化学毒物、对心脏有毒性药物、放射性物质化学毒物、对心脏有毒性药物、放射性物质 据病因可分为：据病因可分为： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 细菌性心肌炎细菌性心肌炎 寄生虫性心肌炎寄生虫性心肌炎 孤立性心肌炎孤立性心肌炎 免疫反

18、应性心肌炎免疫反应性心肌炎 1、Viral myocarditis 是由是由嗜心肌病毒嗜心肌病毒感染引起的、以心肌感染引起的、以心肌间质间质 原发性非特异性原发性非特异性炎症为主要病变的心肌炎。炎症为主要病变的心肌炎。 特发性、淋巴细胞性特发性、淋巴细胞性 可流行亦可散发可流行亦可散发 可轻可重可轻可重 可完全康复亦可留下后遗症可完全康复亦可留下后遗症 各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎30余种余种 感染感染 营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 肠肠 道道 呼吸道呼吸道 其其 他他 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病

19、毒 流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等 病因和发病机制病因和发病机制 病毒直接破坏心肌或通过细胞介导的免疫反应间接破坏心肌病毒直接破坏心肌或通过细胞介导的免疫反应间接破坏心肌 大体大体 心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶 成人多累及心房后壁成人多累及心房后壁 室间隔及心尖区室间隔及心尖区 传导系统传导系统 病理变化病理变化 镜下：镜下： 初期心肌细胞变性、坏初期心肌细胞变性、坏 死死, ,间质中性粒细胞浸润间质中性粒细胞浸润 其后间质

20、淋巴、浆、巨其后间质淋巴、浆、巨 噬细胞浸润噬细胞浸润 心肌间质纤维化心肌间质纤维化 肉芽组织形成肉芽组织形成 症状：症状： 前驱感染：前驱感染： 全身症状：全身症状： 心脏受累：心脏受累： 1 13 3周前，有上感或肠道感染史周前，有上感或肠道感染史 心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急 心衰、心源性休克、猝死等心衰、心源性休克、猝死等 9090左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 临床表现临床表现 2、 Isolated myocarditis 又称为又称为特发性心肌炎特发性心肌炎及及FiedlerFiedler心肌炎心肌炎 常可致患

21、者猝死。常可致患者猝死。 病因不明，多见于中青年。病因不明，多见于中青年。 可分为两型：可分为两型： 弥漫性间质性心肌炎弥漫性间质性心肌炎 特发性巨细胞性心肌炎特发性巨细胞性心肌炎 弥漫性间质性弥漫性间质性心肌炎心肌炎 心肌间质小血管周围多量淋巴细胞、浆细胞、心肌间质小血管周围多量淋巴细胞、浆细胞、 巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润 可伴多少不等嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润可伴多少不等嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润 心肌细胞较少发生变性、坏死心肌细胞较少发生变性、坏死 特发性巨细胞性心肌炎特发性巨细胞性心肌炎 心肌内有心肌内有灶性坏死灶性坏死及及肉肉 芽肿芽肿形成，肉芽肿中心为形成，肉芽肿中心为 红染、

22、无结构的坏死物，红染、无结构的坏死物， 周围有淋巴细胞、浆细胞、周围有淋巴细胞、浆细胞、 巨噬细胞和嗜酸性白细胞巨噬细胞和嗜酸性白细胞 浸润。伴多量多核巨细胞。浸润。伴多量多核巨细胞。 3 3、免疫反应性心肌炎、免疫反应性心肌炎 变态反应性疾病、药物过敏变态反应性疾病、药物过敏 心肌间质炎心肌间质炎 心肌不同程度变性坏死心肌不同程度变性坏死 心肌病心肌病 Cardiomyopathy 心肌原发性病变伴心脏功能不全心肌原发性病变伴心脏功能不全 原发性或特发性原发性或特发性 除心脏瓣膜病，冠心病，高血压心脏病，肺源性心脏除心脏瓣膜病，冠心病，高血压心脏病，肺源性心脏 病和先天性心血管病以外的以病和

23、先天性心血管病以外的以心肌病变心肌病变为主要表现的为主要表现的 一组疾病一组疾病, , 伴有心功能障碍伴有心功能障碍 Whats Cardiomyopathy ? 心肌病的分类心肌病的分类（19951995年年WHO/ISFCWHO/ISFC） 心肌病分类：据病理、病因和发病因素心肌病分类：据病理、病因和发病因素 4 4种种 扩张性心肌病（扩张性心肌病（DCMDCM）：左室或双室扩张）：左室或双室扩张 有收缩障碍；有收缩障碍； 肥厚性心肌病（肥厚性心肌病（HCMHCM）：左室或双室肥厚）：左室或双室肥厚 通常伴非对称性中隔肥厚通常伴非对称性中隔肥厚 限制性心肌病（限制性心肌病（RCMRCM）：

24、收缩正常，心壁不厚）：收缩正常，心壁不厚 单或双室舒张功能低下扩张容积减小单或双室舒张功能低下扩张容积减小 致心律失常性右室心肌病（致心律失常性右室心肌病（ARVD/CARVD/C）：）： 右室进行性纤维脂肪变右室进行性纤维脂肪变 特异性特异性心肌病心肌病 包括包括 (1)(1)克山病克山病 (2)(2)酒精性心肌病酒精性心肌病 (3)(3)围生期心肌病围生期心肌病 (4)(4)药物性心肌病等药物性心肌病等 一、扩张性心肌病一、扩张性心肌病 Dilated Cardiomyopathy 进行性心脏增大、心腔扩张和心肌细胞收缩功能下降进行性心脏增大、心腔扩张和心肌细胞收缩功能下降的的 可引起充血

25、性心力衰竭可引起充血性心力衰竭 也称充血性心肌病（也称充血性心肌病（congestiveCardiomyopathy ） 常伴有心律失常，病死率较高常伴有心律失常，病死率较高 为心肌病中的为心肌病中的最常见类型最常见类型，一般中年发病，一般中年发病， 近年来发病增多近年来发病增多 病理变化病理变化 大体：大体： 心脏体积增大、重量增加达心脏体积增大、重量增加达500-800g500-800g以上（男以上（男 350g,350g,女女300g300g） 各各心腔明显扩张心腔明显扩张-离心性肥大离心性肥大 心室壁可略厚或正常，心尖部肌肉变薄呈钝圆形，心室壁可略厚或正常，心尖部肌肉变薄呈钝圆形， 常

26、见附壁血栓形成常见附壁血栓形成 心内膜增厚、纤维化及钙化心内膜增厚、纤维化及钙化 心腔扩大、室壁不增厚、纤维瘢痕形成，常见附壁血栓心腔扩大、室壁不增厚、纤维瘢痕形成，常见附壁血栓 瓣膜、冠状动脉多正常。瓣膜、冠状动脉多正常。 非特异性心肌肥大、空泡变性、坏死不同程度纤维化非特异性心肌肥大、空泡变性、坏死不同程度纤维化 病理变化病理变化 镜下：心肌纤维不均匀肥大镜下：心肌纤维不均匀肥大 肥大萎缩交错肥大萎缩交错 心肌空泡变和灶性肌溶解心肌空泡变和灶性肌溶解 心肌间质纤维化和小灶状坏死心肌间质纤维化和小灶状坏死 充血性心衰充血性心衰-充血性心肌病充血性心肌病 心律失常心律失常 猝死：室速甚至室颤猝

27、死猝死：室速甚至室颤猝死 栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞 临床表现临床表现 二、肥厚性心肌病二、肥厚性心肌病 Hypertrophic Cardiomyopathy 特征：心肌非对称性肥厚、心室腔变小特征：心肌非对称性肥厚、心室腔变小 临床：心输出量下降，肺动脉高压，栓塞临床：心输出量下降，肺动脉高压，栓塞 以以左心室左心室心肌肥大，心肌肥大，显著肥厚显著肥厚，室间隔不对称增厚，室间隔不对称增厚， 舒张期心室充盈异常，左心室流出道受阻为特征舒张期心室充盈异常，左心室流出道受阻为特征 常有常有家族家族史，史，50%50%有有- -肌球蛋白重链、心肌钙通肌球蛋白重

28、链、心肌钙通 道、道、- -原肌球蛋白和肌球蛋白原肌球蛋白和肌球蛋白- -结合蛋白结合蛋白c c等等突变突变 大体：大体：心脏增大，重量心脏增大，重量 增加，心侧壁肥厚，增加，心侧壁肥厚， 室间隔不匀称肥厚，室间隔不匀称肥厚， 乳头肌肥大，心室腔乳头肌肥大，心室腔 狭窄。狭窄。 镜下：镜下：心肌细胞高度肥心肌细胞高度肥 大，排列紊乱大，排列紊乱 电镜：电镜：巨大线粒体巨大线粒体 病理变化病理变化 Hypertrophic Cardiomyopathy:心肌细胞畸形肥大，排列紊乱心肌细胞畸形肥大，排列紊乱 不均等的心室间隔增厚不均等的心室间隔增厚 心尖部肥厚心尖部肥厚 三、三、 限制性心肌病限制性心肌病 Restrictive Cardiomyopathy 主要特征：主要特征：心室充盈受限心室充盈受限和和舒张期容量降低舒张期容量降低 典型病变典型病变心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化 即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内 膜硬化，扩张明显受限膜硬化，扩张明显受限 病理改变病理改变 心腔狭窄心腔狭窄 心室内膜增厚心室内膜增厚、