2021年创三甲临床科室资料目录

1、创三甲临床科室资料目录需要临床科室完善的资料目录（第四章）标准条款资料目录识别及处理的培训记录。现状（有、无）备注3621执行“危急值”报告制度与流程、危急值3711患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序的相关人员培训资料。3821预防压疮的护理规范及措施相关人员培训记录。3911医疗安全（不良）事件报告制度、流程的教育培训资料（包括培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。3931对重大不安全事件开展全院性教育与培训资料。13医疗质量与安全管理配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（到质管办统一）1医疗质量考核原始记录、评估、分析。22诊疗指南、操作规范医务人员掌握核心制度11有医疗

2、质量管理和持续改进实施方案，相3对诊疗指南、操作规范的培训资料11、对各专业、各岗位三基三严培训及考核制度。2、三基三严培训计划、内容、重点等。3、设备和费用清单。4、工作人员名单2患者安全目标相关制度培训课件与考核资料。3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训(主管部门防范医疗风险教育与培训（含典型案例分析）资料;有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容;有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施)-对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率80%1对临床科室手术医师进行(重大手术报告审批制度)相关教育与培训-院科两级签到记录及培训课件。

3、2急诊手术管理的相关制度与流程对相关人员进行教育与培训-科室培训学习课件与记录。3非计划再次手术相关制度、流程（非计划再次手术定义；非计划再次手术相关管理制度；非计划再次手术流程；手术科室质量评价指标中需包括控制非计划再次手术；手术医师资格评价、再授权指标中需包括非计划再次手术指标），对手术科室医师护士培训签到记录和课件。21科室质量管理小组人员名单科室质量管理培训及记录、改进措施有质量管理目标质量管理教育培训计划质量管理教育培训记录范围、功能是否相符。21科室设置是否与医院医疗技术与诊疗科目12112112临床科室设置及床位分布新技术准入及临床应用管理制度医学伦理委员会文件新技术、新项目审核

4、清单审核项目相关资料第一类医疗技术目录第二类医疗技术目录卫生部第三类医疗技术目录医疗技术管理制度第一类医疗技术临床应用管理流程第二类医疗技术临床应用管理流程第三类医疗技术临床应用管理流程手术分级制度急诊手术流程获准开展的二类技术审批批文二类技术临床应用情况年度报告医疗风险预警机制及处理程序医疗风险技术预警流程图医疗技术损害处理预案新技术准入相关资料科研项目资料高风险专卷科室诊疗技术资格许可项目质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理已下发1由科主任、护士长与具备资质的人员组成工作职责、制度。针对对住院时间超过30天患者的管理评价工作计划。316培训计划，签到及记录等材料。各科室需根据医院

5、出院及随访制度制定本科室具体出院规定及随访流程，并保证科室随访登记表完整各科室需根据医院健康教育制度制定本科室具体各主要病种健康教育（包括服药指导、营养指导、康复训练及在生活及工作中注意事项等服务）注意出院小结需记录以上健康教育各科室需按照医院出院小结规定书写出院小结。各科室需制定本科室具体各主要病种为社区医师提供治疗建议方案各科室需根据医院特定患者出院特定随访制度制定科室相关制度及建立特定患者随访登记表11、科室需有完整的质控人员构成、工作职责、工作计划、工作记录等质控记录2、科室有相关的技术规范、操作规程、诊疗规范3、手术科室需将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价的

6、重点内容4、科室有进行质量与安全管理培训与教育的培训学习记录1对住院超过30天的患者有质量与安全管理小组1质量与安全管理工作记录1质量与安全管理工作计划1质量与安全管理培训计划41质量与安全管理培训记录1手术记录、术后首次病程记录书写培训记录211手术病理标本管理制度培训记录科室质量与安全小组工作记录不良事件上报资料临床路径问题及整改手术相关制度、流程培训学习记录培训学习记录会发布的临床诊疗指南临床技术操作规范对指南规范的培训计划、签到表、考核表（包括考核成绩）1各科室各岗位“三基”培训计划、内容、签到表、考核表（包括考核成绩）5各临床科室制定与更新指南规范的依据，修改原因，及其报批资料对新指

7、南规范的培训、监管记录有缺陷的指南规范的再次修改记录11临床输血考核记录1麻醉科授权资料2诊疗计划科室质量与安全小组工作记录2手术后相关并发症相关科室质控检查记录3各科室有相应人民卫生出版社或中华医学扩展阅读创“三甲”临床科室必备台账*人民医院创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷具体内容1、科室资料科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计划及实施；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术

8、资历证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出入院登记本（201*年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。1、医疗

9、质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括每月一次查病历中14项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统

10、计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。临床路径资料医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施。（按自治区卫生厅要求准备）二、医疗核心制度管理卷三、医疗质量与医疗安全持续改进管理卷四、单病种及临床路径管理卷五、技术水平管理卷1、三级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（按照自治区三级综合医院专业科室技术标准）准备10份病历住院号；2、新技术新项目档案

11、，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有三新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案，对三新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表）；6、多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染

12、措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参与的多重耐药菌管理合作文件）。重症科室除以上必备台账外，还应必备有1、重症监护病房日志及月报；2、患者危险等级登记本；3、有创机械通气患者日常监测评估登记本；4、留置导尿患者日常监测评估登记本；5、留置深静脉导管患者日常监测评估登记本。卫生部、区卫生厅及医院有关抗生素专项整顿工作的文件，目标责任书，科室抗菌药物管理小组名单，科室抗菌药物管理小组工作会议记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，抗生素临床应用指导原则，按照细菌耐药的信息调整抗菌药物使用，落实抗菌药物处方点评制度，医院或科室抗生素培训资料及记录，i类手术切口抗生素使用统

13、计分析及持续改进，各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等1、教学管理记录本；2、教学讲座记录本；3、教学病例讨论记录本；4、教学查房记录本。（科室要有健全的教学组织，教研室组织结构和职责，教学工作规章制度，师资队伍名单），建立评教和督导性听课制度并落实情况（请做好所下发评教表的登记及整理）；5、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；6、业务学习记录本；7、做好继续医学教育相关工作准备四个档案盒（a继续教育项目、院内讲座；b继续教育培训年度审核结果；c科内三基理论培训；d进修生、全科医师转岗培训管理）；8、科研准备四个档案盒（a科研项目；b科技成果、新技术新项目(此处只列项目表，具体内容放入技术水平管理卷中)；c论文复印件；d研究生材料）。以上准备材料必须真实、详细，准备三年