病例质量评定标准

1、医院病案（历）质量评价标准为了进一步提高病案（历）质量，适应医疗事故处理条例的要求，根据黑龙江省卫生厅印发的黑龙江省医疗护理文书书写规范，结合我院实际情况，本着以人为本、 患者至上、尊重生命、 严格要求的精神，经医院病历质控委员会反复讨论，形成望奎县人民医院病历（案）质量评价标准，目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全， 同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。一、终末病历评价标准1 、病案首页 (10)首页信息未填写（乙级，-12 分）；传染病漏报（乙级，-12 分）；缺科主任或副主

2、任医师以上人员签名(-3) ；缺主治医师签名 (-2) ；缺住院医师签名 (-2) ；门(急 )诊诊断未填写(-1) 或填写有缺陷(-0.5) ；入院诊断未填写 (-2) 或填写有缺陷(-0.5) ；出院诊断未填写 (-2) 或填写有缺陷(-0.5/ 项)；出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/ 项 )；院内感染栏未填写 (-2) ；手术操作名称栏未填写(-2) ；有病理报告，病理诊断未填写(-1) 或填写有缺陷(-0.5) ；药物过敏栏空白或填写错误(-2) ；除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/ 项 )。2 、入院记录 (20)缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32 分

3、）；未在患者入院后24h 内完成入院记录(-5) ；未按规定书写再次或多次入院记录(-1) ；一般项目填写不全 (-0.2/ 项 )；缺主诉(-3) ；主诉描述有缺陷 (-1) ；缺现病史 (-5) ；主诉与现病史不符 (-2) ；现病史发病诱因描述不清(-1) ；主要疾病发展变化过程描述不清(-2) ；缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2) ；发病后诊治情况记述不清(-1) ；症状描述不全 (-1) ；缺既往史 (-2) ；既往史有缺陷 (-1) ；缺个人史 (-2) ；个人史有缺陷 (-1) ；缺月经婚育史 (-1) ；缺家族史 (-2) ；家族史有缺陷 (-1);缺体格检查 (-5) ；

4、体格检查遗漏主要阳性体征(-3) ；体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1) ；体格检查顺序颠倒 (-1) ；体格检查记录有缺陷(-1) ；表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/ 项 )；需写专科情况的病历缺专科情况(-3) ；专科情况记录有缺陷 (-0.5/ 项 )；辅助检查缺项（无标题或内容）(-2) ；辅助检查抄写有缺陷 (-0.5/ 项 )；缺初步诊断（ -3 ）;初步诊断书写有缺陷 (-1) ；缺住院医师签名 (-3) ；3 、病程记录 (40)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 （乙级，-12 ）；缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙

5、级，-12 ）；病程记录部分：未在患者入院8 小时内完成首次病程记录(-5) ；首次病程记录缺某一部分 (-2/部分 );首次病程记录某一部分书写有缺陷 (-1/ 部分 )；未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/ 次）；病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/ 次）；缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/ 次）；病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/ 次）；有抢救医嘱缺抢救记录（ -2/次）；未在 6 小时内补抢救记录（-2/ 次）；抢救记录

6、内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/ 部分）；死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12 ）；缺交（接）班记录（ -3/ 次）；交（接）班记录有缺陷（ -1/ 处）；未在规定时限内完成交接班记录（2 次/ 分）；缺转出（入）记录（ -3/ 次）；转出（入）记录有缺陷（ -1/ 次）；未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/ 次）；缺阶段小结（ -3/ 次）；阶段小结有缺陷（ -2 ）；缺会诊记录单（ -2/ 次）；会诊记录有缺陷（ -1/ 处）；病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1 ）；缺特殊检查（治疗）操作记录（-5 ）；特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2 ）；缺

7、出院前一天病程记录（ -1 ）；缺死亡讨论记录（ -3 ）；死亡讨论记录有缺陷 (-1);上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5 ） ;首次查房未在 48h 内完成（ -2 ） ;首次查房记录有缺陷（每次）（-1 ）;危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12 ）；住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5 ）；疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3 ）；日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/ 次）；缺出院前上级医师同意出院记录（-2 ）；缺术前麻醉师查看病人的记录(-2) ；缺麻醉记录单（ -5 ）；麻醉记录有缺陷（ -1/ 项）；缺手术记录（乙级，

8、 -12 ）；手术记录内容有明显缺陷（ -2/ 处）；手术记录未在 24h 内完成（ -5 ）；缺术后当天病程记录（ -3 ）；术后病程记录有缺陷（ -1 ）；缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）（-1 ）；缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录（-2 ）。4 、出院（死亡）记录（ 10 ）缺出院（或死亡）记录（乙级， -12 ）；未在出院后 24h 内完成出院（死亡）记录书写（-5 ）；出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/ 部分）；出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）；出院（死亡）记录缺医师签名（ -2 ）；缺上级医师签名（双签名） (-1) 。5 、辅助检查（ 5 ）缺对诊断

9、、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12 ）；住院超过 48h 缺血尿常规化验结果（-1 ）；有医嘱但缺辅助检查报告单（ -1/ 项）；病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1 ）；缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2 ）；已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/ 项）；报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/ 处）；6 、基本要求及医嘱单（5 ）有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12 ）；缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12 ）；有明显涂改（乙级， -12 ）；在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12 ）；排版格式、字体字号、字型明显混

10、乱无规律（-3 ）仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/ 处）；字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2 ）；修改处缺修改日期或修改人签名（-1/ 处）；正常修改明显影响病历整洁（ -1 ）；重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/ 处）；签名潦草不能辨认（ -1/ 处）；病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）；用非蓝黑墨水或碳素笔书写（ -1 ）；缺医嘱时间（ -0.5/ 处）；医嘱单缺医师签名（ -1/ 处）；医嘱中有非医嘱内容（ -1/ 处）；7 、知情同意书（ 10 ）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12 ）；缺手术同意书

11、或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12 ）；有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；使用自费项目 （包括自费药品、 材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书（ -2/ 项）；输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2 ）；自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3 ）；放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3 ）；知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；8 、单项否决条例首页医疗信息未填写；传染病漏报；缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录；缺手

12、术记录；缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；死亡病历缺死亡前抢救记录；缺出院记录或死亡记录；缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；缺整页病历记录造成病历不完整；有明显涂改；在病历中摩仿他人或代替他人签名；终末病历缺入院记录。9 、病历质量分级标准病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，

13、最高不超过本项目的标准分值；对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5 分；总分 100 分，90分为甲级病历，分为70乙级病历，70 分为丙级病历。10 、十二项核心医疗制度首诊负责制度；三级医师查房制度；分级护理制度；疑难病历讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；术前讨论制度；死亡病历讨论制度；查对制度；病历书写规范与管理制度；交接班制度；技术准入制度。注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。二、运行病历检查标准1 、评价内容与分值：入院记录 （ 20 ）、病程记录 （ 50 ）、辅助检查 （ 5 ）

14、、基本要求 （ 15 ）、知情同意书（ 10 ）。2 、重大缺陷评价标准未在患者入院后24h 内完成入院记录(-20) ；缺主诉(-5) ；入院记录缺现病史 (-8) ；入院记录缺体格检查(-8) ；入院 8 小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（ -12 ）；缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12 ）；首次上级医师查房未在 48h 内完成（ -12 ）住院 1 周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12 ）；危重病例 48 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12 ）；疑难病例 72 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12 ）；日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/ 次）；缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）；血型书写错误 (-12) ；未在抢救结束后 6 小时内补记抢救记录（-12）；术后 24 小时内无手术记录（ -12 ）；缺交（接）班记录（ -5/ 次）；未在规定时间内完成转出（入）