系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案(石家庄平安医院内部)

1、系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案系统性红斑狼疮(sle)是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应用中医药治疗，方可收标本兼治之效。患者：姜xx,女，29岁，门诊号：8012,初诊日期：2008年3月9号1 .主诉：两胁不适、全身乏力、口苦、纳差1 年2 .病史：患者有系统性红斑狼疮(sle) 、 狼疮肾 (ln) 10 年， 病后因发反复发热、蛋白尿、 血小板降低而先后 14 次住院治疗， 长期应用泼尼松10mg60mg/d，并间断应用环磷酰胺治疗，病情相对平稳。

2、 1 年前无明显原因出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻(此时环磷酰胺的用量达26.4g ) 。曾在当地医院检查： wbc6.8 x 9l、hgb135g/l、plt210 x 10/l、alt60.2u/l(正常值 040u/l ，下同)、ast65.4u/l ( 040u/l )、gt55u/l( 732u/l ) 、 igg18.2g/l ( 817g/l ) 、 igm2.6g/l ( 0.293.44g/l ) 、iga1.8g/l ( 0.224.29g/l ) c30.69g/l( 0.282.1g/l ) 、 c40.11g/l(0.170.48g/l )、 crp6.

3、5mg/l (08mg/l ) 、 esr21mm/h 。 ppd 试验阴性。 b 超显示： 肝稍大，慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗20 余天，两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、纳差无改善。于2008 年 3 月 9 号就诊我院。述自患病以来情绪低落， 看什么都不顺心。 近一年来体重下降5.6kg ， 无肝脏疾患及营养不良史，对多种药物过敏(青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素) ，无饮酒史。三 .入院查体t37.1 p78 次/分 r21 次/分 bp110/75mmhg发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，鼻根部、双颧

4、部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见散在色素沉着，周身淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心肺( - ) ，腹部平软，右腹部轻度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不满意。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦缓无力。四 .辅助检查血常规：wbc5.8 x f0l、hgb128g/l、plt127x 10/l ;尿常规：pro() 、 bld (-) ； 24 小时尿蛋白定量0.26g ， esr22mm/h ，免疫抗体谱：ana ( + )、ds-dna (+)、抗 sm (+ )、抗 ssa (+)、抗 ssb (-);肌酶谱：ck25u/l、ldh220u/l、ck-mb21u/l、-hbdh21

5、0u/l ;免疫球蛋白：igg14.3g/l 、 igm3.1g/l 、 iga1.46g/l ；补体：c30.57g/l 、 c40.12g/l 、crp7.29mg/l ；肿瘤标志物筛查： ca19-1 、 ca125 、 cea、 afp 等均在正常范围；肝功能：ast75.6u/l、ast69.4u/l、t-gt65u/l ,余均正常，血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电图；腹部 b 超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。五.病例特点青年女性，慢性病史，病程长达10年；主要表现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低、经血清学证实为系统性红斑狼疮；治疗过

6、程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻，化验室检查ast、ast、丫-gt升高；有长期应用环磷酰胺病史， b 超提示慢性肝损害；平素情绪不稳，属气郁体质；过敏体质；6 .诊断与辩证西医诊断：系统性红斑狼疮系药物性肝炎中医诊断：虚劳（肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴）7 .治疗经过结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊，权衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减： 处方如下：龙胆草 12g 茵陈 10g 泽泻 10g 柴胡 10g黄芩 10g 郁金 12g 沙参 24g 当归 30g生

7、地 30g 枸杞 20g 生白术 18g 虎杖 15g玫瑰花 15g二诊： 2008 年 4 月 16 日服用上方 7 剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食后有腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养阴泄热。当归 30g 生地 45g 赤芍 12g 枸杞 30g北沙参 20g 麦冬 20g 杭白芍 18g 黄柏 15g丹皮 12g 陈皮 9g 佛手 9g 炒白术 12 g三诊： 2008 年 5 月 1 日服用上方15剂后化验：ast51u/l、ast57u/l、gt55u/l ,免疫球蛋白：

8、igg、igm、iga;补体c3、c4、crp均在正常范围。自述症状大减，力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下：当归 30g 生地 45g 枸杞 60g 玫瑰花 15g北沙参 30g 麦冬 30g 杭白芍 30g 合欢花 15g2008 年 5 月 15 日服用上方 14 剂后化验：ast36u/l、ast25u/l、rgt35u/l , esr19mm/h 免疫球蛋白：igg、igm、iga;补体c3、c4、crp均在正常范 围，腹部 b 超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔薄黄， 脉弦

9、。 嘱其继用泼尼松7.5mg/d 以稳定病情， 常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。 嘱改泼尼松5mg/d 服用半年， 半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。按： 该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达10 年之久，不断应用激素和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而sle 发病的夙根是“阳常有余，阴不足” 。加之女之“以血为体，以肝为用。 ”、 “肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用。 ”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势， 遂改生地 45g 、枸杞 30g 、加黄柏 15g ，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用 10 剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体质，宗内径 “肝苦急，急食甘以缓之，以辛散之”之