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文档简介

1、首次病程记录2010-9-23 ， 13:00反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。病历特点 :1、 、现 病 史 ：患 者 近 10 年 余 来 反 复 出 现 胸 闷 、胸 痛 情 况 ，且 胸 闷 、胸 痛 以 心 前 区 为 主 ， 呈阵发性发作， 每次发作时间大约有10余分钟， 以活动后或情绪激 动时加重， 经休 息或 服硝酸 甘油 后可逐 渐缓解 ， 并且 曾 多 次 在我 院 内 科及海南 省人 民 医 院 住 院诊 断 ： 冠 心病、 心肌梗 塞、 心绞痛、 急性左心衰、 高血 压3级 极高危、 高脂血 症， 并给予药物治疗 （具 体药名 欠祥 ） 、 症 状均有 所控制

2、 ， 出 院 后长期服用 硝酸甘 油 片 、 倍他 乐克 、 卡托普 利 等， 但易反复， 于10分钟前在 行走活动中上述症状再发， 同时伴有头晕、 视物模糊症状， 未 做处理，遂来诊要求住院治疗。2、 查体 ： 体 温 （ 腋温 ） 36.7 ， 脉搏 101 次/分 ， 呼 吸20次/分 ， 血压 170/85mmhg。神志清 ，精 神 差 、慢 性面容 ，体 型肥胖 ，构 音 清 、对 答切题 。查 体合 作 。全 身皮肤 黏膜未 见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm,对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中， 口 唇稍 发绀 ，咽 充血 ，肺 气 肿征（ +）、双 肺 呼 吸音粗 ，可

3、闻及湿性 罗 音 ，心 率 101 次/分 ， 律不齐 ，偶 闻及早博 ，大 约 1次/分 ，无杂 音 ，腹 平软 ，全 腹 无压痛及反跳痛 ，肝 脾勒下 未及 ，剑 突 下 至 脐 上 可 见 一 纵 行 长 约 9cm 手 术 疤 痕 ，莫 非 氏 征 阴 性 ，双 下 肢 无 浮 肿 。未 引 出 病理征。3、 辅助检查： 暂缺。诊断及鉴别诊断:1、 诊断:冠心病诊断依据:1. 冠心病 心绞痛2. 高 血 压 病 3级 极 高 危3. 高 脂 血 症4. 慢 性 支 气 管 炎5. 阻 塞 性 肺 气 肿2、 鉴 别诊 断 :1. 先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心脏彩超可协诊。2. 扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。3. 心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。诊疗计划:1. 完善相关检 查。2. 抗血小板聚集、降血压、 降血脂。3. 扩张冠状动脉、减少心 肌 耗氧量、 营 养 心 脏 、 改 善 心 肌 缺 血 、 抑 制 心 室 重 构4. 抗感染、止咳、化痰、解

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