整体护理考核病例模板

1、精选文档 整体护理考核病历 （毕业实习生使用） 学 校：安徽中医药大学 姓 名：X X X 带教老师：XX X 实习地点：浙江省中医院 考核日期： 2013 年 11月18 日 浙江中医药大学附属第一医院 浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一、一般资料 床号 19-50 姓名马正模性别 男 年龄 82 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯（出生地）东阳 文化程度职业农民 住址（工作单位）东阳市千祥 镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/入 院 2013 11 04/ 步行 二、医疗诊断、主诉 主诉：间断性肉眼血尿20余天。 诊断：1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿 三、现病史 患者在20余天前在无

2、明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无 明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗， 查磁共振提示 膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿 系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未 见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少， 夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊 拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史 21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid 降压，血压控制情况不详。否认食物 药物过敏史。 四、既往史： 可编

3、辑 患者平素身体一般， 否认糖尿病史， 否认肝炎结核等传染病史、 否认肺、 肝、胆、 脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物 及其他过敏史，预防接种史随社会。 五、体格检查、 体温36.8 C,心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。 神志清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜 无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋 下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音 4 次/分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸 形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（） 。专科检查：双肾区叩击痛阴性， 双侧输尿管径路无压痛，耻

4、骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。 六、辅助检查 2013 11 03 红细胞（镜检）1 + 、 红细胞144.6 2013 11 04 门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见 明显异常。 2013 11 07 隐血+-、 蛋白质1 + 、白细胞2 +、红细胞（镜检）1 + 白细胞（镜检）1 + 六、治疗经过: 患者2013 11 04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆 腔引流管、膀胱造痿管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血, 654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀 胱造痿管留置至今。 七、目前

5、情况 目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造痿管留置至今，精神可， 睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣 的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。 浙江中医药大学附属第一医院护理计划单 科别泌尿外科床号 9-30姓名马正模 住院号 453387 日期 护理诊断/ 相关因素 护理 标 目 护理措施 效果评价 停止日期 11-07 焦虑，恐 患者 情 教育家属给予病人积极支持，帮助树立 患者未 11-09 惧：担心手 绪稳 战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极 发生较 术及预后 配合治疗。 大的情 有关。 避免在病人面前讨论病情，以免增加患 绪变化， 者心理负担。

6、术后积 和家属商量，可留下一亲属陪伴病人， 护士应与病人及其家属保持密切接触， 极配合 11-08 提供感情支持。 治疗。 潜在并发 密切观察患者血压，脉搏，引流物性状。 症：出血， 加强基础护理，保持切口清洁，辅料浸 感染 湿及时更换。 患者未 保持引流管引流通畅及牢靠的固定。 患者疼 遵医嘱应用抗生素预防感染。 出现出 11-08 痛减轻 给丁患者心理支持，安慰患者。 血及感 转移患者注意力，指导患者活动。 染 疼痛：与患 遵医嘱应用解痉止痛药。 者伤口切 口，导管牵 11-08 主诉活 患者疼 拉及括约 在病人卧床期间协助和指导病人 动耐力 生活自理-饮食护理，皮肤与口腔 痛较前 肌痉挛

7、有 逐步增 护理等。 减轻 关。 进行床上主动或者被动肢体活 加。 动，以保持肌张力。 教给病人保存体力，减少氧耗的 活动无耐 技巧。 力：与机体 检测病人活动中的反应，如有不 患者与 缺氧状态 适，可增加休息。 11 12 有关。 日已能 11-08 下床活 动 不发生 便秘 指导病人合理饮食，及时增加富含纤维 素的食物如水果，蔬菜的摄入。 有便秘的 危险：与进 食少，活动 少，不习惯 床上排便 有关。 适当腹部按摩以促进肠蠕动。 提供隐蔽的排便环境。 腹部帖服促进排便。 必要时用开塞露，灌肠协助排便。 患者 11 12 日解大便 一次，大 便至今通 畅 病人出院计划单 科别泌尿外科床号 9-30 姓名马正模 住院号_ 453387 病程小结： 患者，马正模，男，82岁，与2013 11 04号入院，主诉 间 断 性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与 11 08日硬麻下行膀胱 切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造痿管，留置导尿管，11 12日拔出导尿管, 剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动， 但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。 出院指导：适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。病人保持 丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的