病例书写规范与质控

1、. 病例书写规范与质控管理病例书写规范与质控管理 . 医院病案书写要求及有关制度 . 一般要求一般要求 1、入院记录（或入院病历）由经治医师书写，实 习医师应同时写入院记录（或入院病历）。 2、入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体 检后，经过综合分析，加工整理后书写。对阳性发 现宜力求详尽，由鉴别诊断价值的阴性材料亦应列 入。应用医学术记录，不得用医学诊断名词。患者 提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号， 对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。所述 各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点， 急性病应详询发病时刻。 3、对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患 者处理。由他科

2、转入者写转入记录。 4、入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡 诊前完成，最迟不得超过24小时。对急诊、危重病 人及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。 . 一般要求一般要求 5、除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外， 不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病 历不能替代入院病历或入院记录。 6、疾病诊断和手术名称按国际疾病分类 （ICD-9）书写，译名以英汉医学词汇为准， 尚无准确译名，可用拉丁文或原文。度量衡量使用 国家统一的医学法定计量单位名称。 7、任何记录均应注明年、月、日，必要时记时刻。 例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989-12-6， 18：00。医师

3、书写各项病案记录告一段落时，须正 楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应 由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在 48小时内完成。科主任应审阅各级医师病历，修改 甚多者应及时誊清（每页病历修改达5处或字数超 过20个字）。 . 一般要求一般要求 8、每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、 科别及用纸次序页码。入院病历、入院记录、 病程记录分别编排页码。 9、各项记录内容应具体准确、系统完整，文 词要简明、通顺、易懂。各项记录应按规定 时间完成。除另有规定者外，一律用蓝黑墨 水笔书写。 10、各项病案书写统一使用规定的专用记录 纸张。 11、凡未列出内容，按医疗护理技术操作 常规（第

4、四版）执行 . 规范性要求规范性要求 依据中国人民解放军第四版常规和“军 字1号工程”医生工作站模块的设计特点，特 制定我院电子病历书写规范。 . 医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员 病情演变和医务人员医疗活动的真实记录， 也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病 案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、 医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是 医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方 面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、 伤残评估、病休证明的依据。 . 医院病案质量管理方案 强化病案质量管理委员会职能强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组 织

5、检查、分析病案现状，及时发现病案质量 或管理工作问题，提出改进和处理意见，报 院首长批准后组织实施。 . 医院病案质量管理方案 病案质量实行三级监控制度病案质量实行三级监控制度 1、自查自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、 准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。 2、科查科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导， 并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及 对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每 月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、 疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡 病例讨论会。 3、院查院查：医务处定期不定

6、期组织对在院病例进行抽机抽查 和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病 案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、 病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。 . 病案书写坚持从严要求病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医 技科室报告单按制式报告单格式书写。 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严 格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位 伤病员，书写好每份病历。 . 病案质量评定实行单项否决制病案质量评定实行单项否决制 . 凡存在以下主要缺陷之一者，病历质凡存在以下主要缺陷之一者，病历质 量直接降为乙级量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填

7、写，或缺项、错项达三 项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分 析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导 致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报 告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未 定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。 . 凡存在以下主要缺陷之一者，病历质凡存在以下主要缺陷之一者，病历质 量直接降为乙级量直接降为乙级 6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑 难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48 小时内无科主任或副主任医师以上人员查房 记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救

8、记 录；缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符 合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、 影响准确表达语意，不能通读。 . 凡出现以下重大缺陷之一者，病历质凡出现以下重大缺陷之一者，病历质 量直接降为丙级病历量直接降为丙级病历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺 陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。 4、重要操作失误者。 . 凡出现以下重大缺陷之一者，病历质凡出现以下重大缺陷之一者，病历质 量直接降为丙级病历量直接降为丙级病历 5、按规范要求应有知情同意书而缺如。 6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病 历

9、、首次病程记录、现病史、体格检查、手 术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。 7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或 替他人签名。 . 强化病案书写的培训与指导强化病案书写的培训与指导 1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医 师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规 范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。 2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必 须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓 名、住院号和书写医师姓名。 3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记 录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房 记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和 死亡记录等重要内容，

10、不得与患方签署任何知情同 意书。 4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大 病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资 料。 . 严格奖惩制度严格奖惩制度 加强医疗质量监控管理 综合目标管理方案 对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病 情不符者，医技科值班人员应及时报告科室 领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果 及时反馈临床科。 确保麻醉质量和安全。 医疗文书管理有关规定 . 医院三级检诊制度 . 住院医师检诊制度住院医师检诊制度 1、对新入院伤病员，应在2小时内进行检查，检诊后给予必 要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员， 应立即检诊，并报告上级医师。上级医师检诊病人下

11、达的检 查治疗意见应认真落实，记入病案。 2、经治医师应详细采集病史、认真进行体格检查和必要的 影像、实验检查（三大常规应在24小时内完成），作出初步 诊断，下达医嘱。 3、重要脏器穿刺或活检、手术探查、窥镜检查和X线摄影、 造影等特殊检查，应严格掌握指征，经主治医师或科主任同 意，做好充分准备后，按技术操作常规进行。 4、检查住院医师24小时负责制度。经治医师每天上午查房 一次，观察病情变化，做好诊治工作；下午和手术日重点巡 视，了解伤病员的处置、思想、生活动态情况；晚上对重症 病员进行重点了解和处置，并向值班医师交待清楚。上级医 师查房时，经治医师要做好准备，准确报告病情变化、处置 及存在

12、的问题等。 . 主治医师检诊制度主治医师检诊制度 主治医师应当对本组（病区）伤病员每天重 点查房、每周普遍查房各一次，检查诊疗护 理和病历书写质量，重点解决疑难重症病例 的诊治和进行临床教学。掌握本组（病区） 伤病员的病情变化，对新入院病人及时检诊， 直接指导、参与处理重危、急症和疑难伤病 员，并报告科主任和上级医师。 . 科正（副）主任、正副主任医师科正（副）主任、正副主任医师 检诊制度检诊制度 科正（副）主任、正副主任医师每周对本科 伤病员查房一次，检查医疗护理和病历质量， 有计划地组织临床教学，解决疑难问题。各 级医师、护士长及有关人员应随同查房。重 点检查新入院伤病员，随时巡视重危、疑

13、难 和大手术前后的伤病员，把好检查、诊断、 治疗关。对危重、疑难病例在本科范围内应 及时组织讨论，修订和完善诊疗方案；因病 情需要，本科条件又不能完全满足，应报请 医务处申请科间、院内或院外会诊。 . 住院病历书写范例及住院病历书写范例及 说明说明 . 入院记录 一般项目包括姓名、性别、年龄、婚否、民 族、职别、籍贯、工作单位、住址、入院日 期、病史采取日期、病史记录日期、病情陈 述者及可靠程度等14项。 . 入院记录 主诉主诉 症状、部位、时间三要素 ；以主要症 状为主线进行描述，不宜用诊断或检验结果 代替症状；主诉多于一项时，应按发生时间 先后次序 ；一般不超过20字。 现病史现病史 既往

14、史既往史 . 首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 内容包括：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、 初步诊断、诊疗计划等。 . 日常病程记录 日常病程记录由经治医师书写，实习或者试 用期医务人员书写的病程记录需带教的上级 医师及时给予审查、修正并签名。 病危、病重患者应根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟； 病情较重患者至少2天记录1次病程记录；病 情稳定的患者至少3天1次病程记录；病情稳 定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。 病情转危或出现变化应随时记录。 . 术前小结 1、术前小结接病程记录，由经治医师书

15、写， 并在手术前1-2天完成。 2、术前小结必须有手术者审修、签字。 3、术前小结内容：病情摘要、术前诊断、手 术指征、手术名称和麻醉方式、术前准备、 注意事项、已进行术前讨论记录，可不书写 术前小结。 . 术前讨论记录 1、大手术、本院首次开展的手术、疑难重症、可能致残或 死亡的手术、术前未定式的手术等，均应进行术前讨论。有 术前讨论记录，可不书写术前小结。 2、术前讨论在手术前1-2天组织（紧急的重大手术应随时进 行），由科正(副)主任或正(副)主任医师主持，经治医师、 手术组医师、麻醉医师、护士长、 护士及有关人员参加，经 治医师为记录员。 3、术前讨论记录接病程记录，并有手术者审修、签

16、字。 4、术前讨论内容：着重讨论术前诊断及诊断依据，手术适 应证，确定手术及麻醉方案，分析可能出现的意外及防范措 施，提出术中注意事项，分工与科间配合，术后病情观察及 护理要求等。 5、术前讨论程序：首先由经治医师汇报病情摘要，上级医 师补充；参加人员就讨论要点提出意见；最后由主持人汇总 意见，形成总结（按术前小结的要素进行归纳）。 . 手术记录 手术者应当在术后24小时内完成手术记录（另页书写），特殊 情况下由第一助手书写时，应有手术者审修、签字。手术记 录的内容： 1、一般项目：（1）手术时间：（2）术前诊断：（3）手术 名称：应规范全称，不可含糊笼统或杜撰，不可缩写或使用 （4）手术人员

17、：（5）签名与记录时间： 2、术中所见： 3、操作过程：内容应详细具体，层次分明，条理清楚。 4、病人术中情况，生命体征，麻醉效果，手术是否顺利； 出血量估计、输血量、输液量和术中用药情况；术毕时的病 人情况，何时苏醒安返病房；如使用镇痛泵应记录。 5、术中所取标本的名称、大体情况，各种体液的性状及数 量，并说明是否已送何种检查。 6、术中所使用植入材料的名称、型号、产地、期限等标签 贴在麻醉记录页后，以便备查。 . 术后病程记录 术后首次病程记录：指参加手术的医师在患者术后 即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处 理措施、术后应当特别注意观

18、察的事项等。 术后病程记录：应在手术记录单后另页书写，至少 连记3天（不包括手术当天），以后再根据病情变 化情况增减次数，对病情危重、不稳多变（如心肺 复苏尚未脱险的患者）或可能发生不测者，随时记 录。 . 阶段小结 由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。 内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、 医师签名等。 . 上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。分为主治医师查房记录和科 主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房记录。

19、. 会诊记录 患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医 师书写的记录。 . 全院会诊记录 指疑难病例、急危重症、重大或本院首次开展的手术病例、 特殊身份病例等，因病情需要多专业学科同时进行的会诊。 1、全院会诊记录由经治医师及时完成，另页书写，主持人 审阅并签名。 2、程序：由科主任提出申请，经医务处领导同意，并确定 会诊时间和地点，通知相关人员参加。 3、内容要求： （1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、职别、会诊时间、 地点、主持人、参加人员、会诊目的。 （2）讨论意见：详细记录参加会诊人员的会诊意见，病史 汇报可省略。 （3）总结意见 4、申请会诊科

20、室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程 记录中。 5、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和 新的诊疗意见。 . 疑难病例讨论记录说明 （1）疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要 是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其 “讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要 意见及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师 书写，主持人审阅并签名。 （2）疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的 患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参 加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师 参加。 （3）疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、 进

21、一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估。 （4）可另页书写，也可记录在病程记录中。 . 抢救记录 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 . 交交(接接)班记录班记录 1、因各种原因，经治医师更换超过3天，应在病程记录中书 写交（接）班记录。 2、交班前由交班医师书写完成，因特殊情况确实不能写出 交班记录时，上级医师必须按时写出交班记录；接班记录应 当由接班医师于接班后24小时内完成。 3、交(接)班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日 期、交班或接班日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目

22、前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等。要求基本同阶段小结。 （1）交班注意事项：详细交待当前及今后应注意的事项， 药物过敏及不良反应，患者心理、精神等特殊问题。 （2）接班诊疗计划：主要对交班注意事项及原诊疗方案的 执行和完善，尚待进行的特殊检查或手术，今后的处理意见。 4、接班医师应详细地复习患者全部病历及有关资料，并进 行体格检查。 5、急危重症、疑难病例、出现并发症或疗效差、已安排手 术或大手术后、有争议倾向的患者应进行重点交接。 . 特殊操作记录 1、凡专业性强，操作要求严谨，危险性大或新开展的诊断 技术需要特殊设备诊断者，均必须书写特殊操作记录。 2、操作医师应在操作后2

23、4小时内完成特殊操作记录。 3、格式：特殊操作记录接病程记录顺序书写，题目居中， 左边注明年月日。 4、记录内容：内容应详细具体，层次分明，条理清楚。 （1）扼要描述操作前患者病情、操作目的和方法名称。 （2）详细记录操作过程和步骤（包括体位、定位、消毒、 麻醉等），用药名称、剂量、方式，病人反应及处理措施， 医疗护理注意事项。临床治疗性手术操作应记录效果。 （3）术中所取标本的名称、大体情况，各种体液的性状及 数量，是否已送何种检查。 （4）操作起止时间，操作者和助手姓名。 5、特殊操作记录不能替代病程记录。 6、履行书面知情同意手续。 . 死亡记录 经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经

24、过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、 入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢 救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡 时间应当具体到分钟。 . 死亡病例讨论记录 1、凡住院死亡患者，在患者死亡后1周内召开死亡病例讨论； 尸检病例，待病理报告后进行（1个月内）。 2、讨论会由科主任或正（副）主任医师主持，医护和有关 人员参加，必要时请医务处派人参加，死者家属应予回避。 讨论以检查工作，认真总结医疗和护理工作中经验教训，提 高医疗护理质量为目的。 3、讨论记录由经治医师完成，另页书写，主持人审签。 4、死亡病例讨论记录包括： （1）一般项目 、死亡

25、诊断及死亡原因。 （2）详细并如实记录每位发言人的发言内容，着重对患者 入院后诊断，病情变化，诊疗措施，护理工作，临危时抢救 的主要经过等进行认真讨论；死亡原因分析（尤其是死因不 清的病例更要详尽讨论；从中应吸取哪些教训，均应准确记 载，不可有误或遗漏。 （3）主持人总结；领导发表意见。 . 死亡报告 1、经治医师应于死亡病例讨论后及时填写死亡报告（填写 专用表格，一式二份），交主治医师、科主任审签后，随病 历归档。 2、死亡报告内容： （1）一般项目：按具体内容要求填写。 （2）入院诊断，死亡诊断，病理或尸体病理解剖诊断，有 无并发症：包括主要及次要诊断。 （3）病情及诊疗经过摘要：入院时简要病史，体征及辅助 检查发现；住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演 变及临时抢救的主要经过。 （4）死亡原因及医护工作检查：包括有关的经验教训。 （5）各级医师签全名