内镜下黏膜下剥离术

1、内镜下黏膜下剥离术 随着消化内镜技术得不断发展 ,消化道疾病得内镜下治疗也 越来越普及 。内镜下黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissectio n,ESD用于治疗消化道早期癌，使得更多得消化道病变能 够一次性地在内镜下大块完整切除。 它可免除传统手术治疗风险 具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。 (一)适应证 ESD 就 是 在 内 镜 下 黏 膜 切 除 术 (endoscopic mucosal resection,EMR)基础上发展而来得，目前认为其适应证为只要无淋 巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小,ESD均能切除。 1、早期癌 肿瘤局限在黏膜

2、层与没有淋巴转移得黏膜下层、 ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样得治疗效果。 2、巨大平坦息肉 超过 2cm 得息肉 ,尤其就是平坦息肉 ,推荐 ESD治疗，一次完整地切除病变。 3、黏膜下肿瘤 超声内镜诊断得脂肪瘤、间质瘤与类癌。 4、EMR 术后残留或复发病变 EMR 术后残留或复发 ,采用 传统得 EMR 或经圈套切除得方法整块切除病变有困难时选择 ESD ESD可以自病灶下方得黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、 术后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成得病变残留 与复发。 (二 )禁忌证 (1) 抬举征阴性 :即在病灶基底部得黏膜下层注射盐水后局部 不能形成隆起 ,提示病灶基底部

3、得黏膜下层与肌层之问已有粘连 即肿瘤可能已浸润至肌层。 (2) 严重得心肺疾患。 (3) 心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。 (4) 血液病。 (5) 凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治 疗。 (三) 术前护理 1, 患者准备 (1) 术前完善检查 ,如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、 心电图等 ,如有异常 ,应予纠正后才能施行。 (2) 了解患者病情 ,包括既往史及治疗情况 ,既往内镜及相关检 查结果。签署知情同意书 , 告知医疗风险。 (3) 了解患者用药情况 ,尤其注意近期就是否服用阿司匹林与 抗血小板凝集药物，如有服用应停用710日后方可行ESD (4) 评估患者

4、 ,做好安慰及解释工作 ,取得患者得配合。对于上 消化道得ESD术前15分钟给予口服祛泡剂，以消除胃内黏液气 泡。 (5) 建立静脉通道 ,监测生命体征 ,吸氧。 (6) 术前常规禁食12h、禁水2h。 (7) 术前用药 :术前按需可给予山莨菪碱10mg 肌内注射 ,以减 少术中胃肠蠕动及痉挛。 2、器械及药品准备 (1) Olympus 公司 GIFH260J胃镜、透明帽(D20111802)、注射 针(NM200U/L0423)、内镜切开刀(IT2 刀、Hook 刀、Dual 刀)、圈 套器(SD210220/240U/L)、热活检钳(FD410LR/QR、止 血钛夹 (HX61090/1

5、35卜 异物钳(FG8L1等)、喷洒管(PW5L1等。 (2) 德国ERBE公司VIO 200D电外科工作站，根据操作者得习 惯及不同得内镜切开刀选择不同得电凝、电切模式。 (3) CO2 气泵得准备 :术前检查 CO2 气瓶就是否有充足得 CO2 , 打开 CO2 气泵时关闭空气泵 ,避免 CO2 供气得同时供入空气。 (4) 粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸钠注射液 2、5ml+甘油果 糖 12、 5ml。 (四) 术中配合 1、体位及准备协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为 上消化道得ESD放置好牙垫。 2、染色 食管得病变染色采用 1 、 5%3%得复方碘溶液 1020ml; 胃肠得

6、病变根据需要可采用 0、 5%亚甲蓝溶液 1020ml 或用 0、 4%靛胭脂810ml,根据术者得个人习惯配制染色剂得浓度，经喷洒 管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注,将染色剂均 匀地喷洒在病变表面 ,以便清楚地显示病变得大小及边界。 3、标记应用内镜切开刀或 APC于病灶边缘5mm处电凝标 记切除范围 ,食管与结肠粘膜层较薄 ,电凝功率宜小 ,以免伤及肌 4、黏膜下注射 每点注射大约 7rnl, 可重复注射几次直到靶部位被足够隆起 以分离黏膜下层与固有肌层 ,确保安全。由于内镜黏膜下剥离术 操作费时较长 ,故其注射液得选择多采用隆起保持时间长、止血 效果好、组织损伤小得黏膜下注射

7、溶液。 5、预切开 待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜。 顺利预切开周围黏膜就是 ESD治疗成功得关键。通过预切开得切 口进入黏膜下层 ,然后沿标记外侧做环形切开。 6、剥离病变 根据病变部位与术者操作习惯选择不同剥离器械,始终保持 剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。 7、创面处理 应用电热止血钳或 APC电凝创面所有可见小 血管预防术后出血 ,必要时止血夹夹闭血管。切除完毕 ,将切除得 病灶固定并查瞧病灶剥离完整情况 ,送病理科进一步检查。退镜 前观察患者腹部有无胀气 ,尽量把腔内气体抽出 ,减轻患者因肠胀 气带来得痛苦。 8、并发症得预防及处理 出血与穿孔就是E

8、SD得主要并发症。 (1) 准备好止血器械 ,比如热活检钳、钛夹等。 (2) 密切观察手术视野就是否清晰 ,有无出血。一旦发生出血 首先判断就是少量渗血还就是血管损伤后得喷血、 并牢记出血得 具体部位 (3) 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口,防止出血或 者迟发型出血得发生 (4) 注意有无穿孔或潜在得穿孔 (五) 术后护理 (1) 监测生命体征。 (2) 禁食、禁水 ,常规补液 ,使用抗生素与止血药物。 (3) 观察排便、腹痛情况与腹部体征 ,颈部有无皮下气肿。 (4) 术后复查胸片与腹部平片 ,了解有无纵隔气肿与膈下游离 气体。如无异常 ,术后 4872h 可以进食流食。 (六) 内镜黏膜下剥离术得优点 (1) 可以对较大病变实现一次性切除。 (2) 可以取得完整标本 ,有利于病理医师评价病变就是否完整 切除 ,局部淋巴结或脉管有无转移。 (3) 病变残留、局部复发率相对较低。 (4