整形科病历模板

1、兰州xx医院整形科门诊病历 病历号：_1、 问诊记录：姓名：_性别：_年龄：_职业：_婚姻：已婚 未婚 离异 其他：_身份证号码：_QQ:_联系电话：_Email:_家庭住址：_省/自治区_地/州/市_县/市_ 主诉：_现病史（简要就诊目的）：_ 欲整形部位： 眼 鼻 唇 耳 面轮廓 腭 性器官 疤痕 抽（注）脂 乳房 皱纹 其他：_既往史：是否患有以下病史：高血压 心脏病 糖尿病 甲状腺疾病 出血性疾病 肾病 肝炎 结核 性传播疾病_其他_药物服用史：降压药 阿司匹林 避孕药 镇静药 皮质激素类药物 胰岛素 甲状腺激素类药物 减肥药 其他：_外伤、手术、麻醉史：有_ 无整形整容史： 有_（包

2、括手术时间、医院、部位、术式等） 无月经史：有 初潮：_岁，经期：_天，周期：_天，末次月经：_ 无 绝经健康状态：食欲：良 不良； 睡眠：良 不良； 吸烟饮酒史：有 无 是否已戒烟（若吸烟）：是 否； 是否已戒酒（若饮酒 ）是 否整形美容要求：正常 高 超现实； 整形美容心理：正常 异常 其他：_2、 体格检查：一般情况：身高：_cm 体重：_kg 血压：_mmHg 呼吸：_次/分; 脉搏：_次/分; 心率：_次/分 营养状况:正常不良过剩; 发育情况:正常异常; 面容:焦虑忧郁正常语调语速:低速正常高快; 衣着装饰:得体不得体不整; 步态:正常 异常; 注意力:集中涣散; 心理状态:良好一

3、般较差; 胸肺：正常异常；肝脾：正常异常； 神经系统：正常异常专科查体：皮肤状况：色泽：白皙 红润晦暗； 弹性：良中差； 性质：油性中性干性； 有无皮损：有无； 皮损状况记录：_皮下脂肪分布：均匀 局部堆积； 毛发：密疏无； 斑痣：数目：_面积_ 颜色：红黑蓝其他，形态：规则 不规则， 毛：有无， 斑痣与皮肤关系：低于平高出， 表面：粗糙平整溃烂； 其他：_疤痕： 类型：表浅扁平条索状挛缩状噗状桥状獒状凹陷性萎缩性增生性疙瘩瘢痕癌； 形态：圆椭圆方蝴蝶形不规则地图形； 表面形态：光滑平整凹凸不平； 硬度：柔软似正常稍硬硬似橡皮坚硬如软骨）； 与皮肤关系：凹陷平坦增厚； 痛痒或疼痛：无轻重； 瘢

4、痕与皮纹方向：顺逆； 瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：无 有；颜色：正常粉红紫色鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_眼部： 双眼对称性：基本对称不对称，大小：基本一致不一致，斜视：有无，水平：同一水平线不在同一水平线， 眶距：窄正常宽， 眉眼距离_眼裂:长适中短， 眼型：杏仁眼圆眼三角眼其他； 睑裂长短： 长 适中 短， 外眦角度：锐适中钝， 眼结膜充血：有 无， 滤泡：有 无， 眼球凸度：严重正常凹陷， 角膜显示率：完全 大部分 小于60%， 外眦水平：向上水平下垂； 上睑： 凹陷：有无， 厚度：臃肿适中薄，松弛：无轻重， 皱纹：无少多交叉水平， 睫毛：长短稀疏浓密， 睫毛状态：微翘水平下垂倒睫，

5、 上睑提肌功能：正常弱无， 内眦赘皮分型：倒向正向复合型， 分度：轻中重； 下睑： 眼袋类型： 脂肪疝出皮肤松弛复合型， 下睑缘与角膜关系：掩盖相切分离， 程度：轻中重， 睑袋与颧骨位置关系： 膨出正常凹陷， 眼轮匝肌肥厚： 有无， 下睑皱纹：静态动态， 程度：轻中重； 其他：_鼻部： 鼻背形态：突出 凹陷 平直， 鼻面长度比例：过小 正常 过大，鼻孔外漏：有 无； 鼻翼下垂：有 无， 鼻面宽度比例：过小 正常 过大， 鼻梁低凹部位：鼻根 鼻背 鼻尖， 鼻尖形态：圆钝 正常 下垂， 鼻孔形态：大小 圆扁 ，鼻小柱高度：正常 短；其他：_耳部： 双耳廓对称性：对称 不对称， 是否有发育畸形：有

6、无， 外伤瘢痕：无有，瘢痕面积：_红肿：无 有，红肿范围面积_外耳道溢液：有 无， 乳突压痛： 有 无； 其他：_唇颊部： 牙齿咬颌关系：正常 深复颌 反颌， 上下唇部高度比例：正常 偏小 偏大，上唇：后缩 正常 突出， 厚度：厚 正常 薄， 重唇：有 无， 下唇：正常 突出，人中脊：对称 偏曲，唇珠：有 无，唇弓：有 无， 唇弓曲线：对称 连续 异常 中断， 红唇：正常 凹陷， 口角位置：片内 正常 片外， 笑涡：左 右 无，下唇与美容线位置：贴附 偏内 偏外； 其他：_颌颈部： 下颌角双侧：正颌 小颔 对称 不对称， 下颌角：正常 肥大，下颌后缩：轻 中 重， 咬肌：肥厚 正常， 下颌体长

7、度：过长 正常 过短， 下颌前突：轻 中 重， 下颌脂肪袋：轻 中 重， 其他：_皱纹： 皱纹部位：额 颞 面颊 颈 上睑 下睑 眉间 鼻根 鼻唇沟 口周 下颌， 发际与眉之间距离：7cm 7cm， 形态：细纹 深纹 皮松垂， 性质：静态 动态， 眉眼轮廓对称性：对称 不对称， 面颊部皮下脂肪堆积程度：轻 中 重，颈阔肌弹性：正常 差， 其他：_乳房： 胸廓形态：正常 扁平 鸡胸， 乳房体积：正常 巨大 过小， 发育程度：良 一般 差， 对称性：对称 不对称， 乳头大小：适中 大 小， 乳晕颜色：浅 深， 乳房外形正面观：圆盘形 锥形 半球， 侧面观：挺立 下倾 悬垂， 乳头位置：居中 偏下 偏上 偏外 偏內， 乳房软硬度：柔软 适中 稍硬 坚硬， 弹性：良 中 差， 肿物：有 无， 乳沟：深 浅 无， 其他：_腹壁及四肢： 腹壁形态：臌隆 凹陷 扁平， 异常形态部位：全腹 上腹 下腹 腰， 妊娠纹：有 无， 脐位置：正常 偏上 偏下 偏左 偏右， 脐类型：凸 平 凹 深凹， 局部脂肪堆积部位：上腹 下腹 脐周 髂腰 大腿外侧 大腿内侧 臀外侧 臀上