765008810重症急性胰腺炎的诊治进展ppt1614图文

1、n范红，主任医师，教授，博士生导师范红，主任医师，教授，博士生导师 n云南省第一人民医院消化内科主任、内科教云南省第一人民医院消化内科主任、内科教 研室主任研室主任 n昆明理工大学博士生导师昆明理工大学博士生导师 n昆明医科大学、昆明理工大学硕士生导师昆明医科大学、昆明理工大学硕士生导师 n云南省医师学会消化病分会主任委员云南省医师学会消化病分会主任委员 n云南省胃肠动力研究室主任云南省胃肠动力研究室主任 n发表学术论文发表学术论文4040余篇，先后获云南省科技进余篇，先后获云南省科技进 步一等奖步一等奖1 1项，三等奖项，三等奖1111项项 重症急性胰腺炎的诊治进展重症急性胰腺炎的诊治进展

2、云南省第一人民医院消化科云南省第一人民医院消化科 范红范红 急性胰腺炎的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。临床上，大多数 患者的病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率 为 510。 中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊治 指南（草案），对提高我国急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。 近10年来，随着对急性胰腺炎诊断和分类标准的更新，以及国内外对 该病的临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的急性胰腺炎的指南， 以进一步规范我国该疾病的临床诊治。 前言 急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitis,apacute pancreatitis,ap 术语与

3、概念术语与概念 n多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 n 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和 血胰酶增高血胰酶增高 n排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹症者排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹症者 n急性胰腺炎（ap）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰 腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改 变的疾病。 急性胰腺炎术语与概念急性胰腺炎术语与概念 轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎 mild acute

4、pancreatitis,(map)mild acute pancreatitis,(map) 无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 sever sever acute pancreatitis,(sap) 具下列之一者：具下列之一者： 局部并发症局部并发症 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿； 器官功能障碍、衰竭；器官功能障碍、衰竭； ransonranson评分评分3 3； apacheapache评分评分8 8 特发性特发性sapsap 详细的临床与影像、生化等检查，仍不能确定病详细的临床与影像

5、、生化等检查，仍不能确定病 因者必须设法排出胆道微结石因者必须设法排出胆道微结石 中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国 急性胰腺炎诊治指南（草案）更新内容 术语和定义术语和定义apap病因病因apap诊断流程诊断流程apap的处理原则的处理原则 增加msap，不建 议使用“暴发性 胰腺炎（fap） 突出了 ercp术后、 腹部手术 后等医源 性因素诱 发的ap需 引起足够 重视 临床表现分别描述局部 和全身并发症， 并对全身并发症进行了 详细的描述 单列脏器功能的维护措施 分别单列局部、全身的并发症处理， 并详细描述 ap, sap 定义略 有更新 影像学诊断废弃了原ct a-e分级

6、，推荐按照改 良的ctsi评分（mctsi） 进行胰腺炎症反应分级， 胰腺坏死分级评分和胰 腺并发症评估 增加抑制胰腺外分泌和酶抑制剂中 奥曲肽和乌司他丁的应用; 增加了 全身并发症的发生sirs时应早期应 用乌司他丁 增加影像学分类 突出了高 三酰甘油 血症性胰 腺炎的发 病率呈上 升态势 取消了“补液”“预防和治疗肠道 衰竭”治疗单独描述，并入脏器功 能维护的治疗中 “胰腺坏死”细分 为“急性坏死物 积聚”和“包裹 性坏死” 明确了ap 诊断标准和 map/masp/sap分级 诊断标准 取消了“镇痛”“血管活性物质的 应用”“免疫增强剂应用”治疗单 独描述，并入其他措施中 中度ap (m

7、oderately severe acute pancreatitis, msap): 具备 ap 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官衰竭 （48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性 的器官衰竭（48h 内不能自行恢复），对有重症倾向的 ap 患者， 要定期监测各项生命体征并持续评估。 msap 由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的 “sap”中划分出来，符合原“sap”的条件，但不伴有持续的器官 衰竭。 轻度急性胰腺炎 (map) 中度急性胰腺炎 (msap) 重度急性胰腺炎 (sap) 具备 ap 的临床表现和生物化学改变 不伴有器官功能衰竭及局

8、 部或全身并发症 伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部 或全身并发症而不存在持续性 的器官衰竭（48h 内不能自行 恢复） 必须伴有持续的器官功能衰竭 （超过 48h 以上、不能自行恢 复的呼吸系统、心血管或肾脏 功能衰竭，可累及一个或多个 脏器） 通常在 12 周内恢复，病 死率极低 对有重症倾向的 ap 患者，要 定期监测各项生命体征并持续 评估 sap 病死率可高达 36%50%， 如后期合并感染则病死率极高 1.1 临床术语 术语和定义 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 l 大多数ap患者由于炎性水肿引起弥 漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。 l ct表现为胰腺实质均匀强

9、化，但胰 周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积 液。 l 约 5%10%的 ap 患者伴有胰腺实质 的坏死或胰周组织的坏死，或二者兼 有。 l 早期增强 ct 有可能低估胰腺及胰周坏 死的程度，一周之后的增强 ct 更有价 值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。 急性胰腺炎的影像学术语 术语和定义 急性胰周液体积聚 （acute peripancreatic fluid collection，apfc） 急性坏死物积聚 （acute necrotic collection，anc） 胰腺假性囊肿 （pancreatic pseudocyst） 包裹性坏死 （walled-off necrosis，won

10、） 胰腺脓肿 （infected necrosis） 发生于病程早期， 表现为胰腺内、胰 周或胰腺远隔间隙 液体积聚，并缺乏 完整包膜，可以单 发或多发。 发生于病程早期， 表现为液体内容 物，包含混合的 液体和坏死组织， 坏死物包括胰腺 实质或胰周组织 的坏死。 有完整非上皮性 包膜包裹的液体 积聚，内含胰腺 分泌物、肉芽组 织、纤维组织等， 多发生于ap起病 4周后。 是一种成熟的、 包含胰腺和（或） 胰周坏死组织、 具有界限分明炎 性包膜的囊实性 结构，多发生于 ap 起病 4 周后。 胰腺内或胰周 的脓液积聚， 外周为纤维囊 壁，增强 ct 提 示气泡征，细 针穿刺物细菌 或真菌培养阳

11、 性。 急性胰腺炎的其他术语 术语和定义 影像学诊断分级 影像学诊断:在发病初期 2448 h行 b 超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学 变化 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但 受 ap 时胃肠道积气的影响 ,对 ap 不能 做出准确判断。推荐 ct 扫描作为诊断 ap 的标准影像学方法。必要时行增强 ct 或动态增强 ct 检查。根据炎症的严 重程度分级为 ae 级。a 级:正常胰腺。 b 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫的 腺体增大。c 级:胰腺实质及周围炎症改 变 ,胰周轻度渗出。d 级:除 c 级外 ,胰 周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个液 体积聚。e 级:广泛的胰腺内、外积液

12、 , 包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。ac 级:临床上为map ;de 级:临床上为 sap。 2003年版 2013年版 影像学诊断：在发病初期2448小时行b超 检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化， 同时有助于判断有无胆道疾病，但受ap时 胃肠道积气的影响，对ap不能做出准确判 断。推荐ct扫描作为诊断ap的标准影像学 方法，且发病1周左右的增强ct诊断价值更 高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在 sap的病程中，应强调密切随访ct检查， 建议按病情需要，平均每周一次。按照改良 的ctsi评分（mctsi），胰腺炎症反应分 级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰 周炎性改变（2分）；单

13、发或多个积液区或 者胰周脂肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分 级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30% （2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外 的并发症（包括胸腔积液，腹水，血管或胃 肠道等）（2分）。评分4分可诊断为 msap或sap。此外，mri也可以辅助诊断 ap。 map 的诊断标准 msap 的诊断标准sap 的诊断标准 符合 ap 诊断标准 满足以下情况之一： 无脏器衰竭、无局部或全身 并发症。 ranson评分3分， apache-ii 评分8分， bisap评分3分， mctsi 评分4分。 符合急性胰腺炎诊断标准。 急性期满足下列情况之一： ranson 评分 3分， apac

14、he-ii 评分 8分， bisap 评分 3分， mctsi 评分 4分， 可有一过性（48h） 脏器功能障碍（单器官/ 多器官），marshall 评 分2 分（表 1）。 ap 的诊断体系：ap的分级诊断 ap 诊断流程 5. ap 处理原则 . ap 处理原则 图2：急性胰腺炎临床处理流程图 重症重症急性胰腺炎急性胰腺炎 n病理过程复杂病理过程复杂 n发病急发病急 n发展快发展快 n并发症多并发症多 n病死率高病死率高 (227) n重症急腹症重症急腹症 n目前仍是临床上最棘手的急症之一目前仍是临床上最棘手的急症之一 急性重症胰腺炎的病因诊断急性重症胰腺炎的病因诊断 n常见病因常见病因

15、 暴饮暴食暴饮暴食 胆石症胆石症 胆道微结石胆道微结石 酒精酒精 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症 肥胖症肥胖症 药物和毒物药物和毒物 ercp术后术后 腹部手术后腹部手术后 外伤外伤 oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 n少见病因少见病因 胰腺分裂胰腺分裂 十二指肠乳头旁憩室十二指肠乳头旁憩室 胰腺癌胰腺癌 壶腹周围癌壶腹周围癌 血管炎血管炎 药物性药物性 遗传性遗传性 囊性纤维化囊性纤维化 n罕见病因罕见病因 感染性：感染性：科萨奇病毒科萨奇病毒 腮腺炎病毒腮腺炎病毒 蛔虫症蛔虫症 hiv 自身免疫性：自身免疫性：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 干燥综合症干燥综合症 1-抗胰抗胰 蛋白酶

16、缺乏症蛋白酶缺乏症 临临 床床 表表 现现 n腹痛腹痛 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、 腹部手术、肾移植后等并发的）腹部手术、肾移植后等并发的） n恶心、呕吐恶心、呕吐 n发热发热 1 1周：急性炎症（炎性因子）周：急性炎症（炎性因子） 2 23 3周：坏死胰腺组织感染（胆周：坏死胰腺组织感染（胆 源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） n全身并发症全身并发症 严重的代谢功能紊乱如低钙血症高血严重的代谢功能紊乱如低钙血症高血 糖等糖等心血管变化心血管变化 心动过速、低血压心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰肺不张、胸腔积液、呼衰 普尔夏氏

17、视网膜病变（普尔夏氏视网膜病变（purtschers purtschers retinopathyretinopathy） n急性肾衰急性肾衰 n横结肠坏死横结肠坏死 结肠瘘结肠瘘 n胰性脑病胰性脑病 n体征体征 上腹部压痛上腹部压痛 腹膜刺激症腹膜刺激症 胰源性腹水、胸水胰源性腹水、胸水 grey-turnergrey-turner症症 cullencullen征征 左侧（区或性）门脉高压左侧（区或性）门脉高压 症症 腹部肿块（积液、囊肿腹部肿块（积液、囊肿） 血清酶学检查进展及评价血清酶学检查进展及评价 n血清胰淀粉酶升高是诊断关键点血清胰淀粉酶升高是诊断关键点 n血清淀粉酶活性高低与病情

18、不呈相关性血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 n增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿 疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶 血症血症 n排除其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。排除其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 n血清脂肪酶活性血清脂肪酶活性 重要临床意义重要临床意义 敏感敏感/ /特异特异/ /准确准确 与疾病严重度不呈与疾病严重度不呈 正相关正相关 n弹性蛋白酶弹性蛋白酶 sapsap有意义有意义 n尿胰蛋白酶原活性肽尿胰蛋白酶原活性肽(tap)(tap) 与与sapsap严重程度相关严重程度相关 nsap sap 正铁

19、血红蛋白（正铁血红蛋白（mhamha）阳性）阳性 死亡率达死亡率达7070 生化学检查进展及评价生化学检查进展及评价 检测尿中糜蛋白酶原检测尿中糜蛋白酶原2 2（t2t2）是一种早期快速）是一种早期快速 诊断诊断sapsap的可靠方法之一的可靠方法之一 敏感性敏感性 特异性特异性 准确性准确性 250 microg/l 89.6% 85.7% 87.3%250 microg/l 89.6% 85.7% 87.3% 1 1天天 2 2天天 3 3天天 4 4天天 尿尿t2t2敏感性敏感性% 90.6 81.2 59.4 50.0% 90.6 81.2 59.4 50.0 _ chen,yz，et

20、 al. pancreas. 2005 apr; 30(3): 243-7 生化学检查进展及评价生化学检查进展及评价 生化学检查进展及评价生化学检查进展及评价 c反应蛋白反应蛋白 白细胞介素白细胞介素-1 白细胞介素白细胞介素-8 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 原降钙素原降钙素 白细胞介素白细胞介素-6 72h150mg/l提示胰腺坏死提示胰腺坏死 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶150 iu/l合并黄疸提示胆石合并黄疸提示胆石症症ercp 早期预测因素早期预测因素 48h后后 cd40 预测病情恶化预测病情恶化 程度程度 crp 40 轻度轻度sap 40 sap 敏感性敏感性 78% 特异性特异性62

21、% 敏感性敏感性72% 特异性特异性81% 一项前瞻性研究（一项前瞻性研究（2000.02-2003.022000.02-2003.02） logistic回归分析回归分析crp是唯一有统计学意义预测是唯一有统计学意义预测ap病情恶化的标记物病情恶化的标记物 scd40l则应作进一步的研究则应作进一步的研究 frossard jl, et al. world j gastroenterol. 2006 14;12:1613-6. 前降钙素前降钙素14gl 对坏死感染的预测正确性达到对坏死感染的预测正确性达到70 38gl时，患者可同时发生感染性坏死、时，患者可同时发生感染性坏死、mods或死或

22、死 亡，其准确性达到亡，其准确性达到92 rau bm， et al ann surg，2007，245(5)：745754 前降钙素前降钙素 b balthazar ctalthazar ct（aeae）分级分级 分级 胰腺组织影像学改变 积分 a a级级 胰腺显示正常 0 b b级级 胰腺局限性或弥漫性增大（包括 轮廓不则，密度不均匀，胰管扩 1 张，局限性积液） c c级级 除b级病变外，还有胰周的炎症改变 2 d d级级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 e e级级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4 影像学检查及评价影像学检查及评价 增强增强ctct诊断有无坏死最佳方法诊断有无

23、坏死最佳方法 b b超及穿刺有帮助超及穿刺有帮助 3131例例sapsap 72h72h增强造影增强造影ctct和增强超声扫描对比和增强超声扫描对比 ctct严重性指数与超声严重性指数严重性指数与超声严重性指数 存在强相关性存在强相关性 r = 0.807, p0.01r = 0.807, p0.01 map病例病例1 sap病例病例2 sap病例病例3 超声与如下指标存在相关性超声与如下指标存在相关性 ransonranson评分评分 r = 0.401 p0.05r = 0.401 p0.05 入院入院48h48h后后crp r = 0.536 p0.01crp r = 0.536 p0.

24、01 住院时间住院时间 r = 0.422 p0.05r = 0.422 p0.05 临床效果局部临床效果局部 全身并发症等全身并发症等 r = 0.363 p0.05)r = 0.363 p0.05) rickes s, et al. gut. 2006 jan;55(1):74-8. 以ct所见为金标准-超声评定sap 敏感性敏感性 82% (95% ci 61 to 93)82% (95% ci 61 to 93) 特异性特异性 89% (95% ci 57 to 98)89% (95% ci 57 to 98) 阳性预测值阳性预测值 95% (95% ci 75 to 99)95% (

25、95% ci 75 to 99) 阴性预测值阴性预测值 67% (95% ci 39 to 86)67% (95% ci 39 to 86) 上述结果表明增强超声对于评定上述结果表明增强超声对于评定sapsap分期有非常好的效分期有非常好的效 果果-与与ctct相比价格低廉且禁忌症相比价格低廉且禁忌症少少 rickes s, et al. gut. 2006 jan;55(1):74-8. sapsap与与mrimri mrimri严重性指数与如下指标显著相关严重性指数与如下指标显著相关 crp crp r=0.419 p0.005 r=0.419 p0.005 ransonranson评分评

26、分 r=0.431r=0.431 p0.05 p0.05 住院时间住院时间 r=0.497 r=0.497 p0.01 p0.01 临床疗效临床疗效 r=0.420r=0.420 p0.05 p0.05 mrimri严重性指数与严重性指数与ctct严重指数有明显的相关性严重指数有明显的相关性 r=0.887 p0.01r=0.887 p55岁岁 白细胞计数白细胞计数16109/l 血糖血糖 11mmol/l 血清血清 ldh 350u/l 血清血清got 250u/l 发病发病48h48h以内以内 红细胞压积下降红细胞压积下降 0.10.1 bunbun上升上升 1.79mmol/l1.79m

27、mol/l 血清钙血清钙 2mmol/l2mmol/l 动脉氧分压动脉氧分压 7.98kpa4mmol/l4mmol/l 估计体液丢失估计体液丢失量量600ml600ml 急性重症胰腺炎 评分3; 评分8; 分级为、。 a、临床体症、临床体症 b、血液检查成绩、血液检查成绩c、 图像所见图像所见 休克休克 be-3meq ca7.5 mg/dl grade lv, 呼吸困难呼吸困难 ht30%(输液后输液后)fbs200 mg/dl vct：表：表2参照参照 重症感染症重症感染症 un40mg/dl pao260mmhg(roomair)us做做ct的判断法的判断法 出血倾向出血倾向 或是或是

28、cr2.0 mg/dl ld700lu/l 准备之后即作为参考准备之后即作为参考 tp6.0g/dl资料资料 pt15秒秒plt10万万/ul 注注1：在今后尽管推荐：在今后尽管推荐crp检查。从考虑原来疾患利用做检查。从考虑原来疾患利用做tbil，got，目前如再有，目前如再有 其他的疾病并存（肝硬变）再慎重判断。其他的疾病并存（肝硬变）再慎重判断。 注注2：重症：重症： 1项目以上或是项目以上或是2项目阳性项目阳性 中等症：阴性只有中等症：阴性只有1项目阳性项目阳性 轻症：轻症： 阴性阴性的情况阴性阴性的情况 厚生省特种疾病厚生省特种疾病 ，患难治性（急性出血坏死型胰腺炎，患难治性（急性出

29、血坏死型胰腺炎 急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗 针对炎症针对炎症 因子的治疗因子的治疗 外科手术外科手术 治疗治疗 并发症并发症 内镜治疗内镜治疗 腹腔灌洗腹腔灌洗 中医中药中医中药 血液血液 净化净化 药物药物 营养营养 sapsap 急性胰腺的治疗评估（急性胰腺的治疗评估（1） n24 h内评估危险因素区分轻型内评估危险因素区分轻型重型胰腺炎，重型胰腺炎， 发病初始的发病初始的2-4 d n入院时表现器官功能障碍入院时表现器官功能障碍 n或或apache评分评分8分或分或 nc反应蛋白反应蛋白120 mgl n血清前降钙素血清前降钙素1.8gl n红细胞压积红细胞压积44 进入进入icu

30、监测治疗监测治疗 入院时红细胞压积入院时红细胞压积47，并在，并在24 h内没有减少内没有减少 血液浓缩的标准血液浓缩的标准， 迫切需要大量的静脉输液迫切需要大量的静脉输液 前前48 h内输液量要达到内输液量要达到250350 mlh 使心率、收缩压、平均动脉压恢复正常使心率、收缩压、平均动脉压恢复正常 静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度95 碱缺乏碱缺乏3 90% 3 71% 3 90% 平均感染时间平均感染时间1717天天 中华消化病分会胰腺学组中华消化病分会胰腺学组. .中华内科杂志中华内科杂志, 2004,43: 236., 2004,43: 236. 张圣道等张圣道等. . 肝胆胰外科杂志

31、肝胆胰外科杂志, 2005, 15: 133., 2005, 15: 133. gloor bgloor b et al. et al. br j surg.br j surg. 2001; 88: 975. 2001; 88: 975. n细菌培养混合感染多细菌培养混合感染多 n合理选用多种抗生素合理选用多种抗生素 胰腺感染途径胰腺感染途径 g-菌菌 肠球菌肠球菌 厌氧菌厌氧菌 真菌真菌 感染的细菌感染的细菌 胆道胆道 胰管胰管 淋巴淋巴 血管血管 预防性使用抗生素预防性使用抗生素 n合适的方案合适的方案 病程病程4 45 5天行增强天行增强ctct 有胰腺坏死预防性应用有胰腺坏死预防性应用

32、 泰能泰能 若坏死已感染若坏死已感染ctct引导引导 下细针穿刺（下细针穿刺（fnafna）取样）取样 检验，证实感染检验，证实感染外科手外科手 术或经皮方法对死灶清创术或经皮方法对死灶清创 引流引流 并发感染并发感染apap重要死因重要死因 有胰腺坏死存在预防感染有胰腺坏死存在预防感染 推荐有胰腺坏死者使用推荐有胰腺坏死者使用 泰泰 能能 500mg500mg，3 3日，共日，共2 2周周 n研究显示预防性应用抗生素和口服选择性抑制肠道菌群研究显示预防性应用抗生素和口服选择性抑制肠道菌群 的抗生素可以降低的抗生素可以降低sapsap患者的感染发生率和死亡率患者的感染发生率和死亡率 nshar

33、masharma等等 荟萃分析表明荟萃分析表明 应用组胰腺感染率、脓毒血症发生率及患者病死率明显应用组胰腺感染率、脓毒血症发生率及患者病死率明显 低于不应用组低于不应用组 nisenmannisenmann等认为预防与必须用抗生素组等认为预防与必须用抗生素组 两者死亡率及发病率无显著差异两者死亡率及发病率无显著差异 sharmasharma等和等和isenmannisenmann等观点有必要进一步的临床探讨等观点有必要进一步的临床探讨 sharma vk;etal. pancreas. 2001; 22: 28. isenmann r; et al. gastroenterol 2004; 1

34、26: 997. 预防性使用抗生素预防性使用抗生素 bergerberger等提出等提出sapsap患者抗生素按需治疗适应证患者抗生素按需治疗适应证 有科学依据的适应证有科学依据的适应证 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 坏死大于坏死大于50%50% 早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎 berger hg et al. pancreatology 2005;5:10. 抗生素按需治疗抗生素按需治疗 n达到有效抗菌药物浓度达到有效抗菌药物浓度 n抗生素选用遵循抗菌谱为抗生素选用遵循抗菌谱为g-g-菌和厌氧菌和厌氧 菌为主菌为主 n脂溶性强脂溶性强 n能有效通过血胰屏障能有效通过血胰屏障 选用抗生素

35、选用抗生素“金标准金标准” n一线用药一线用药 头孢菌三代头孢菌三代 n喹诺酮类喹诺酮类 万古霉素万古霉素 n碳烯青霉素类碳烯青霉素类 甲硝唑等甲硝唑等 n推荐首先选用甲硝唑联合喹诺酮类药推荐首先选用甲硝唑联合喹诺酮类药 物物 疗程为疗程为7 7 14d 14d 特殊延长应用特殊延长应用 n用药途径以静脉给药为主用药途径以静脉给药为主 imaizumi等将等将51例例sap随机分组，治疗组持续性动脉灌随机分组，治疗组持续性动脉灌 注蛋白酶抑制剂及抗生素，对照组则静脉滴注上述药物，注蛋白酶抑制剂及抗生素，对照组则静脉滴注上述药物， 手术率手术率1 1月存活率月存活率 6 6月存活率月存活率 12

36、12月存活率月存活率 对照组对照组32% 32% 77.9% 77.9% 48.9% 48.9% 48.9% 48.9% 治疗组治疗组 9% 9% 100% 100% 100% 100% 87.1% 87.1% imaizumi h; et al. pancreas. 2004, 28(4), 369 n真菌感染多在病后真菌感染多在病后4 4周周左右左右 n深部真菌感染治疗的深部真菌感染治疗的关键关键是诊断是诊断 n早期精神改变后昏迷早期精神改变后昏迷 n三处霉菌培养或涂片三处霉菌培养或涂片阳性阳性 n首选药物为氟康唑、二性霉素首选药物为氟康唑、二性霉素b b。 营养支持治疗营养支持治疗 sa

37、psap病人营养病人营养 （1 1）减少胰液分泌）减少胰液分泌 （2 2）纠正营养物异常代谢）纠正营养物异常代谢 （3 3）不能进食）不能进食-提供营养底物提供营养底物-降低组织分解降低组织分解 （4 4）通过特殊营养物）通过特殊营养物( (肠内肠内) )支持支持 预防肠源性感染和预防肠源性感染和modsmods 李维勤等李维勤等,肝胆外科杂志肝胆外科杂志, 2003, 11: 8. 营养支持营养支持 napap高分解代谢高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消脂肪、蛋白质迅速消 耗耗体重下降体重下降 n营养支持早期实施营养支持早期实施 n非非sapsap不需要空肠营养或静脉高营养不需要空肠营养或静脉高营

38、养 一般一般4 4天内即可进食天内即可进食 营养支持种类营养支持种类 sapsap不同病期应当区别对待不同病期应当区别对待 全肠外营养全肠外营养 在发病或术后在发病或术后34d，持续，持续7lod 肠内营养肠外营养肠内营养肠外营养 在发病或术后在发病或术后2周左右周左右 全肠内营养全肠内营养 pn+en l周后，若无不良反应，即可完全过渡到周后，若无不良反应，即可完全过渡到en，并增，并增 加热量供给加热量供给 直至完全恢复经口饮食直至完全恢复经口饮食 应避免刺激性食物摄入应避免刺激性食物摄入 任建安任建安, 黎介寿等黎介寿等. 肝胆外科杂志肝胆外科杂志, 2004, 12: 83. n-肠外

39、营养为主(处理高血糖、高血脂、低蛋白血症及 低钙和低镁等代谢紊乱) 热卡 20kcal/kg/d 氮摄入量0.2-0.24g/kg/d n严密检测血脂 无高脂血症病人可应用脂肪乳糖脂比例5:5 n一周左右随胃肠功能及症状减轻-放置鼻空肠营养管 treitz韧带以远 任建安任建安, 黎介寿等黎介寿等. 肝胆外科杂志肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83. 急性期营养支持重点急性期营养支持重点 全身感染期营养支持重点全身感染期营养支持重点 严重的代谢紊乱和低蛋白血症严重的代谢紊乱和低蛋白血症 不同程度脏器功能不全不同程度脏器功能不全 n提供适当的营养底物肠内营养为主提供适当的营养底物肠内营

40、养为主 糖脂比例可达到糖脂比例可达到 5:55:5 总热卡总热卡 25-30kcal/kg/d25-30kcal/kg/d 氮摄入量氮摄入量 0.2-0.24g/kg/d0.2-0.24g/kg/d 任建安任建安, 黎介寿等黎介寿等. 肝胆外科杂志肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83. 残余感染期营养代谢残余感染期营养代谢 特点营养不良特点营养不良 逐步恢复正氮平衡逐步恢复正氮平衡 机体对外源营养物耐受良好机体对外源营养物耐受良好 n以肠内营养为主以肠内营养为主 逐渐过渡经口饮食逐渐过渡经口饮食 n糖脂比例可达到糖脂比例可达到6:46:4 总热卡总热卡 30-35kcal/kg/d3

41、0-35kcal/kg/d 氮摄入量氮摄入量 0.24-0.48g/kg/d0.24-0.48g/kg/d 任建安任建安, 黎介寿等黎介寿等. 肝胆外科杂志肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83. 要素饮食要素饮食 无乳糖，基本不舍脂肪，只有无乳糖，基本不舍脂肪，只有2一一3的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎 均以氨基酸形式存在均以氨基酸形式存在 半要素饮食半要素饮食 半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺静止和肠腔内半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺静止和肠腔内 胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比单独的氨基酸更易

42、吸收。虽然胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比单独的氨基酸更易吸收。虽然 半要素饮食配方通常包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链半要素饮食配方通常包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链 甘油甘油3脂脂(mct)的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠黏膜吸收，的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠黏膜吸收， 直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。 多聚饮食多聚饮食 多聚饮食含碳水化合物多聚饮食含碳水化合物5055，蛋白质，蛋白质15一一20，脂肪，脂肪30。许多新。许多新 配方中加入多聚体如谷氨酰胺、精氨酸、配方中加入多

43、聚体如谷氨酰胺、精氨酸、w一一3脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食 纤维等纤维等 要素饮食分类要素饮食分类营养代谢特性营养代谢特性 空肠营养应用空肠营养应用 (p e j) 鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用 血液净化技术血液净化技术 血液滤过技术是在透析基础上发展起来的项新兴治疗技术，血液滤过技术是在透析基础上发展起来的项新兴治疗技术， 通过利用天然或人工半透膜，清除血液内过多的水分、代谢产物、通过利用天然或人工半透膜，清除血液内过多的水分、代谢产物、 内源性抗体、过量的药物或毒物，以维持体液、电解质和酸碱平衡内源性抗体、过量的药物或毒物，以维持体液、电解质和酸碱平衡 n多器官功

44、能不全综合征多器官功能不全综合征(mods) (mods) 是是sapsap最常见死亡原因最常见死亡原因 n全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（sirssirs）是）是modsmods发病基础发病基础 n在在sapsap早期破坏了促早期破坏了促/ /抗炎因子之间的平衡造成抗炎因子之间的平衡造成sirssirs n已活化中性粒细胞已活化中性粒细胞 释放大量的毒性物质引起组织损伤释放大量的毒性物质引起组织损伤-构成构成“二二 次打击次打击” n阻遏和切断炎症反应过程，控制阻遏和切断炎症反应过程，控制sirssirs向向modsmods发展恶化已成为发展恶化已成为sapsap早早 期治疗的课

45、题之一期治疗的课题之一 血液净化技术血液净化技术 血浆置换血浆置换血液透析血液透析血液滤过血液滤过 去去 除除 il-6 tnf- il-10 il-2 il-8 il-1 纠正免疫纠正免疫 失控失控 纠正水纠正水 电解质紊乱电解质紊乱 支持器官功能支持器官功能 金约朋金约朋, 张启瑜张启瑜. 肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志, 2007, 19: 450. 血液滤过时机的选择血液滤过时机的选择方式方式停止血液滤过的指证停止血液滤过的指证评价评价 统一的临床标准统一的临床标准 适应证适应证 发病发病72 h内内 apache ii评分评分8 min apacheii评分评分14 min 停止指征停

46、止指征 心率心率90次次min， 呼吸率呼吸率8 h，停止血液滤过的指标还没达到时停止，停止血液滤过的指标还没达到时停止,寻找寻找 导致心率和呼吸频率变化的其他因素当血液滤过导致心率和呼吸频率变化的其他因素当血液滤过8 h 强调一旦停止血液滤过的指标达到了，就应该被立即停止。强调一旦停止血液滤过的指标达到了，就应该被立即停止。 再次血液滤过的指征再次血液滤过的指征 apache ii评分升高较前次血液滤过下降值的评分升高较前次血液滤过下降值的50 国内目前一般认为连续性血液滤过并不能改善重症急性胰腺炎患国内目前一般认为连续性血液滤过并不能改善重症急性胰腺炎患 者的预后者的预后 早期早期(发病后

47、发病后72 h内内)短时的血液滤过可提高总体生存率短时的血液滤过可提高总体生存率 毛恩强肝胆外科杂志，2008，8，16：244-246 【2 k1alner p，wigger w，rieger j，et a1arteriovenous 持续持续 血液净化系统血液净化系统 腹腔灌洗腹腔灌洗 millermiller等等 7 7例例sapsap合并合并mods 24 hmods 24 h内行血液滤内行血液滤 5 5例存活例存活 生存率生存率71.471.4 miller bj, et al. world j surg，1994，18(6): 906. 血液滤过对血液滤过对sap具有确切疗效具有确

48、切疗效 n毛恩强等发现，短时血滤 促炎因子(tnf-、il-1、il-8等) 抗炎因子(il-2、il-10) 表明短时血滤时可能有il-10的释放增加， 对促炎因子有抑制作用，阻抑细胞因子的级链 反应。提倡以短时血滤应用sap治疗更为合适。 毛恩强，等毛恩强，等. 中华外科杂志，中华外科杂志，1999，37:141. n冯利平等采用短时血滤冯利平等采用短时血滤 每次时间为每次时间为4 4小时小时 液量液量6-8 l 6-8 l 取得疗效取得疗效 研究表明血清细胞因子是体内细胞因子研究表明血清细胞因子是体内细胞因子 总数中一小部分，靠短时血滤，仅能清除总数中一小部分，靠短时血滤，仅能清除 少量

49、介质，难以阻断炎性因子的瀑布效应。少量介质，难以阻断炎性因子的瀑布效应。 冯利平冯利平,张玲张玲. 国际移植和血液净化杂志国际移植和血液净化杂志, 2006, 4：11. n联合血液过滤和腹腔透析治疗联合血液过滤和腹腔透析治疗sap 25sap 25例例 -与对照组与对照组1515例相比例相比 住院时间住院时间 住院费住院费 中转手术率显著低于对照组中转手术率显著低于对照组 封光华等封光华等. 中华外科杂志中华外科杂志, 2004, 42: 272. nokitaokita等采用持续低容量血液滤过治疗等采用持续低容量血液滤过治疗 8 8例例sapsap 治疗前治疗前tle 3.43.42.8

50、nmol/ml.min2.8 nmol/ml.min 过滤后过滤后tle清除量清除量 56.756.74.9 nmol/ml.min4.9 nmol/ml.min 表明低容量表明低容量chdfchdf可以提高血浆胰蛋白酶清除率可以提高血浆胰蛋白酶清除率 但对血浆胰蛋白酶浓度并无影响但对血浆胰蛋白酶浓度并无影响 n出现这一矛盾结果的原因尚需进一步研究阐明。出现这一矛盾结果的原因尚需进一步研究阐明。 tle-血浆胰蛋白酶活性血浆胰蛋白酶活性 （四）中医中药治疗四）中医中药治疗 中西医结合的方法治疗中西医结合的方法治疗sapsap取得了显著取得了显著 的疗效的疗效 中医治疗方法包括益气救阴、活血化瘀

51、、中医治疗方法包括益气救阴、活血化瘀、 清热解毒、通里攻下等方法清热解毒、通里攻下等方法 张肇达报告张肇达报告13761376例中西医结合治疗例中西医结合治疗sapsap 手术率手术率 病死率病死率 早期手术治疗为主早期手术治疗为主 77.59% 77.59% 40.52% 40.52% 并发症中转手术并发症中转手术 54.54% 54.54% 17.17% 17.17% 中西医结合中西医结合 19.38%19.38%10.77% 10.77% 张肇达张肇达. 四川大学学报四川大学学报. 2004,35(2): 204. 说明中西医结合治疗的疗效显著说明中西医结合治疗的疗效显著 n早期研究证实

52、大承气汤早期研究证实大承气汤 对多种对多种g+g+与与g-g-菌有抗菌效应菌有抗菌效应 n柴芍承气汤治疗柴芍承气汤治疗sapsap 治愈率治愈率87.5%87.5% 病死率病死率6.25%6.25% 王志勇王志勇. 江西医学院学报江西医学院学报. 2003, 43（1）:47. n早期用芒硝、生大黄保留灌肠选择性肠早期用芒硝、生大黄保留灌肠选择性肠 道去污染道去污染 较对照组在早期胰腺感染率、早期较对照组在早期胰腺感染率、早期 modsmods发生率、霉菌感染率、病死率、住发生率、霉菌感染率、病死率、住 院时间及住院费用明显减少或缩短院时间及住院费用明显减少或缩短 还有用中药外敷和针灸治疗还有

53、用中药外敷和针灸治疗sapsap的尝试的尝试 诸葛群诸葛群 胰腺病学胰腺病学,2003,3（2）:162. （五）闭式腹腔灌洗治疗（五）闭式腹腔灌洗治疗 清除腹腔内渗出液清除腹腔内渗出液 多种活性酶多种活性酶 血管活性物质血管活性物质 细菌毒素细菌毒素 有助于缓解休克、肾竭、肺水肿等并发症有助于缓解休克、肾竭、肺水肿等并发症 灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制剂效果更佳灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制剂效果更佳 n腹腔置管引流腹腔置管引流-持续灌洗持续灌洗1h/l 1h/l 直至灌洗液由淡红色转清直至灌洗液由淡红色转清 为止，一般不要超过为止，一般不要超过72h72h n顿国亮等顿国亮等-腹腔置管持

54、续灌洗引流术腹腔置管持续灌洗引流术 腹部症状和体征均较快缓解腹部症状和体征均较快缓解 与对照组比较患者体温、心率、白细胞计数、血、尿淀与对照组比较患者体温、心率、白细胞计数、血、尿淀 粉酶均显著降低粉酶均显著降低 表明早期对清除坏死组织和毒物，防止腹腔感染和表明早期对清除坏死组织和毒物，防止腹腔感染和modfmodf 有积极治疗作用有积极治疗作用 顿国亮等顿国亮等. 中华医学超声杂志中华医学超声杂志. 2006,3(1): 55. sap 10sap 10项随机对照荟萃分析项随机对照荟萃分析 灌洗与对照无显著改善生存率灌洗与对照无显著改善生存率 or 95%or 95%可信区间可信区间 p p

55、值值 0.77 0.50-1.18 p=0.230.77 0.50-1.18 p=0.23 不能减少并发症发生不能减少并发症发生 0.74 0.49-1.10 p=0.140.74 0.49-1.10 p=0.14 作者认为对于腹腔灌洗治疗作者认为对于腹腔灌洗治疗sapsap临床价值应进行较深入的临床临床价值应进行较深入的临床 及基础研究及基础研究 顾澄宇等顾澄宇等. 苏州大学学报苏州大学学报, 2006, 26(3): 423 针对炎症因子和细胞介质的治疗针对炎症因子和细胞介质的治疗 n大量基础及临床研究显示大量基础及临床研究显示 促炎促炎/ /抗炎细胞因子平衡的紊乱抗炎细胞因子平衡的紊乱

56、n阻断瀑布效应阻断瀑布效应- -探讨胰腺炎治疗新途径探讨胰腺炎治疗新途径 n策略：策略： 1.1.抗体中和疗法，如抗体中和疗法，如tnf-a tnf-a 抗体、抗抗体、抗il-8il-8抗体等抗体等 2.2.应用炎症介质拮抗剂，如重组应用炎症介质拮抗剂，如重组il-10il-10、egfegf johnsonjohnson等来昔帕泛（等来昔帕泛（lexipafant-paflexipafant-paf拮抗剂）拮抗剂） 进行双盲、随机、对照临床研究进行双盲、随机、对照临床研究 270270例例iiiiii期临床试验结果期临床试验结果 表明该药降低表明该药降低modfmodf发生率发生率 降低降低

57、il-8il-8、il-6il-6和和e-e-选择素的水平选择素的水平 显示出较好的临床疗效显示出较好的临床疗效 johnson cd, et al. gut, 2001, 48(1): 62. leveau pleveau p等通过实验研究显示大鼠造模后等通过实验研究显示大鼠造模后30min30min 和和6h6h后应用后应用lexipafantlexipafant 可明显减轻血管内皮及上皮屏障功能损害程度可明显减轻血管内皮及上皮屏障功能损害程度 同时使血中同时使血中il-1il-1水平明显下降水平明显下降 血管局部白细胞聚集现象明显减轻血管局部白细胞聚集现象明显减轻 leveau p， e

58、t al. biochem pharmacol. 2005; 69(9): 1325-31. norucoruc等报道抗等报道抗tnf-tnf-抗体英夫利昔单抗（抗体英夫利昔单抗（infliximabinfliximab） 降低血淀粉酶水平降低血淀粉酶水平 降低继发性肺损伤进而减缓疾病的严重程度降低继发性肺损伤进而减缓疾病的严重程度 n研究显示抗研究显示抗il-8il-8抗体（抗体（ws-4ws-4）可下调）可下调il-8il-8、tnf-atnf-a和和 cd11b/cd18cd11b/cd18水平水平阻止疾病的进展阻止疾病的进展 提高提高sapsap造模动物的生存率造模动物的生存率 n重组

59、重组il-10il-10亦亦可显著降低炎症介质释放可显著降低炎症介质释放 减轻胰腺组织的损伤和疾病的严重程度减轻胰腺组织的损伤和疾病的严重程度 oruc n, et al. pancreas. 2004; 28(1): 1. osman mo, et al. gut. 1998 ; 43(2): 232. keceli m; et al. j invest surg. 2005; 18(1): 7. 值得指出的是值得指出的是 抗炎症介质药物目前大多限于动物实验研究阶抗炎症介质药物目前大多限于动物实验研究阶 段其临床应用尚存在许多问题没有解决段其临床应用尚存在许多问题没有解决 但清除细胞因子但清

60、除细胞因子 炎症介质炎症介质 恢复抗炎和促炎细胞因子的平衡恢复抗炎和促炎细胞因子的平衡 对对sapsap无疑是一种应用前景广阔的新方法无疑是一种应用前景广阔的新方法 胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性胰腺炎的内镜治疗 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎(abp)(abp) 占占apap的的15-5015-50 我国我国6060apap是胆道疾病是胆道疾病 其病死率其病死率20-3520-35 sap微创治疗方法与时机 n75，急性胆源件胰腺炎由于结石嵌顿vater壶腹部或小结 n石不断通过壶腹部而导致oddis括约肌痉挛水肿，乳头炎性狭 n窄，阻塞胆胰管共同通路，或由于胆囊收缩与十二指肠乳头括 约 n