骨科大手术后VTE预防.

1、湘雅二医院骨科湘雅二医院骨科 倪江东倪江东 vte是继缺血性是继缺血性 心脏病和卒中之心脏病和卒中之 后位列第三的最后位列第三的最 常见的心血管疾常见的心血管疾 病病 据统计，全美据统计，全美 因因vte造成的造成的 相关死亡每年相关死亡每年 超过超过29.6万例万例 dvt预后较差预后较差 2年死亡率年死亡率20% 8年死亡率则高达年死亡率则高达 31% 10的院内死的院内死 亡是由亡是由pe导致导致 vte严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 giuntini c,di ricco g,marini c etal.pulmonary embolism.epidemiology.chest

2、1995;107:3s-9s heit ja,et al.blood.2005;106(11):a910. 严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！ 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征（血栓后综合征（pts） dvt并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活 dvt并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活 髂股髂股 / 腘腘 / 小腿小腿 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 在静脉取栓过程中挤出静脉血栓在静脉取栓过程中挤出静脉血栓 致命性肺栓塞致命性肺栓塞 静脉血栓栓塞（静

3、脉血栓栓塞（vte） 包括：包括： - 深静脉血栓（深静脉血栓（dvt） - 肺栓塞（肺栓塞（pe） 根据临床表现往往不能及根据临床表现往往不能及 时准确诊断时准确诊断 将将vte当作一般的术后反当作一般的术后反 应，误认为应，误认为vte发生率发生率 担心抗血栓药物引起出血担心抗血栓药物引起出血 等副作用等副作用 增加患者的医疗费用增加患者的医疗费用 对对vte所带来的危害认识所带来的危害认识 不充分不充分 80 致命性肺栓塞致命性肺栓塞 有症状有症状 vte 无症状无症状 vte vte的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关 创伤或手术创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣

4、膜疾病或瓣膜置换 术 动脉粥样硬化 留置导管 房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的 静脉闭塞 高凝状态： 血管壁损伤：循环淤滞： 维柯氏三角维柯氏三角 （virchows triad） 六项单病种质量控制指标六项单病种质量控制指标 髋膝关节置换术 （一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） （二）预防抗菌药应用时机。 （三）预防术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量大于400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 创伤骨科的创伤骨科的vte发生率较高发生率较高 历历 史史 数数

5、据据 现现 代代 数数 据据 创伤骨科的第一例创伤骨科的第一例 pe和和dvt来自尸检来自尸检 研究研究1 20世纪世纪90年代，各项年代，各项 先进的检测手段进入先进的检测手段进入 临床，证实创伤骨科临床，证实创伤骨科 vte的高发生率的高发生率 2 1. mccartney j. pulmonary embolism following trauma. surg gynecol obstet. 1935;61:369-379. 2. sevitt s, gallagher n. venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopatho

6、logic study in injured and burned patients. br j surg. 1961;48:475-489. accpaccp指南：髋部骨折、重度创伤可导致指南：髋部骨折、重度创伤可导致vtevte 发生率高达发生率高达80%80% 高危极高危 低危中危 年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术； 4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往vte病病 史、肿瘤、高凝状态史、肿瘤、高凝状态)的大手术。的大手术。 年龄年龄40岁，既往有岁，既往有vte的大手术；髋膝的大手术；髋膝 关节置换术，关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，

7、重度创伤重度创伤， 脊髓损伤脊髓损伤。 年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以以 内内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。 有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，无岁，无 危险因素的非大手术；年龄危险因素的非大手术；年龄40岁，无岁，无 危险因素的大手术。危险因素的大手术。 远端远端dvt发生率发生率20-40，近端，近端dvt4 -8，症状性，症状性pe2-4，致命性，致命性 pe0.41。 远端远端dvt发生率发生率40-80，近端近端dvt10 -20 ，症状性，症状性pe 4-10，致命性致命性 pe1-5。 远端远端d

8、vt发生率发生率2 ，近端，近端dvt 0.4 ， 症状性症状性pe 0.2 ，致命性，致命性pe0.01 。 远端远端dvt发生率发生率10%-20，近端，近端dvt2 -4，症状性，症状性pe1-2，致命性，致命性pe 0.1 -0.4。 外科患外科患 者者vte 危险分危险分 级级 chest. 2008;133:381s453s. 多种骨折均可导致vte发生率升高 eriksson bi，lassen mr (2003) duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip

9、fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. arch intern med; 163(11):1337-1342. 病种 dvt%pe% 全部近端全部致命性 髋部骨折40-6423-411-111-7.5 多发伤 29-638-326-70.1-1 脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8 骨盆或髋臼骨折 10-6110-292-80.5-2 单侧下肢骨折 17-451-81-51 单侧下肢骨折单侧下肢骨折-dvt-dvt发病率发病率 膝关节及该平面以上骨折

10、病人发生膝关节及该平面以上骨折病人发生dvtdvt的危险性增加的危险性增加 胫骨平台骨折胫骨平台骨折-43%-43% 胫骨干骨折胫骨干骨折 -22%-22% 胫骨远端和胫骨远端和pilonpilon骨折骨折-13%-13%。 lassen mr， borris lc， nakov rl (2002) use of the low-molecular- weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. n engl j med; 347(10):7

11、26-730. 美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会east创伤患者创伤患者vte循证指南：循证指南： 循证医学证明创伤是循证医学证明创伤是vte的危险因素的危险因素 创伤后发生创伤后发生vte的的危险因素危险因素 美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会 east l 1级建议：级建议： 脊髓伤脊髓伤或或脊柱骨折脊柱骨折是是vte的高危因素。的高危因素。 l 2级建议：级建议： 高龄高龄增加增加vte的危险；的危险； 严重创伤严重创伤和和大量输血大量输血增加增加vte的危险；的危险； 传统的高危因素包括传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤长骨和骨盆骨折、头部伤 等。等。 i级建议：有

12、确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据 ii级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临 床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析 frederick br，et al。 j trauma，2002,53:142-164. 循证医学：循证医学： 创伤患者创伤患者vtevte相关风险因素分析相关风险因素分析 vte相关风险因素（单变量分析）相关风险因素（单变量分析） 风险因素风险因素or值（

13、值（95% ci） 年龄年龄40岁岁2.29 (2.072.55) 骨盆骨折骨盆骨折2.93 (2.014.27) 下肢骨折下肢骨折3.16 (2.853.51) 脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39 (2.414.77) 脑外伤脑外伤(ais3)2.59 (2.312.90) 卧床时间卧床时间3天天10.62 (9.3212.11) 静脉损伤静脉损伤7.93 (5.8310.78) 休克（休克（bp90mmhg）1.95 (1.622.34) 外科大手术外科大手术4.32 (3.914.77) 所有因素均所有因素均p0.001 美国一项研究美国一项研究 调查调查36个州的个州的 268家创伤

14、中心家创伤中心 超过超过73万例创万例创 伤患者资料，伤患者资料， 分析创伤患者分析创伤患者 的的vte的风险的风险 因素，因素， 90%创伤创伤vte患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上vte 风险因素风险因素 frederick a，et al. am. j. hematol. 82:777782, 2007. 多国指南：创伤是多国指南：创伤是vte重要的风险因素重要的风险因素 美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会 east accp指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防vte： 创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防 1a 具有至少一个具有至少一个vte危险因素的所有患者，建议在

15、可能的情况下均进行血栓危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓 预防预防 1a 若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预 防防 1b 若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时， 推荐采用物理预防推荐采用物理预防 1c建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期 有风险因素有风险因素=预防；预防； 无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防 chest. 2008;133:381s453s.

16、在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认 为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述 了为什么血栓预防应该用于交叉学科。了为什么血栓预防应该用于交叉学科。 意见意见1 1： 2121世纪，创伤病人中世纪，创伤病人中dvtdvt的发生率很低，不用考虑预防的发生率很低，不用考虑预防 答复：答复： 这种看法的产生是与外科医生自己的这种看法的产生是与外科医生自己的 临床经历临床经历相关相关 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢

17、？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ kock hj， schmit-neuerburg kp， hanke j， et al (1995) thromboprophylaxis with low-molecular崎崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. lancet; 346 (8973):459-461 答复：答复： 虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。 但是还没有足够的资料证实应用但是还没有足够的资料证实应用lduhlduh

18、或或lmwhlmwh后一定发生大出血。后一定发生大出血。 意见意见2 2： 应用抗凝剂的并发症应用抗凝剂的并发症- -出血出血 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ sullivan sd， davidson bl， kahn sr， et al (2004) a cost- effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients un

19、dergoing major orthopaedic surgery. pharmacoeconomics; 22(9):605-620. 答复：答复： 效价比研究证实：广泛进行预防是划算的效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见意见3 3 血栓预防的费用超过了预防的效益血栓预防的费用超过了预防的效益 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ 对于每一位对于每一位vte患者，预防降低费用患者，预防降低费用 vtevte有效预防有效预防 降低院内外的降低院内外的 dvt/pe发生发生 降低潜在降低潜在vtevte治疗治疗 费用费用 vte 院内：院内：61620

20、.74 元元 院外：院外：45481.24 元元 复发复发vte： 6528.37 元元 远期并发症远期并发症 pts：12969.75 元元/年年 cteph：74432.05 元元/年年 预防预防治疗治疗 99.2-161.3 元元/日日 基本预防措施基本预防措施 物理预防物理预防 药物预防药物预防 中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期 重在重在 预预 防防 普通肝素普通肝素 需监测aptt，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质 疏松 低分子肝素低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全 维生素维生素 k 拮抗剂拮抗剂（口服的常用

21、长期（口服的常用长期 抗凝用药，如华法林）抗凝用药，如华法林） 需常规监测inr值 易受许多药物及富含维生素k食 物的影响 xa因子抑制剂 高度选择性高度选择性x因子间接抑制剂因子间接抑制剂 安全性优良安全性优良 其他新型抗凝药物 中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期 chest 2008;133;381-453 延续了延续了lmwh用于骨科用于骨科vte预防的一线地位预防的一线地位 全髋（全髋（tha）或全膝关节置换术（）或全膝关节置换术（tka）的患者）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加 压装置，推

22、荐压装置，推荐lmwh优于磺达肝癸钠、低剂量普通优于磺达肝癸钠、低剂量普通 肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2b） , 也也 优于华法林和阿司匹林（优于华法林和阿司匹林（2c）。）。 髋部骨折手术（髋部骨折手术（hfs）的患者）的患者, 无论其治疗时间，无论其治疗时间， 也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐 lmwh优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2b） , 也优于华法林和阿司匹林（也优于华法林和阿司匹林（2c）。）。 n engl j med 2008;358:2765-75

23、随机双盲研究，纳入随机双盲研究，纳入4541例例thr患者，对比了患者，对比了 克赛克赛与口服与口服xa因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班 证实与利伐沙班相比，克赛证实与利伐沙班相比，克赛有减少有减少pe发生的趋势发生的趋势 n engl j med 2008;358:2765-75 依诺肝素有效防止tkr，thr后pe发生风险，不增加大出血风险 w在在thr患者中对比克赛患者中对比克赛和利伐沙班的随机双盲和利伐沙班的随机双盲 研究：研究： w证实：与利伐沙班相比，克赛证实：与利伐沙班相比，克赛大出血风险有更大出血风险有更 低的趋势（低的趋势（0.3%vs0.1%，p=0.18） 研究对象：

24、髋、膝关节置换的患者研究对象：髋、膝关节置换的患者 样本量：样本量： 利伐沙班组利伐沙班组 n= 2762 低分子肝素组低分子肝素组 n=10361治疗。治疗。 研究设计：患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢研究设计：患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢 深静脉血栓栓塞的预防。深静脉血栓栓塞的预防。 观察终点：观察终点： 在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的30天切口并发症及天切口并发症及 重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率 90天症状性下肢深静脉血栓形成（远端或近端）天症状性下肢深静脉血

25、栓形成（远端或近端） 肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。 利伐沙班增加切口并发症发生率 研究结果：研究结果： 在伤口并发症发生率方面，在伤口并发症发生率方面， 低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著， 低分子肝素组的发生率更低（低分子肝素组的发生率更低（2.81% vs 3.85%；or = 0.72；95% 可信区可信区 间：间：0.58 -0.90；p = 0.005）。）。 利伐沙班增加切口并发症发生率 j bone joint surg am. 2012 sep 5;94(17):1554-8. wo

26、und complications following rivaroxaban administration: a multicenter comparison with low-molecular- weight heparins for thromboprophylaxis in lower limb arthroplasty. jameson ss, rymaszewska m, hui 与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低tha患者的患者的 dvt发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半 0 5 10 15 20

27、25 30 所有 dvt近端 dvt p=0.0 3 p=0.01 4 7.5 18. 5 25 12. 5 dvt发生率发生率 (%) planes et al. thromb haemost 1988;60(3):407-410 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 围手术期术后 每例患者红细胞输血的平均数量每例患者红细胞输血的平均数量 p=0.035 依诺肝素 普通肝素 p=ns medenox研究显示，依诺肝素研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第显著降低第14天时天时 的静脉血栓事件发生率达的静脉血栓事件发生率达63 n engl j med 1999;341:793-800 0

28、4 8 12 16 全部静脉血栓事件近端深静脉血 栓 肺栓塞或肺栓塞+深静脉血 栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288) 依诺肝素 20 mg (n=287) 依诺肝素 40 mg (n=291) p=0.037 p=0.0002 ns 患者比例 (%) rrr 63% rrr 65% 14.915 5.5 4.9 4.5 1 1.7 0.3 0 该获益在第110天时仍存在 与普通肝素相比，依诺肝素显著降低与普通肝素相比，依诺肝素显著降低tka患者的患者的 dvt发生率达发生率达28，且不增加出血发生率，且不增加出血发生率 colwell et al. clin orth rel res 19

29、95;321:19-27 0 5 10 15 20 25 30 35 40 深静脉血栓发生率深静脉血栓发生率 (%) p=0.02 所有接受治疗的患者 34.2 24.6 普通肝素（普通肝素（225）依诺肝素（依诺肝素（228 ） 0 10 20 30 40 50 60 深静脉血栓深静脉血栓 + 肺栓塞发生率肺栓塞发生率 (%) 行静脉造影的患者 p=0.02 51.7 37.2 普通肝素（普通肝素（143） 依诺肝素（依诺肝素（146） rrr= 28% 各组之间的出血危险性无差异各组之间的出血危险性无差异 0 5 10 15 安慰剂依诺肝素 20 mg 依诺肝素 40 mg 注射部位血肿

30、轻度出血 严重出血 ns 患者比例 (%) n=27 (7.5%) n=4 (1.1%) n=4 (1.1%) n=40 (11.4%) n=39 (10.8%) n=5 (1.4%) n=6 (1.7%) n=1 (0.3%) 治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和 其他不良事件的发生率其他不良事件的发生率 n engl j med 1999;341:793-800 权威共识权威共识 低分子肝素是不同的低分子肝素是不同的 美国药品与食品管理局（fda）1 “fda提醒医生和其他卫生专业人员关于提醒医生和其他卫生专业人员关于lmwh应用

31、的要点，某一特应用的要点，某一特 定定lmwh不能与其他不能与其他lmwh互换互换” 美国胸内科医师学会（accp）2 “lmwh是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力 学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代” 国际血管医学联盟2006专家共识（ics）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的lmwh是不同的药物制剂。是不同的药物制剂。 lmwh各自特定的适应证需要通过临床的确认各自特定的适应证需要通过临床的确

32、认对这些药物进行治疗互换对这些药物进行治疗互换 是不合适的是不合适的” 世界卫生组织（who）4 “本机构认为本机构认为所有的所有的lmwhs在许多方面的确是不同的，包括在许多方面的确是不同的，包括 ：分子量、生化特性、抗：分子量、生化特性、抗xa:iia比等比等 ” 1.the uas food and drug administration(fda) alert. jama, 1993;270:1672. 2.hirsh j, et al. chest. 2004, 126: 188-203. 3.nicolaides an, et al. int angiol, 2006, 25: 10

33、1-61. 4.who working group on biological standardization of unfractionated heparin,who headquarters, geneva, switzerland, 7-8 sep, 1999. 低分子肝素 制备方法 依诺肝素 苄基化后进行碱解聚 那曲肝素 亚硝酸解聚法 达肝素 亚硝酸解聚法 + ultimol提纯 依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量 亚硝酸解聚法: 亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分 不能得到符合标准的lmwh 且易残留致癌亚硝酸化合物 欧洲药典：依诺肝素抗欧洲药典：依诺肝素抗xa/iiaxa/iia

34、比值最高比值最高4.14.1 抗凝活性最高抗凝活性最高, ,出血风险小出血风险小 版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快 依诺肝素抗xa活性存留时间最长 抗凝作用维持时间最长 版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素 依诺肝素抗xa/抗iia比值最高4:1抗凝效果好，出血风 险小 药代动力学特点 达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快 半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长 生物利用度最高依诺肝素抗凝作用

35、强 平均分子量（平均分子量（d） 半衰期（半衰期（m） 达最大抗达最大抗xa 活性时间（活性时间（h）* 依诺肝素依诺肝素 4 170 275 2.35 那屈肝素那屈肝素 4 470 201 3.622.82 228 6 100 达肝素达肝素 cohen m, et al. circulation. 2000;102:-826.; cohen m, et al. j thromb thrombolysis.2000; 10:241-246.; simoons ml, et al.eur heart j. 2001 ; 22 :13.; montalescot g, et al. n eng j

36、 med 2006;355(10):1006-17.; the fraxis study group. eur heart j 1999; 20:1553-62. ; sherman dg, et al. lancet 2007;369:1347-55. ; the synergy trial investigators. jama 2004;292:45-54 依诺肝素依诺肝素 最充分的循证证据最充分的循证证据 抗凝领域超过抗凝领域超过1010年的循证医学证据年的循证医学证据 *只有克赛只有克赛在中国拥有内科病人在中国拥有内科病人vte预防和伴肺栓塞预防和伴肺栓塞dvt治疗的适应症治疗的适应

37、症 *2007年年5月美国月美国fda基于一项里程碑研究基于一项里程碑研究extract-timi25研究结果批准克赛研究结果批准克赛 用于急性用于急性st段抬高型心梗（段抬高型心梗（stemi）的适应症）的适应症 依诺肝素是目前中国批准的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症最多最多的的lmwh lmwh 目前目前唯一唯一拥有拥有pepe适应症的适应症的lmwhlmwh 生生 产产 商商中中 国国 批批 准准 的的 适适 应应 症症 v vt te e预预 防防d dv vt t治治 疗疗 适适 应应 症症n ns st te ea ac cs s内内 科科外外 科科无无 p pe e合合 并

38、并 p pe e血血 透透 克克 赛赛 ( (依依 诺诺 肝肝 素素 ) ) 赛赛 诺诺 菲菲 - -安安 万万 特特+ + + + 速速 碧碧 林林 （ 那那 屈屈 肝肝 素素 ） 葛葛 兰兰 素素 史史 克克+ + + 法法 安安 明明 （ 达达 肝肝 素素 ） 辉辉 瑞瑞+ + + 依诺肝素拥有以下特征 独特的指纹结构，无法仿制 良好的药理学特性 最充分的循证医学证据 最广泛的适应症 chest 2008;133;381-453 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延 长至长至35天。（天。（2 b） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与 间断充气加压装置的联合预防。（间断充气加