呼吸机依赖患者呼吸康复锻炼的研究进展

1、呼吸机依赖患者呼吸康复锻炼的研究进展?1034?中华护理杂志2011年lo月第46卷第10期chinjnurs,october2011,vol46,no.10呼吸机依赖患者呼吸康复锻炼的研究进展张金峰王爱民【关键词】通气机,机械;依赖(心理学);康复护理【keywords】ventilators,mechanical;dependency(psychology);rehabilitationnursing呼吸机依赖(dysfunctionalventilatoryweaningresponse,dvwr)是指患者脱离呼吸机后不能自行调节.从而干扰并延长了脱机过程.随着机械通气理论和技术的不断进

2、步,机械通气在icu的应用日益普遍.呼吸机已经成为治疗各种原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段1.临床上20%30%机械通气患者存在撤机困难或延迟撤机现象.dasgupta等研究指.呼吸监护室的dvwr发生率为13%.pattison等研究发现,dvwr会抑制患者的咳嗽,排痰能力,增加肺部感染的机会和途径,增加患者病死率.此外,dvwr与院内获得性肺炎的发生,呼吸肌失用性萎缩,负性情绪的增加,也密切相关.因此,有效的呼吸康复锻炼是减少呼吸机使用时间,缩短住院天数,降低医疗成本,减轻患者痛苦,减少并发症的重要途径.本文旨在分析dvwr患者的呼吸康复方面的研究进展.1呼吸机依赖1.1诊断标准dv

3、wr十分常见,但尚无统一的诊断标准.临床上常根据以下指征作出诊断:应用呼吸机时间72h;脱机后自主呼吸频率>25次/rain,心率>120次/min,通气量>10l/min,吸入氧浓度(fi02)<40%,动脉血氧分压(pa02)<60mmhg,动脉血ph<7.25;在脱机1h内,导管内fio2<40%,患者出现缺氧和呼吸劳累,拒绝拔管,有强烈上机通气愿望;停机拔管后72h内,因病情恶化再次插管行机械通气;可伴胸闷,躁动,大汗等.1.2dvwr产生的危险因素1.2.1原发病未得到完全控制肺部本身的疾病可导致肺顺应性下降,通气阻力增加,换气功能障碍,通气

4、量增加,均可增加呼吸肌的负担,是导致dvwr发生的重要原因代谢性因素由于机械通气患者气管内置管或气管切开.老年患者多见.机械通气时机体处于高代谢状态,导致机械通气患者营养不足,机体通过分解蛋白质来提供能量,引发呼吸肌肌力和功能下降.增加患者对呼吸机的依赖性7.doi:10.37616.issn.0254.1769.2011.10.038作者单位:350108福州市福建中医药大学护理学院(张金峰);南京军区福州总医院内分泌科(王爱民)通信作者:王爱民,email:83716152163.com张金峰:男,本科(硕士在读),e.mail:20

5、110323收稿1.2.3呼吸肌功能障碍控制性机械通气中离体膈肌肌束的等长最大痉挛收缩力在12h,24h,48h,72h时分别下降了18%,25%,38%和52%t.长时间的机械通气可使呼吸肌制动.进而发生失用性萎缩,使得患者发生dvwr.1.2.4精神心理因素长时间机械通气治疗后,患者病情减轻,使得患者对自身呼吸能力产生怀疑.并在心理上对呼吸机有一定程度上的依赖.1.2.5其他刘鹏珍等10研究发现.气管插管内径的大小也影响撤机结果,内径越小.气道阻力增大.导致dvwr的可能性越大.还有文献报道.dvwr与呼吸道管理不善,撤机时间的选择,通气模式的选择等医源性损伤有关.1.3dvwr的治疗(1

6、)药物治疗:maes等12研究显示,蛋白酶抑制剂可通过阻断蛋白酶对膈肌纤维的分解,从而延缓呼吸机萎缩的进程.应用合成代谢药物如类胰岛素生长因子(igf1)和脑垂体生长激素能够减轻膈肌萎缩并增强机械通气患者的呼吸肌肌力.此外还有关于抗氧化剂的应用研究14-15表明:给外科重症患者辅助性抗氧化剂(维生素e和c)治疗后,机械通气时间较对照组缩短.(2)手术治疗:dvwr患者也可在仔细筛选的基础上接受肺移植手术.研究显示,经选择的或稳定的dvwr患者,肺移植1年生存率与常规肺移植患者相仿,术后机械通气和住院时间则明显延长16.2呼吸康复锻炼2.1呼吸肌锻练肺通气功能3o%有赖于胸式呼吸,70%由膈肌上

7、下活动完成.腹式呼吸可明显提高有效通气量,肺的伸缩性.膈肌每向下移动lcm可增大肺通气量250300me”.配合腹式呼吸加强呼吸肌训练.对dvwr患者有重要意义.2.1.1呼吸操苏发英等m研究指出,指导意识清醒的患者深吸气和呼气,频率控制在1618次/min,每天练习23次,每次30min.协助患者进行肢体功能锻炼等运动以锻炼呼吸肌.结果显示可以提高呼吸肌的耐力和收缩力,对于预防和改善呼吸肌疲劳有重要意义.2.1.2中医特色呼吸操中华护理杂志2011年lo月第46卷第1o期chinjnurs,october2011,vol46,no.10?1035?陈锦秀等.193将传统的”六字诀呼吸操”应用

8、于慢性阻塞性肺病(copd)患者的康复训练,通过”嘘,呵,呼,啊,吹,嘻”特定六字的吐纳训练,来调整和控制体内气流的升降hj人,进而改善人体肝,心,脾,肺,肾,焦等脏腑功能,维持全身气机平衡.研究者指导患者进行全身呼吸操的训练.训练频率为1次/d.30min/次,结果显示,可以延缓肺功能进行性下降,显着提高患者的运动耐力.因此,在无创机械通气dvwr患者中开展”六字诀呼吸操”,对改善肺功能.提高呼吸肌肌力,有积极的治疗意义.2.1.3器械辅助sprague等研究指m.吸气肌阈值锻炼装置可改善吸气肌肌力,并提高最大吸气压(mip).王兴旗等_2”改良设计的阈值压力吸气肌锻炼装置,也可提高吸气肌力

9、量和吸气肌耐力.此外.还有膈肌起搏器,包括植入式膈肌起搏器(idp)和体外膈肌起搏器(edp)两种.前者具有创伤性,会导致医源性并发症,包括植人电极手术时损伤膈神经,瘢痕压迫神经,局部组织感染,电极脱位等.陈锐等233应用edp配合高频通气治疗copd合并型呼吸衰竭患者疗效肯定,且无明显不良反应.2.2肢体锻炼2.2.1国外研究现状nava圳在急性呼吸衰竭患者中进行分步全身呼吸锻炼.即早期被动关节活动到早日下床活动,再到呼吸肌和骨骼肌训练,最后是下肢踏车训练,2次,d,3045min/次.锻炼后患者6min步行实验(6一mwt),mip,呼吸困难症状均有明显改善.chiang等在机械通气>

10、;14d的患者中开展全身物理治疗.即肢体训练(床上被动活动关节一床边主动活动一协助离床活动)和呼吸肌训练(主要是膈肌运动训练),5d/周,每次锻炼时间根据患者的具体情况而定.6周锻炼后患者四肢肌力,mip,巴氏指数(bi),功能独立性评价(fim)明显提高.机械通气期间,膈肌,肋间肌,腹肌的整体锻炼促进患者完成吸气和用力呼气,对预防dvwr有重要意义.2.2.2国内研究现状在健康成人中,肌肉大约能占到体重的45%.在完全卧床期间,肌肉重量每周减少5%,并以这样的速度下降,其中骨骼肌强度每天以1.o%1.5%的速度下降.因此,早期预防肌肉功能下降,在dvwr患者中非常重要.徐建宁等研究指出.依次

11、四肢被动运动,即握拳和双上肢上举练习,双下肢屈曲9o.,直腿抬高30.,两腿交替练习,5-10min/次,3次,d,并每隔2h翻身侧卧,从床上坐立直,即床头抬高,鼓励患者按照上述方法进行主动运动,维持坐姿20min,3次,d.然后,在病情允许的情况下,逐渐抬高床头至半坐位,运动方法同上.最后,逐步过渡至床旁椅子坐立运动,可鼓励患者尽可能坐于床旁,或协助患者至床边椅子上就坐,20min/d.这种逐步推进的运动疗法,可明显改善患者心肺功能,延缓肌肉萎缩促进患者早日脱机.患者带有呼吸机管路及引流管,使肢体锻炼变得困难,肢体锻炼的适应证,禁忌证及操作的标准,规范还有待通过严谨的临床对照研究来进一步确定

12、.2.3电疗法(eleetricalstimulation.es)应用各种电疗或电磁场预防和治疗疾病的方法称电疗法.es通过刺激周同肌肉的肌力来提高运动能力.zanotti等2s在长期机械通气患者中进行es,采用频率8hz,波宽250s(5min左行),过渡到频率35hz,波宽350s(25min左右),每周5d,每天根据患者耐受情况约30min,持续4周.治疗结束后,患者肌力明显改善,离床活动时间提前.神经肌肉电刺激能增强已萎缩肌肉的肌力,能使长期制动的肌肉分解代谢减弱,蛋白降解产物减少.但在国内开展较少,需要大量临床随机对照试验进一步研究,为dvwr患者中提m安全,有效的电刺激标准疗法.2

13、.4其他康复护理措施除了呼吸康复锻炼,专家还建议其他可能减低dvwr的措施,包括以下几个方面.2.4.1综合物理治疗景继勇等对机械通气患者实施综合胸部物理治疗.采用从膨肺到体位引流,然后肺部叩打和震荡,再到肢体运动.研究显示,胸部物理治疗能促使肺部分泌物的的排出.痰液的排m提高了氧合水平,患者的血氧饱和度,氧分压指标排痰后较排痰前明显升高.胸部物理治疗时产生振动.使附着在深部支气管壁的痰液及分泌物松动,随着气流从肺的末稍部位向前移动,使痰液及分泌物集中于气管或上呼吸道.此外,肺部叩打和震荡通过手掌力量的传送,促进局部血液循环和局部肌肉振动,可提高呼吸肌的耐力.2.4.2体位十预柳韦华等研究显示

14、.icu患者床头抬高角度的均数是22.7.,77.7%为仰卧位,12.23%为右侧卧位,9.83%为左侧卧位,0.24%为俯卧位,与evansj的研究结果相符.疾病的严重程度与床头抬高角度存在明显的负相关.若无禁忌证,可将床头抬高3045,直立或端坐位可使膈肌发挥最大作用.早期由护理人员协助患者翻身改变体位.疾病稳定期鼓励患者主动改变体位.在配合呼吸锻炼方法的同时.尽最大限度抬高床头或协助患者端坐训练膈肌功能.可使患者膈肌下降,胸腔容积相对增大,为撤机做准备.2.4.3营养支持可利用harrisbenedict公式或代谢间接测热法.机械通气患者被推荐的热能来源为50%60%糖类,20%蛋白质,

15、20%3o%脂肪.合理的营养支持应降低总热能的摄入或以脂肪乳取代部分或大部分糖类,准确估算蛋白质摄人量(氮丢失量+2)6.25,维持正氮平衡17j.营养支持除补充热营养外.必须维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱,必要时监测和补充微量元素,以维持正常水平.合理的营养支持是危重症患者治疗中的一个重要环节,在撤机过程中适当补充营养,给予足够热量,可增强呼吸肌功能,减少dvwr.提高撤机的成功率.2.4.4脱机模式间断脱机锻炼(sbt),又称自主呼吸实验,在临床情况明显改善时,严格观察患者生命体征,开始白天试脱机23次,d.每次停机的时间为2030min,以后逐渐延长到每次停用12h.若无异常情况出现,可逐

16、步延长停机的时间.2d后患者能够自己呼吸,才考虑做夜间脱机_17.也可以考虑智能监护.按?1036-中华护理杂志2011年1o月第46卷第lo期chinjnuts,october2011,vol46,no.10照知识库系统(kbs)原理设计的脱机模式,依据患者在机械通气过程中的潮气量(vt),呼吸频率(rr)和呼气末co:分压(peico:),自动调节压力支持通气(psv)水平,在较低的压力支持水平下通气,达到脱机锻炼的目的_心理干预积极改善患者负面情绪.安排患者与熟悉和信任的护士共同制订脱机方案,说明脱机过程中可能产生轻度气促等不适.让患者对脱机过程有思想准备.教会患者缩唇呼吸

17、,深呼吸等呼吸方法.采取的心理护理措施包括:给患者讲解病情及目前自身情况,鼓励患者以积极的态度治疗,并向患者及时反馈生命体征平稳的信息;转移注意力,听音乐,给患者读报纸等;嘱患者放松,闭眼,深呼吸,并抚摩患者胸部,必要时让家属紧握患者双手.给予其心理支持.由于亲情能给患者安慰,可适当增加患者家属经常性短时间探视;医务人员避免在床边小声议论患者的病情,以免加重患者的焦虑心理;有预见性地解决患者的心理障碍,比如按床头铃,笔谈,手势或会话卡,通过这种无声的交流可增强患者对护理人员的信任,消除恐惧感,使患者安心治疗;用恰当的方式拒绝患者的不合理要求,消除对周围人的依赖心理.2.4.6评估干预李素红等研

18、究指出.为使用呼吸机的患者建立统一的呼吸机观察记录卡.可降低使用呼吸机产生的意外事故,护理缺陷,护理差错的发生.提高护理服务质量,便于护理管理.增进护患关系,减少护患纠纷.bums等将多因素临床评分系统应用于撤机影响因素的评估,并根据评估方案制订撤机方案,显着提高了撤机成功率.3启示dvwr产生的原因多而复杂.且大多同时存在.有效的呼吸康复锻炼对保持患者呼吸肌功能,减轻肺功能受损程度,提高患者呼吸功能有重要意义.护理人员应准确判断dvwr产生的原因,并及时给予纠正.对于易发生dvwr的患者,在使用呼吸机开始时,就应考虑撤机问题,并且制订撤机计划,充分发挥医护人员及家属的力量,选择最佳的撤机时机

19、,对患者的营养,疾病等进行综合管理.dvwr才能够有效地预防.使呼吸康复锻炼达到最优化,还有待进一步研究,存在几个问题:肢体锻炼须大量的医护人员参加,对于现行的医疗工作模式是个挑战;呼吸机治疗师在呼吸康复锻炼中发挥重要的作用.须加强相关专业人员的培养;呼吸肌锻炼量没有考虑到人群和原发病的特殊性,如老年人与年轻人,男性与女性等;监测呼吸康复锻炼的指标相对单一,要进一步制订适宜各种人群的量化指标;呼吸机观察卡的设计,如何达到简洁而且实用,能够在监护病房普遍推广等;中医在治疗慢性病中有极大的优势,但关于中医与dvwr的研究与临床应用几乎没有文献记录,这些均待进一步研究.参考文献1pattisonn,

20、watsonj.ventilatoryweaning:aeasestudyofprotractedweaningj.nurscritcare,2009,14(2):7585.2bolesjm,bionj,connersa,eta1.weaningfrommechanicalventilationj.eurrespirj,2007.29(5):1033-1056.3sellaresj,ferrerm,canoe.predictorsofprolongedweaningand8ur-vivalduringventilatorweaninginarespiratoryicuj.intensiveca

21、remed,20l1,37(5):775-784.4dasguptaa,ricer,maschae,et81.fouryearexperiencewithaunitforlong-termventilation(respiratoryspecialcareunits)attheclevabadclinicfoundationj.chest,1999,l16(2):447455.5pattisonn,watsonj.ventilatoryweaning:acasestudyofprotractedweaningj.nurscritcare,2009,14(2):75-85.6邱海波,周韶霞.多器

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29、ingcare经外周静脉穿刺置人中心静脉导管(picc)是目前临床使用较多的输液工具.1929年由德国外科医生forssmannr首次在自己身上置人成功,20世纪90年代后期picc被引进中国.广泛用于肿瘤化疗,成人术后肠外营养和早产儿营养通路建立等方面【2.patel等2007年报道,全世界约有1400万患者使用中心静脉导管,其中330万人使用picc.picc最大的特点是外周静脉穿刺,中心静脉治疗,一次置人,长期使用,减轻患者反复穿刺痛苦,因具有安全,有效,耐高渗高刺激性药物,并发症少等优点,在我国得到推广4-5.要达到外周静脉穿刺,中心静脉治疗的效果,picc头端的位置至关重要,美国静脉

30、输液护理学会(ins)推荐picc头端应该位于患者的上腔静脉内.但在实际操作中,并不能做到100%的置管成功,其中导管异位常见.venkatesan等7-10研究显示,picc头端位置放置的正确率为44%99%.当导管位置异常时,会延误患者治疗,甚至引起严重的并发症11-13.因此,对picc头端进行定位,减少并发症的发生.对患者的安全治疗具有重要意义.lpicc头端的位置及意义1.1picc头端的理想位置及意义picc的穿刺点在外周静脉.导管头端最终到达的位置是中心静脉.ins推荐picc头端应该位于患者上腔静脉内,其在doi:10.3761/j.issn.02541769.201lio.0

31、39本课题为浙江省医药卫生计划项目(编号:2011kyb040)作者单位:31oo09杭州市浙江大学医学院附属第二医院陈桂英:女,本科(硕士在读),e.mail:520xiaochen432sina.corn2011-03.24收稿j-j_j-,一mj-患者体内的最佳位置是导管头端位于上腔静脉的中下1/3,上腔静脉与右心房交汇处上方34cm,不能进入右心房或右心室川.与外周静脉相比,中心静脉具有管径粗,血流量大,血流速度快的优点.当导管头端位于中心静脉时,可使经导管输注人体内的各种液体被快速地稀释运走.从而减轻高浓度,高渗性,高刺激性液体对血管壁的损伤,保护患者静脉,有利于hcc的长期留置.同

32、时减少并发症的发生.1.2picc头端异位及并发症当picc头端位置不在上腔静脉内时.即视为导管异位.picc异位分为两种情况,一种是因为hcc头端误入非中心静脉发生的异位,最常见的情况是导管进入颈内静脉,经头静脉穿刺时容易异位于腋静脉.racadio等_l2的研究显示,导管头端位于非中心静脉可以增picc置管患者血栓形成,静脉炎,导管堵塞,导管渗漏等并发症的发生率;另一种异位是picc长度不合适引起的异位,通常是导管过长.其头端异位进入心脏,当导管过长异位时,可能引起心律失常,严重者可能引起心脏穿孔,导管进入右心房导致患者死亡ire-”.2picc头端定位的方法2.1外测量定位法外测量定位法是利用人体体表标志.如胸锁关节,肋间隙,或患者的身高,体重等数据.估测或估算出需置入患者体内的hcc长度.穿刺前用外测量的方法估计导管长度.为导管头端置人上腔静脉提供合适的参考长度.准确的长度测量可以提高p1cc穿刺的到位率,减少异位的发生,因此,很多学