脑梗塞护理评估

1、护理评估1. 病史评估起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前，驱症状和伴发症状。病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP 高脂血症及TIA病史, 是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。心理-社会状况：病人、家属和照顾者2. 身体评估意识与精神状态根据意识障碍的程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。正常（清醒）：意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。嗜睡： 为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤 醒，并能

2、正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下, 如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表情,答非所问，很快又再入睡昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫眶 上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松 弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消

3、失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机 体仅能维持呼吸与循环的最基本 功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、 定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。去皮质综合征 一多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、 闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界 刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在， 可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力

4、 增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑 病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。无动性缄默症一 是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环 境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无 锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。植物状态一是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼， 偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有 睡眠-觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态（PVS指颅脑外伤后植物状态持续 12

5、个月以上，其他原因持续 3个月以上。:格拉斯哥昏迷分级 (glasgow coma scale, G.C.S)睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲3无反应 1肢体过伸2无反应1最高分为15分，表示意识清楚；1214分轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以 下为昏迷；最低 3分，分数越低则意识障碍越重。头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语， 颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关 节活动，皮肤

6、情况及括约肌功能。生命体征监测： T、P、R、BP。3. 实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学头部CT MRI检查SPECT检查TCD检查4. 运动功能评估肌力的评估0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。肌张力评估肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，

7、为椎体外系损害现象。 肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。共济运动和不自主运动姿势和步态偏瘫步态截瘫步态5. 感觉功能评估 首先要让被检者了解检查的目的与方法 , 以取得充分合作 . 检查时要注意左右侧和远近 端部位的差别 , 从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查 . 检查时被检者宜闭目 , 以避免主 观或暗示作用 .浅感觉 : 痛觉 触觉 温度觉 ; 过敏 减退 消失深感觉 : 运动觉 位置觉 震动觉 复合感觉 : 皮肤定位感觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉感觉系统检查浅感觉痛觉 ：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远

8、近对比并记录感觉障碍类型 （ 过敏、减退或消失 ） 与范围。触觉 ：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。温度觉：用盛有热水（40 C50 C ）或冷水（510 C ）的试管接触皮肤，辨别冷热 感觉。感觉系统检查深感觉运动觉 ：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下” 。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大 的关节。位置觉 ：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体 模仿。振动觉 ：用振动着的音叉柄置于骨隆起处 （如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝 盖等 ） ，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系

9、统检查复合感觉检查定位觉 ：患者闭目， 检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处， 让被检者指出被触部位。 两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位 两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常 值指尖为24mm手背23mm躯干67mm图形觉 ：患者闭目， 用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形 （方、圆、三角形、十字等 ）， 让患者辨出。实体觉 ：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物 体的形状和名称。两手比较。6. 神经反射评估 ： 浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征1 、浅反射 ：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射

10、角膜反射 ：检查时嘱被检查者向内上方注视， 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人 的角膜。腹壁反射 ：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、 中、下三个部位轻划腹壁皮肤。2、深反射肱二头肌反射 ：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四 指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。膝腱反射： 3、病理反射巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签 由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害奥本海姆征（Oppenheim征）：检查者

11、用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑 压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。戈登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。查多克征（Chaddock征）：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高1 ）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病 人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。2）克匿格氏征：又称屈髓伸膝试验， 患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出

12、现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。3）布鲁金斯基征：患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引 起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为Brudzi nski洼田饮水试验方法患者端坐，按习惯喝下 30毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级1级 能不呛咳地一次将水咽下2级 分2次以上，能不呛咳地咽下3级 能1次咽下，但有呛咳4级 分2次以上咽下，也有呛咳5级 频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，一次饮完，5秒之内可疑：1级，一次饮完，5秒以上或2级，分两次饮完异常：35级，依次为轻、中、重度呛咳其它神经系统评估头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。为临床的常见症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。评估要点：发病情况头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间及持续时间 加重减轻或激发头痛的因素伴随症状眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识