（精选文档）移动式压力容器充装许可申请书

1、移动式压力容器充装许可申请书申请单位： 申请日期： 申请类别：（首次、增项、第X次复查、变更场地）辽宁省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所 在 国中国所 在 省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人行政区划代码邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期营业执照登记机构营业执照注册号固定资产（万元）注册资金（万元）技术负责人总 人 数单位联系人联系电话取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真申请许可项目序号移动式压力容器品种充装介质类别充装介质名称充装介质

2、参数限定充装地址原有许可新申请许可备 注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章）年 月 日注：（1）移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等；（2）充装介质类别，应分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等

3、；（3）充装介质名称，应填写申请充装的所有介质名称；（4）充装介质参数，应填写申请充装介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写最低工作温度；（5）限定充装地址，应填写申请充装介质名称的实际充装地址。（6）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。新申请许可作为新申请、增项或变更场地填写，即在此栏内标注“”。如果复查，原有项目仍然保留，则在此栏也应当标注“”。单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章）日期：年 月 日受理机关意见负责人： （公章）受理编号： 日期： 年 月 日注：单位主管部门意见：若申请单位不存在主管部门，应在此栏上注明本单位无主

4、管部门，且加盖申请单位公章。近几年工作情况年份充装介质类别数量（吨或者立方米）产值(万元)申请单位资源占地面积 m2厂房总面积 m2充装场地面积 m2年产值万元管理和技术人员数 人持证充装人员数 人/项各部门人员组成部门名称部门负责人部门人员数管理、操作人员情况序号姓 名身份证编号学 历所学专业职务特种设备作业持证情况作业项目项目代号证件有效期注：（1）职务：填写申请单位质量保证体系中担任单位负责人、技术负责人、安全管理、充装、检查和化验等岗位职务。（2）作业项目：填写管理和操作人员的持证项目，如：锅炉压力容器压力管道安全管理、固定式压力容器操作、移动式压力容器充装、压力管道巡检维护或气体分析化验等项目。主要充装设备与设施状况序号设备名称规格型号制造单位购置时间数量主要检验与化验仪器设备状况序号仪器设备名称规格型号仪器设备能力数量自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称规格型号校验范围