外科医疗质量管理小组年度工作计划

1、精品办公文档 外科医疗质量管理小组年度工作计划 一、强化全科医护人员全程医疗质量及安全意识，促进科室持续发 展。科主任、护士长持续抓好医护质量管理工作，落实各项规章制度、 工作技术规范。每月定期召开内科质量管理小组会议、 病案控制小组 会议、院感、药事、输血管理小组会议、护理管理小组会议、医疗安 全小组会议。讨论当前存在的医护工作问题，规范管理，规范医疗行 为，以期提高医疗技术水平、诊治内涵，促进科室持续发展。 二、明确科室主要医护质量控制指标: 1、病床使用率控制在85-93% 2、病床周转次数3.5次/月，42次/年。 平均住院日W 8天 入院三日确诊率96% 入出院诊断符合率90% 住院

2、危重病人抢救成功率95% 门诊处方合格率100% 门诊病历书写合格率100% 9、 三基考核合格率=100% 10、 甲级病案率90%杜绝丙级病历。 11、 医疗设备、仪器完好率100% 12、 急救仪器，药品完好率=100% 13、 抗菌素使用范围60% 14、 同一病例相同疾病一周内再住院率 0 15、 护理技术操作合格率100% 16、 基础护理合格率100% 17、 年褥疮发生次数0 18、 年医疗差错事故发生次数 19、 年护理差错事故发生次数 20、 院内感染现患率W 10% 21、 医院感染漏报率V 2% 22、 传染病漏报率0 23、 成分输血率85-95% 三、完善科室医疗质

3、量考评工作, 实施规范化的质量管理，制定考 评标准，每月由质控小组进行检查，做好 总结反馈工作。 1、参照四川省二级综合医院评审标准及三好一满意服务活动的评 审标准，对科室的每月工作情况，认真评析，结果与绩效挂钩。 2、健全、落实各种医疗核心制度，要求各种制度执行记录规范, 项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内完 成主治医师查房，三日内主任查房，重病人随时请上级医师查房, 重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危 重时随时谈，特殊诊疗操作、特殊治疗，用药谈话，输血同意谈话。 严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开医师 组会议，对存在问题进行

4、分析，整改，以期持续提高。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历 质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培养每个医护人 员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达 到质控小组，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时 间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。 科室病历质控小组每月对病区进行终末病历质量检查， 对检查存在 问题及乙级、丙级病历上报院质控办。 3、落实病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下: 1月份：针对病案首页进行专项检查，主要查填写的准确

5、性，签名 制度的落实情况，各项信息是否完整、传染病漏报情况。杜绝丙级 病例。 2月份：入院记录方面，重点查书写时限，一般项目，主诉情况: 症状+时间导出第一诊断及其合符情况。现病史书写为重点抽查。4 史项目，辅助检查及专科情况。 3月份：病程记录：首次查房书写规范及时限。对住院 7天的患 者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶 颈环节、等候时间等相关措施进行逐一核查， 并落实各项措施。包 括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用 药、处置等。加强首次病程录的内涵，重点检查鉴别诊断、诊疗计 划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录 及时性、

6、完整性。 4月份：出院记录方面检查。 5月份：辅助检查记录是否规范。 6月份：病例书写的基本要求及医嘱方面是否规范。 7月份：主要查知情同意及告知事项：非手术病人 24小时谈话, 患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知; 被授权者与病案签名的一致性。 8月份：输血管理制度，包括输血前 申请、备血情况、化验项目、 申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前 感染性指标的检查，输血前后的病程分析记录。 9月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危 通知书，抢救记录等。 10月份：讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论记录）。 11月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病 情处置等。 12月份：讨论病历的书写；一年来医疗质量管理 总结。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈， 总结。每次检查后及时反 馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题以书面 总结报院部，并提出整改方案，以持续改进。 六、强化“三基”训练，开展岗位练兵。分类开展医疗组、护理组岗 位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、 物理诊断、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、 临床思辨能力和医患沟通能力。 七、成立院感控制小组，制定相关工作职责与计划并组织实