外科病人的营养支持和护理

1、营养支持病人的护理营养支持病人的护理 北京大学临床肿瘤学院 李明 概概 述述 n外科病人尤其不能进食病人的营养状况 严重受到干扰 n现代外科学基础上的一个分支 n外科手术的重要辅助手段 n随着外科手术的发展而进步 n营养支持营养支持（ nutritional support，ns） n在诊治和护理外科病人的过程中，根据病人 的营养状况，通过消化道以内或以外的各种 途径及方式为病人提供机体所需的全面充足 各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良 的目的， 同时起到增强病人对严重创伤的耐 受力、促进病人康复的作用。 营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾 n南丁格尔(1860年)： n凡细心观察病人的

2、人都能发现，每年有 无数 病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效 的使病人摄入食物的方法 n两次世界大战 n1952年rober aubaniac-锁骨下静脉插管输液 n1957年greenstein-宇航食品，要素膳 n1959年francis moore-氮热比 营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾 n1960年couch 等首次 将要素膳用于临床 n1967年arvid首次应 用脂肪乳剂于临床 n1977 年美国肠内及 肠外营养学会成立并 创刊肠外与肠内营 养杂志 营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾 n1985 年后开始每两年举行一次全 国外科 营养支持学术会议 n1990年8月成立了

3、中华医学会外科学会外 科营养支持学组 n1993年中国临床营养杂志创刊 营养营养 n营养营养 n机体生长发育、修复组织、产生抵抗机体生长发育、修复组织、产生抵抗 力、维持正常生理功能的物质基础，力、维持正常生理功能的物质基础， 它是生物正常生长、活动的源泉，是它是生物正常生长、活动的源泉，是 病人康复不可缺少的条件病人康复不可缺少的条件 营养需求营养需求 营养摄入营养摄入 七大类营养素七大类营养素 1. 1. 蛋白质蛋白质 2. 2. 脂肪脂肪 3. 3. 碳水化合物碳水化合物 没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的 基本营养素基本营养素. . 4.

4、4. 维生素维生素 5. 5. 矿物质矿物质 6. 6. 微量元素微量元素 7. 7. 水水 n营养物质 碳水化合物 脂肪 供应能量 的物质 蛋白质蛋白质 其他 电解质 维生素 微量元素 水 营养物质的代谢营养物质的代谢 n水-保持机体水平衡十分重要 n人体的液体总量约占机体总重量的60% n细胞内液 4/5组织液 n细胞外液 1/5血浆 n每人每天需要的基础水约为2500ml，尿量 不少于1000ml，每摄入 1千卡能量需要 1毫 升水 营养物质的代谢营养物质的代谢 n碳水化合物的代谢 n氧化供能-热量的主要来源 n以单糖（葡萄糖，果糖，乳糖）形式吸收 n以肝糖原，肌糖原形式储存 n糖原的储

5、存量十分有限，饥饿24小时耗尽 n糖异生可以补充葡萄糖供能 n1克葡萄糖完全氧化释放约4kcal热量 营养物质的代谢营养物质的代谢 n脂类的代谢 n机体储存能量的主要形式 n饮食中大多数脂肪为甘油三酯 n机体的重要结构成分，参与代谢调节 n必需脂肪酸不能由人体合成，平衡摄入各种脂肪酸 n促进脂溶性维生素的吸收 n维持体温，保护脏器 n1克脂肪完全氧化生成9kcal热量 营养物质的代谢营养物质的代谢 蛋白质-蛋白质是生命的物质基础 组成: 基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色) 12种非必需氨基酸 功能: 1. 维持、修补和更新机体组织; 2. 合成各种

6、生物活性物质(酶, 激素); 3. 构成抗体; 4. 可作为能量来源. 需求: 推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重. 营养物质的代谢营养物质的代谢 n维生素 n包括脂溶性和水溶性维生素 n无法自身合成，必须外界供给 n参与三大营养物质的代谢 n组织呼吸与能量生成 n药物代谢 n捕获自由基，防止氧化反应，延缓衰老 n提高机体免疫能力 营养物质的代谢营养物质的代谢 n电解质 n常量元素：大于100mg/人日 n钙、磷、钾、钠、氯、镁 n影响细胞组织结构 n调节细胞功能 营养物质的代谢营养物质的代谢 n微量元素 n每人每日需要量100mg以下 n酶的催化活性 n蛋白质的合成及功能稳定 n神经传导

7、 n肌肉运动 n营养物质代谢 小小 结结 n外科病人的营养状态不佳 n需要通过各种途径进行营养补充 n营养支持参与或成为一种主要治疗 方法 手术创伤后营养代谢特点手术创伤后营养代谢特点 糖代谢糖代谢 n糖分解增高 n肝糖原，肌糖原迅速分解 n糖异生不足 n胰岛素抵抗 n机体在严重应激情况下，体内促分解代谢激 素如儿茶酚胺，胰高血糖素等分泌增加，而 胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和 异生增加，出现高血糖 蛋白质代谢蛋白质代谢 n蛋白质分解 n糖异生增强 n尿氮升高 创伤感染后的机体代谢反应创伤感染后的机体代谢反应 不同病情每日氮损失的最高值（克/日） 小手术4 阑尾切除术5 胆囊切除术6

8、部分胃切除术13 迷走神经切除和幽门成形术15 瘘管性腹膜炎16 胆汁性腹膜炎18 大手术，脓毒症，肠瘘22 多发性创伤或脓毒症27 4 5 6 13 15 16 18 22 27 脂肪代谢脂肪代谢 n脂肪氧化利用增加 n外源性脂肪不能减少体内脂肪利用 营养不良营养不良 营养不良营养不良 n蛋白质和能量的供 给不足以满足或维 持人体正常生理功 能需要 营养摄入营养摄入 营养需求营养需求 营养不良的原因营养不良的原因 营养不良的发生率营养不良的发生率 n我国有30%-70%的住院病人在入院时或 住院期间即存在营养不良 n美国和荷兰普外科病人营养不良发生率 分别为44%和5o% 营养不良的发生率营

9、养不良的发生率 营养不良的 发生率% 国家病人类型 英国普外科病人 24-40 美国普外科病人 44 荷兰癌症病人 40 荷兰普外科病人 50 丹麦腹部外科病人 28 营养不良可以导致营养不良可以导致 n并发症增多 n创伤愈合缓慢 n康复期延长 n住院期延长 n死亡率增高 n医疗费用增加 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 complication rate post-operative mortality well nourished (n=177) malnourished (n=188) % patients meguid mm, de

10、bonis d, meguid v: complications of abdominal operations for malignant disease. am j surg 1988;156:341-5. 营养不良对术后并发症、死亡率的影响营养不良对术后并发症、死亡率的影响 29% 23% 4% 72% ( (并发症发生率并发症发生率) () (术后死亡率术后死亡率) ) ( (病人百分比病人百分比) ) 营养不良的分类营养不良的分类 n消瘦型营养不良 n能量缺乏型 n见于慢性饥饿 n人体测量指标下降 n临床表现显著，明显肌肉脂肪消耗 n实验室检查变化不显著 营养不良的分类 n低蛋白型营

11、养不良 n蛋白质缺乏型 n见于急性应激重症患者 n临床表现不显著，水肿 n血清蛋白降低 营养不良的分类 n混合型营养不良 n慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失 （慢性消耗性疾病患者伴发应激） n预后差 营养状态评估 n询问病史 n体格检查 n人体测量和生化检查 人体测量和生化检查 1、体重 n男性标准体重（kg）身高105（cm） n女性标准体重（kg）身高1052.5（cm） n正常：标准体重的90 n营养不良：体重轻或近期体重明显下降 n轻度：8090 n中度：6079 n重度：60 2、体重指数 n体重指数=体重（kg）/身高（m）2 n正常范围：18.523.9 3、三头肌皮褶厚度 间

12、接判断体内脂肪量 男性 11.3-13.7mm 女性 14.9-18.1mm 4、臂肌围 5、电生理阻抗 6、血浆白蛋白 n营养不良 n轻度：35g/l n中度：30g/l n重度：排出氮 儿童孕妇 n氮的负平衡：摄入氮排出氮 饥饿，消 耗性疾病 8、肌酐身高指数 9、淋巴细胞总数 n营养不良：l 500 10、迟发性皮肤超敏实验 营养支持的基本指征营养支持的基本指征 n近期体重下降大于正常体重的10% n血清白蛋白 6周? 否 口服 是 口服摄入 需要的 90% ? 全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径 n口服 n鼻胃管：用于短期肠内营养支持、胃肠 道功能良好 n优点：胃的容量大，对营养液的渗透

13、 压不敏感，适用各种膳食，插管容易 n缺点：有返流与误吸的危险 全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径 n胃造瘘 n将导管置入胃内提供喂 养或施行减压 n优点 n胃的储存能力大 n调节渗透压 n延长肠道运送 缺点 肺吸入风险 造口部位需护理 拔管后可能形成瘘 n 造口进路便捷 n 输入营养灵活 n 简单，经济 胃造瘘胃造瘘 全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径 n鼻肠管： 适用于胃功能不良、误吸风险大 优点：减少肺吸入风险 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 鼻鼻 肠肠 管管 鼻肠管鼻肠管 全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径 n空肠造口 ：临床最普遍应用的方式 n优点 n

14、较少引起呕吐和误吸 n肠内营养支持与 胃十二指肠减压可同时进行 n喂养管可长期放置，适于长期营养支持病人 n可以立即开始管饲喂养 n 缺点 不宜控制滴速，病人易产生胀气，痉挛等 管口需护理 拔管后会形成瘘 空空 肠肠 造造 口口 全胃肠内营养的投给方法全胃肠内营养的投给方法 n一次投给 n分次给予 n连续输注 肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较 优点缺点适应证 一次投给操作简单胃肠道并发症 多 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 分次给予操作简单 患者有较多的 活动时间 胃肠道并发症 仍较多 适用于鼻饲喂 养的患者 连续输注胃肠道并发症 最小 营养吸收最好 病人活动时间 少 危重病人及空

15、 肠造瘘的患者 0 0 200200 400400 600600 800800 10001000 12001200 14001400 16001600 18001800 20002000 kcalkcal 1 12 23 34 45 5 dayday tpntpn ecnecn 肠内喂养的起始剂量肠内喂养的起始剂量 逐渐停止肠内喂养逐渐停止肠内喂养 0 500 1000 1500 2000 kcal 12345 day n-food ecn 输注计划输注计划 毫升/小时 滴数/分钟 第一天06小时 612小时 1224小时 50 75 100 15 25 35 第二天06小时 624小时 10

16、0 125 35 40 第三天125 150 40 50 全胃肠内营养的优点全胃肠内营养的优点 n食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环 n改进腹腔器官，特别是肠道的血液灌注与氧的 供给 n增进肠蠕动 n促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 n利于肠粘膜细胞的生长 n改善肠粘膜的渗透性 n维护肠粘膜屏障功能 n减少肠道细菌内毒素移位 全胃肠内营养的并发症全胃肠内营养的并发症 及其监测与护理及其监测与护理 管饲喂养并发症管饲喂养并发症 n 机械性并发症 n感染性并发症 n胃肠道并发症 n 代谢性并发症 机械性并发症及护理机械性并发症及护理 并发症原因预防和护理 鼻咽部、食管 黏膜损伤 喂养管堵塞 胃

17、肠管压迫损伤鼻 咽部黏膜 营养液配置不当 管经太细 喂养管冲洗不充分 药物营养素作用 交替鼻孔 做好口腔护理 考虑胃或空肠造瘘 按规定配置营养液 定期冲洗喂养管 必要时用酶制剂 感染性并发症与护理 并发症 原因 预防和护理 误吸 胃排空延缓 喂养管移位 体位不当 咳嗽呕吐反射减弱 精神障碍 应用镇静剂，肌松剂 重新置管,并确定喂 养管的位置 头高脚低位 避免夜间灌注 避免灌注过快 改用空肠管 感染性并发症与护理 并发症 原因 预防和护理 腹膜炎 空肠造瘘管滑入 游离腹腔 及时发现病情 及时处理 胃肠道并发症与护理 并发症原因预防和护理 腹泻 1.脂肪吸收不良 2.高渗溶液 3.输注速度太快 低

18、脂要素膳 尽量使用等渗配 方 滴速由低到高 胃肠道并发症与护理 并发症原因预防和护理 腹泻 4.乳糖不耐受 5.伴同药物引起 6.营养液污染 7.低蛋白血症 无乳糖膳 停用可能会引起腹 泻的药物 清洁配置膳食 补充蛋白质 胃肠道并发症与护理 并发症原因预防和护理 便秘1. 脱水 2. 胃肠道梗阻 3. 纤维摄入不足 4. 运动不足 及时补充水分 胃肠减压或外科手术 应用含纤维配方 适度增加运动 代谢性并发症与护理 并发症原因 预防和治疗 脱水 高钠 高氯 高磷 水供给不足 肾排泄功能不全 供给失调 加强监护，足够 水 严格记录出入量 平衡膳食 低钾，低磷膳食 代谢性并发症与护理 并发症原因预防

19、和治疗 高血糖应激状态 高糖膳食 糖尿病 监测血糖 增加水分，胰岛素 减慢输液速度 高脂肪膳食 小结小结 n外科营养支持首选肠内营养支持 n适用于肠道功能良好者 n根据病人情况选择膳食 n并发症少 n密切观察可减少并发症 肠外营养肠外营养 pn pn parenteralparenteral nutrition pn nutrition pn 概念概念 n通过静脉途径提供人体代谢所需的营养 素 n双重含义： n不从胃肠道供给 n完全、足量、个体化的营养物质供给 肠外营养适应症肠外营养适应症 n凡是有营养不良或有营养不良可能 n无胃肠道功能或胃肠道功能不全 n高分解代谢状态 n抗肿瘤治疗期间 肠

20、外营养成分 n目前可供机体需要的营养成分有 n水、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或 氨基酸）维生素、电解质和微量元素 等七大营养素 n平衡足量、个体化的营养成分的供给 是临床营养支持成功的关键 葡萄糖 n肠外营养主要的能源 n300-400g/d n总能量的50-60% 脂肪乳剂 n水包油性乳剂 n提供能量，必需脂肪酸 nmct lct n成人 1-2g/kg n脂肪:葡萄糖=1:22:3 氨基酸 n用于合成人体蛋白质 n平衡型氨基酸 n非平衡型氨基酸 n1-1.5g/kg n特殊氨基酸:谷氨酰胺,精氨酸 维生素和矿物质 n参与调节和维持人体内环境稳定必需的 营养物质 n水溶性维生素:a.d.e.

21、k n脂溶性维生素:b.c n钠、钾、氯、钙、磷、镁 tpntpn的营养配方的营养配方 n能量： 35354545 kcal/kg/day kcal/kg/day n30%-50% 30%-50% 由脂肪提供由脂肪提供 n其余由糖提供其余由糖提供 n氮热比：氮热比：1:1502001:150200kcalkcal n胰岛素胰岛素 n电解质电解质 n微量元素微量元素 n维生素维生素 n水：水：正常人一般需要约正常人一般需要约 25002500毫升水毫升水/ /天天. . tpntpn的营养配方的营养配方 病例分析病例分析 某男性病人，某男性病人，5050岁，因结肠癌入院手术岁，因结肠癌入院手术

22、平时身体状况良好，无明显消瘦，体平时身体状况良好，无明显消瘦，体 重重6060公斤。公斤。 tpntpn的营养配方的营养配方 制剂制剂容积容积( (ml)ml)能量能量 ( (kcal)kcal) 氮氮( (g)g)糖（糖（g g） 脂肪脂肪 （g g） 20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂500500900900100100 8.5%8.5%乐凡命乐凡命100010001414 10%10%葡萄糖葡萄糖10001000400400100100 50%50%葡萄糖葡萄糖50050010001000250250 总计总计30003000230023001414350350100100 电解质电解质微量元

23、素微量元素维生素维生素胰岛素胰岛素 氮热比氮热比=1:164=1:164脂肪热卡脂肪热卡=39.1%=39.1% 肠外营养的输注方法 n全合一 n单瓶输注 全合一的概念全合一的概念 n将人体所需的七大营养素（水、电解质、 碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、 微量元素），在无菌条件下，按一定的 比例和 一定的配制程序混合配置，再存 放一玻璃瓶或塑料袋中，再统一输注给 人体技术，称之为全合一（all in one， 简称aio） 全合一的优点 n良好的氮热比，符合人体生理 n多种营养素同时进入体内 n简化输液过程 n护理方便 n降低代谢并发症 n减少污染机会 全合一全合一 全合一的配置全合一的配

24、置 单瓶输注 n尽量避免 n增加代谢并发症 n不利于人体利用 n可多瓶混合输注 肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 n外周静脉外周静脉 n中心静脉中心静脉 ntpntpn途径的选择与输注营养液的时间，途径的选择与输注营养液的时间， 浓度有关浓度有关 t t p p n n 时间时间 浓度浓度 22周周 210%10% 外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉 肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 n外周静脉 n优点：操作简单，并发症少 n缺点： n可应用的输液浓度低，10% n病人的活动受限 n疼痛 n静脉炎 肠外营养的途径肠外营养的途径 中心静脉 n优点: n护理简便 n可用输液浓度高 100-150ml，延缓喂养 n病情观察:呛咳,呼吸急促 肠内营养护理措施肠内营养护理措施 n保护粘膜,皮肤 n鼻咽部粘膜溃疡:定期更换鼻孔 使用润滑剂 n造瘘患者:局部换药,保持清洁 肠内营养护理措施 n减少胃肠道不适,并发症 n四度 喂养液的 n浓度 n温度 n速度 n清洁度 四度 n浓度: