[宝典]库欣综合征

1、1 第十二章第十二章 皮质醇增多症皮质醇增多症 ( (cushing syndromecushing syndrome) ) p.907. 2 肥胖症？肥胖症？ 3 cushings syndrome ! 4 皮质醇增多症皮质醇增多症 hypercortisolism 1912年由美国神经外科医生 harvey cushing首先报道 多种原因使肾上腺分泌过多的 皮质醇。 临床表现为满月脸、多血质、 向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、 高血压和骨质疏松等。 因此又名为库欣综合征库欣综合征 (cushings syndrome). 5 肾上腺（解剖） 球状带 束状带 网状带 （皮质髓质） 6 皮 质

2、髓 质 肾上腺 （镜下） 7 肾上腺肾上腺 adrenal gland 肾上腺位于肾的上方，左、右各一个。 右侧肾上腺呈扁平三角形，左侧呈半月形。 成人的每侧肾上腺重45g。 实质由周边的皮质(cortex)和中央的髓质 (medulla)两部分构成。 两者在发生、结构和功能上均不相同： 皮质来自中胚层， 髓质来自外胚层。 8 （一）皮 质 adrenal cortex q皮质约占肾上腺体积的8090。 q 由外向内可分为三个带： q 球状带（zone glomerulosa） q 束状带（zone fasiculata） q 网状带（zone reticularis） v各带分别占皮质体积的

3、15%、80%和5%。 9 （二）髓质medulla 髓质细胞呈多边形，如用含铬盐的 固定液固定标本，胞质内呈现出黄 褐色的嗜铬颗粒。 因而髓质细胞又称为 （chromaffin cell）。 髓质细胞分泌肾上腺素、去甲肾上 腺素。 10 11 球状带：盐皮质激素（醛固酮 aldosterone） 束状带: 糖皮质激素（皮质醇cortisol ） 网状带: 性激素 肾上腺肾上腺皮质皮质激素激素 adrenal cortex hormone 12 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 化学结构化学结构 肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素 类固醇激素基本结构为环戊烷多氢菲 盐皮质激素：21个碳原子 糖皮

4、质激素：21个碳原子 雄激素：19个碳原子， 雌激素：18个碳原子 (见下图)。 13 14 皮 质 激 素 15 16 肾上腺皮质激素的合成 血液是合成肾上腺皮质激素的原料 在皮质细胞的与等酶系的作 用下，胆固醇先变成孕烯醇酮，然后再进 一步转变为各种皮质激素 由于肾上腺皮各层细胞存在的酶系不同， 所以合成 皮质激素亦不相同 （见下图） 17 18 皮皮 质质 激激 素素 19 糖皮质激素调节糖皮质激素调节 ( f ) 20 糖皮质激素调节糖皮质激素调节 和分泌呈日周期 波动: 早晨-最高 下午次之 午夜-最低 f此波动由下丘脑crh节律性释放所致 21 库欣综合征库欣综合征 （ ) 定义:

5、 为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素 ()所致疾病的总称。 其中垂体促肾上腺皮质激素（acth）分泌所 引起的临床类型，称为（ cushing disease ） 22 库欣综合症库欣综合症/库欣病库欣病 肾上腺分泌过多 糖皮质激素所致 疾病的总称 垂体 库欣病 库欣综合征 23 库欣综合征库欣综合征 cushing syndromecushing syndrome 一、病因和发病机理 二、临床表现 三、辅助检查 四、诊断和鉴别诊断 五、治疗及预后 24 一、病因和发病机理 25 发病机制发病机制 内源性（库欣综合征）内源性（库欣综合征） 肾上腺分泌过量皮质醇引起 外源性（外源性（类类库欣

6、综合征）库欣综合征） 应用糖皮质激素引起 26 病因分类病因分类 一一内源性内源性库欣综合征库欣综合征 acthacth依赖性：依赖性： a.a.库欣病库欣病 a)垂体acth腺瘤： b)垂体acth细胞增生： b.b.异位异位acthacth综合症综合症 非非acthacth依赖性：依赖性： a.a.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤/ /癌。癌。 b.b.不依赖不依赖acthacth性双侧肾上腺小性双侧肾上腺小/ /大结节性增生大结节性增生 二二外源性库欣综合征（类库欣综合征）外源性库欣综合征（类库欣综合征） 27 垂体垂体( (库欣病库欣病) ) 肾上腺肾上腺皮质皮质 病病 因、因、1 1 2

7、8 1.1.垂体：垂体： 瘤瘤 增生增生 癌癌 2.2.肾上腺肾上腺皮质皮质（左、右）（左、右） ： 瘤瘤 癌癌 增生增生 病病 因因 、2 2 29 皮质醇皮质醇 增增多多 症症 2、acth ： ？ 1、f ： ！ 依赖依赖 acth 不依赖不依赖 acth 垂垂 体体 肾上腺肾上腺 30 1.1.垂体垂体( (库欣病库欣病) ) 瘤瘤/ /细胞增生细胞增生: : acth (两侧)肾上腺增生，f （节律尚在) 2.2.肾上腺肾上腺皮质皮质： 腺瘤腺瘤/ /癌癌（一侧） f （自主分泌，节律紊乱） acth 皮质醇增多症皮质醇增多症病因病因3 3 31 32 临床： 有重度库欣综合征表现，

8、 血压高、低血钾 可产生雄激素， 多毛、痤疮 阴蒂肥大 可有腹痛、腰背痛， 体检有时可触及肿块。 33 二、 临床表现 34 临临 床床 表表 现现 35 临床表现(1) 向心性肥胖 满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫 多血质外貌 皮肤菲薄、宽大呈火焰状紫纹、皮肤毛细血管 脆性增加而易有瘀斑 36 37 38 皮肤皮肤 39 临床表现（临床表现（2 2） ： 约半数有糖耐量减低，约20有糖尿病。 高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使 细胞对葡萄糖的利用减少。 引起的临床表现： 蛋白质分解加速，合成减少。 机体处于负氮平衡，无力，、皮肤有； 骨质疏松，伤口不易愈合。 ：

9、过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，对 生长发育有严重影响。 少年儿童发病的库欣综合征患者，生长停滞，青春期迟延。如再 有脊椎压缩性骨折，身材更矮。 40 临床表现（临床表现（3 3） ： 皮质醇本身有潴钠排钾作用。 库欣综合征的高血压一般为轻至中度，低血 钾碱中毒的程度也较轻。 肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅 度上升，同时弱盐皮质激素分泌也增加，因 而低血钾碱中毒的程度常常比较严重。 41 临床表现（临床表现（4 4） ： 高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑腺垂 体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺 功能均明显减退。 库欣综合征可有不同程度的肾上

10、腺弱雄激素，如脱氢表 雄酮及雄烯二酮的分泌增加。这些激素本身雄性激素作 用不强，但可在外周组织转化为睾酮。其结果是库欣综 合征患者常有，女子，甚至女子男性化的表现， 脱发、头皮多油很常见。这些弱雄激素还可抑制下丘 脑垂体性腺轴，是性腺功能减退的另一原因。 女性表现为月经紊乱，继发，极少有正常排卵。 男性表现为性功能减退、阳痿。 42 多 毛 43 女性男性化 44 临床表现（临床表现（5 5） ： 多数病人有精神症状，但一般较轻，表现为欣快 感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定等。少数 病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。 ： 库欣综合征患者免疫功能减退，易有各种感染， 如皮肤毛囊炎、牙

11、周炎、泌尿系感染、甲癣及至 体癣等等。 ： 库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有 轻度突眼。 45 三、辅助检查 46 （一）、实验室检查（一）、实验室检查 ： 1、血浆皮质、血浆皮质激素激素及其代谢产物的及其代谢产物的增高增高。 2、下丘脑垂体、下丘脑垂体肾上腺轴肾上腺轴的功能状态。的功能状态。 47 （一）血和尿中皮质激素及（一）血和尿中皮质激素及 其代谢产物的测定其代谢产物的测定 血皮质醇（血皮质醇（f )f )测定测定 ： 单次血皮质醇测定对本病诊断的有时 欠准确。 皮质醇分泌是脉冲式的，且血皮质醇水 平极易受情绪、疼痛等影响。 昼夜节律(8:00/16:/24:00)的紊乱比早

12、上 单次测定对诊断更有意义。 48 （一）血和尿中（一）血和尿中 激素及其代谢产物的测定激素及其代谢产物的测定 2424小时尿游离皮质醇测定小时尿游离皮质醇测定(ufc)(ufc)： 可以避免血皮质醇的瞬时变化，诊断较单次 血皮质醇测定有价值。 是地塞米松抑制试验的良好观察指标。 留准24小时尿是ufc测定可靠性的关键。 49 （二）下丘脑垂体肾上腺（二）下丘脑垂体肾上腺 轴的动态试验轴的动态试验 crhcrh兴奋试验：兴奋试验： 库欣病库欣病患者在静脉推注crh 后，血acth及f 水平均显著上升，比正常人高. 异位异位acthacth综合征综合征患者无反应。 本试验对这两种acth依赖性库

13、欣综合征的鉴 别诊断有重要价值。 50 （二）下丘脑垂体肾上腺（二）下丘脑垂体肾上腺 轴的动态试验轴的动态试验 小剂量dxm抑制试验： 确定是、否为库欣综合征的常用实验 经典的liddle(2mg）法 简化的过夜法（1mg），作为筛选试验。 51 （二）下丘脑垂体肾上腺皮质轴二）下丘脑垂体肾上腺皮质轴 的动态试验的动态试验 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 大剂量dxm抑制试验： 在小剂量dxm（2mg）抑制试验的基础 上（不被抑制），鉴定其病因和定位。 大剂量dxm（8mg）抑制试验若不受抑 制，提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或 异位acth分泌综合征。 52 （一）、影像学检查（一）、影像学检

14、查 左肾上腺皮质醇腺瘤。 ct平扫示左肾上腺球形等密度肿物 （黑箭头）。 53 垂体瘤 54 四、诊断和鉴别诊断 55 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一般分两步：一般分两步： 确定是否为库欣综合征；确定是否为库欣综合征； （功能诊断（功能诊断定性定性） 明确库欣综合征的病因及原明确库欣综合征的病因及原 发病变的部位。发病变的部位。 （定位诊断（定位诊断定位定位） 56 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 57 五、治疗及预后 58 治疗和预后治疗和预后 一、垂体性一、垂体性cushingcushing病病 垂体微腺瘤经蝶窦切除 垂体大腺瘤，需开颅手术治疗，在术后辅以放射 治疗。 药物辅助治疗，血清素拮抗剂赛庚啶，-氨基 丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及neslon综合症， 可取得一些效果。 59 治疗和预后治疗和预后 二、肾上腺腺瘤二、肾上腺腺瘤： 手术切除可获根治。 术后注意使用可的松等激素作替代治疗。 在肾上腺功能逐渐恢复时，其剂量也随 之递减并停用。 60 治疗和预后治疗和预后 三、肾上腺腺癌三、肾上腺腺癌： 尽可能早期作手术治疗。 未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺 皮质激素的产生量。 61 治疗和预后治疗和预后