全国优秀医院绩效新模式案例巡讲会7月23日上午修订稿

1、全国优秀医院绩效新模式案例巡讲会7月23日上午修订稿主持人：各位尊敬的领导、专家、医疗界的同仁们，大家上午好。今天这个会议非常的简单，我们这个会议的规模相对比较小，我也希望我们的会场要活跃一些。我就不做很多的说明，只想简单把今天一天的活动给大家稍微说一下。因为本来下午我们安排了一位专家是广东汕尾逸挥基金医院的余建儿院长，他昨天接到他们市长去参观的要求，说今天的课程我全部把时间交给我们山东省千佛山医院黄鹤妹主任，她将把山东省千佛山医院近几年做绩效的一些经验，给大家做一个非常详尽的交流。我们大家用热烈的掌声请出我们的黄主任，我把时间交给黄主任。黄鹤妹：各位医院界的同仁、各位领导、大家早上好；我是来

2、自山东省千佛山医院的黄鹤妹，我是山东省千佛山医院绩效办的主任，从事绩效工作基本上大约10年的时间，我是从2000年开始接触这个绩效工作，当时叫做“改革办”现在叫“绩效办”。我现在大约从业10年的时间，我现在和大家交流一下我们山东省千佛山医院在绩效工作方面所做的一点点心得体会，和大家分享一下。 现在先简单的介绍一下我们山东省千佛山医院，大家可能也比较熟悉，觉得山东的朋友比较多。山东省千佛山医院是三级甲等医院，是集医疗教学科研为一体的省级综合性医院，我们有职工1800余人，硕士、博士导师110人，床位是1400张。医院器官移植的技术是省内领先，是同时具有心、肝、肾移植资质准入的医院，还有三个质控中

3、心设在我院，分别是普通外科、病例科和临床营养。这是医院的两个重点专科是中风病科和康复科，三个省级重点学科，普通外科，心血管介入治疗中心，中风病科，一个省级的重点实验室，普外科实验室，还有五个院内的重点学科和七个院内的优势专科。 在2009年的10月份，我们敬爱的温总理来到了我们医院进行考察指导。他当时去的时候主要目的其实是考察医保，这位是我们医院的院长，他现在是山东省卫生厅主管医政的副厅长，兼我们医院的院长。中间这个就是山东省卫生厅的包文辉厅长。09年10月28日，温家宝总理在视察我们医院，听取我们医院对绩效工资的汇报以后，他非常高兴，他说“不错这件实我们刚刚开始做，经验应该借鉴，好好。这是我

4、这次来的以外收获，请人力部长进行研究推广。”他当时的目的是考察一下医保，在考察医保的同时听取了我院对绩效改革的汇报以后，他当时说的这番话。 这是温总理在考察急诊科的时候，留下的一张照片。 我今天想要和大家一起分享的就是我们山东省千佛山医院的一些工作实践。工作实践中我分了四个部分来介绍。 第一：绩效考评方案。 第二：综合目标管理方案。 第三：成本管控方案。 这三大方案构成了我们医院经济运行的一套整体的体系。构成了我们医院完整的经济管理的体系。 下面我还会具体的讲三套方案的一些具体的方面。 第四个部分就是我们经济管理机构的一个设置建议。基本上在今天上午，我们要分享前两个部分，三四要在下午一起分享一

5、下。 因为我们现在人也比较少，我们是个小范围的，我建议不要把咱们的会议做成一个，我在台上讲你们就只有听的。我觉得咱们互动交流的多一些好不好，因为人也比较少，有什么问题的你们举手问我也可以，谢谢什么小字条，大家一起讨论也可以。因为我觉得咱们再活跃一些也可以的，毕竟人不算太多，大家有什么意见，有什么问题的话可以随时问，这样大家一起讨论起来的话，气氛可以活跃一些，有助于咱们方案的理解。 我现在先和大家分享一下我们医院的绩效考评方案的实施办法。 首先介绍一下绩效的理论。绩效这个词在德鲁克的著作当中，他一般强调的是成果，他是成为管理不在于吃而在于行，不在于逻辑而在于验证，管理的唯一权威就是成果，他比较强

6、调成果，你只要有了成果说说明你这个管理确实做到位了。这是我们的管理大师德鲁克。在牛筋现代高级英汉辞典里面，绩效的翻译是执行、履行、表现和承接的意思，它在这方面有两种观点。一种就是结果的观点，就是德鲁克的观点，拉布丁也是这样定义的。那么第二种绩效是行为的观点，它是一组行为构成的绩效。 从我个人的理解，从我个人的浅见来说，绩效是行为和结构的一个共同的作用，只有行为没有结果不叫绩效，没有结果只有行为也不叫绩效。我们整个绩效管理的目标是什么？我们现在说绩效管理我们到底要做什么？绩效管理的目标就是要把我们的战略目标、计划转变成结果，然后执行完成。对于我们山东省千佛山医院来说，现在大家也可能比较了解，在山

7、东省济南市还有两家比我们更大，历史更悠久的医院，省立医院和齐鲁医院。齐鲁医院是卫生部直属的医院，这两家医院是山东省的龙头老大，对于我们来说确实和他们还是有一定的差距。所以我们医院在制定绩效管理的目标，我们当时院长制定的目标就是“快速发展，缩短和这两个第一集团军的差距”。这是当时我们医院院长给我们制定的目标，就是要鼓励医院快速的发展。因为作为他们那两家医院来说，它们不需要快速的发展，它们凭着它们百年的积累，百年的人力，包括声誉方面的积累，就已经在增长方面，确实是速度非常快了，它们现在是每年十几个亿的收入，而我们医院想要赶上它们，可能难度比较大。但是我们现在的目标就是快速发展，高速发展，然后缩短我

8、们两个集团军之间的差距。这是我们当时的目标，因为我们在和省立医院齐鲁医院的人交流的时候，他们也是说，他们现在只是求稳不求速度增长得太快，他们现在只是求稳，那我们医院就是要高速发展。 医院绩效管理的意义基本上有四点。绩效管理促进了医院质量和效益的管理。这个我也不用多说，因为在质量和效益方面是医院的一个非常大的责任，质量和效益是医院的命脉。 第二个是医院绩效管理提高了员工的工作动机和水平。绩效管理对即或员工的工作动机方面，它的影响力是非常明显的。 第三个就是医院绩效管理促进了医院内部信息交流和文化建设。因为绩效管理我们说的，它包括了一个行为和一个结果，在行为的过程中非常重视员工的参与，没有员工的参

9、与，只有领导者来制定目标，没有执行的话也是不可能完成的。 绩效管理促进医院人系资源管理成为一个完整的系统。我们知道绩效管理是人力资源的一个重要组成部分。它把各种功能整合成一个内在联系的整体，所以说我们觉得绩效管理是人力资源管理的一个最重要的环节，人力资源管理如果没有绩效管理这一环节是根本不可能做出一个完整的人力资源管理。 我们山东省千佛山医院为什么要实施绩效的改革。我们医院是在06年底准备执行绩效的改革，在06年之前我们医院一直执行的是成本核算方案，这个成本核算方案我们是1999年开始执行的，执行到06年的时候，确实在对医院的经济管理，包括医院的发展方面都做出了很大的贡献，但是我们在06年就感

10、觉到在各种经济政治形势下，包括各种员工的要求上，成本核算不能满足我们医院发展的这种要求了。所以我们在06年就准备施行绩效的改革。实施绩效的改革，当时在执行的时候，国家还没有进行医药卫生体制的改革，在09年国家医改方案出台，我们发现确实我们的绩效方案也符合了国家深化医药卫生体制改革的要求。 第二个符合了新形势下患者的需求。患者要求降低医疗费用，要求提高医疗质量，我们的实施绩效也能达到这方面的目的。 第三是符合医院资深发展的一个要求，医院发展需要全体职工的共同努力，绩效方案的目的就在于对职工的良好行为给予激励，所以它也符合医院资自身发展的要求。 刚才我们说过，在06年之前我们一直实行的成本核算的分

11、配模式，实行了多年，确实成绩很大，当时的缺点也很显著。主要的缺点有四点。 缺点一：它是无法全面的反映不同科室医疗服务高技术高风险的价值含量，无法体现提供不同的医疗服务所需要的技术含量和风险因素。我举个例子，比如说外科医生在做一个大的换药，大约是200块钱的换药，和他做一台200块钱的手术肯定风险不一样。那么在成本核算这种分配方案中，200块钱的换药和200块钱的手术所提供给大夫的奖金的数额是一致的。我们在大收减大支的模式里面，收入我们不区分你说做手术得来的，还是开单得来的，还是做了什么样的检查得来的。这200块钱我给你的奖金都是一样的，我们成本核算里面只对数额有关系，和医师所做的工作没有关系。

12、 再举一个例子，大收大减支模式下的医生开一个800块钱的磁共振检查单和他做一台800块钱的手术，对于医生来说他的付出是不一样的。因为他做手术和开一个单子，也许两分钟这个单子就开完了，但是做手术要术前准备，术中的手术和术后的观察，这些可能要耗费大夫好几天的时间，它的技术含量和风险程度都不一样，在大收减大支的模式下，对于医生所得到的结果，他的奖金是一样的，差不多不会差别很大。那么如果我们要是想要区别这种模式的话，我们就需要把他手术的奖金和他的开单的奖金我们要分开，我们在成本核算上基本上是不可能实现的。 缺点二：以总收入为统一标价标准，科室间缺乏可比性，各科室的规模水平、医院投入、技术水平、管理水平

13、、激发潜力度都不一样。我们知道，像心外科和小儿科，可能在医院的这种评价里面，大家都认为心外科是一个大科室，因为它挣得钱多，它一个月的收入就是几百万的收入，那么小儿科一个月的收入就是几十万，那么肯定是心外科重于小儿科，我们说不是，因为心外科，医院所投入的成本也大，所耗费的人力资源也大，心外科的一台体外循环机就是上百万，还要给它配备相应的心外监护室，心外监护机，包括一些护士大夫所消耗的人力也会很多，那么它所挣的收入自然应该多，因为医院给它投入的成本非常大。那么用这种总收入为统一的标准来评价的话，我们觉得有失公允。 缺点三：科室奖金数和工作量间的相关性比较差，难以反映实际的工作量水平，比方说科室的收

14、益受到医疗服务、卫生材料价格，这些外部因素的影响。我们知道在大收减大支里面，材料是放入科室的收入里，放入科室的成本。那么材料在里面体现不了医生工作的辛苦程度。比方说骨科的材料可能数额很大，但对于科室和医院的贡献很小，因为我们现在知道国家允许的加长率只有3%、5%。虽然材料的收入很高，你看骨科材料的收入很高，但实际上它对医院的贡献是很小的。 缺点四：容易导致医疗费用的快速增长，这也是一个最重要的因素。我们现在说中国的医疗的费用在快速的增长。那么为什么会快速的增长，我觉得跟成本的核算方式有非常大的关系。成本核算的这种方式下，像我刚才上面举的例子，大夫开一个800块钱的检查单和做一台800块钱的手术

15、，他所得到的结果是差不多的，那从个人的偏好上来说，医生会不会选择一个对自己来说付出比较小，收益比较大的一种行为方式呢？我觉得会，只要是人都会这样。只要付出得少，那结果差不多的话，那我为什么不选一个对我来说，成本比较低的方式来做呢？所以这样很容易造成一种乱开检查，大处方，大检查比较多。也很容易引起病人医疗费用的增长。 现在我看到的全国大部分医院可能都是在施行成本核算的方式。我看到四川大学华西医院的资料，我觉得它们的全成本核算的办法，真的是一种非常完备，非常优秀的一种全成本核算的办法。下面我简单介绍一下华西医院的全成本核算的办法。 它们是1994年开始进行全成本的核算，我想大家可能在很多相关的资料

16、里都见过，华西医院介绍它们全成本核算的经验。它们科室成本核算的内容和办法基本上对于收入来说，它们是缩短平均住院日，控制科室单病种费用，限制药品，鼓励开展新技术新疗法，惩罚不合理的乱收费乱用药，以效率质量合理的收费吸引病人，这是华西医院对收入管理的工作。确实各方面都想到。对于不合理的乱收费，乱用药，也有惩罚的措施。我就说前面我们讲过的，它对于这种医生合理的检查应该是没有什么相关的政策能够限制到的。说在医生的偏好下，可做可不做的检查，我觉得它没有什么合理的方法来避免。那么科室的收入原则，科室直接劳务收入记入科室收入。床位费、治疗费、手术费、化验费这一些，还有其他科转入的，其他科转出的，他们现在的药

17、品比例也是记录的。我们以前的成本核算方案是不记录的，华西的药品收入是记录的。设施也很完备，所有的问题，所有的情况基本上也都想到了。它对科室收入也有一些监控指标，就是为了避免科室收入的不正常的增长，他们也设置了一些监控的指标，像单病人的平均费用，它每个科都设置了定额指标，然后每年修订。药费在总收入里的构成比，写是每一科都设置了定额指标，每年修订，还有一些缺陷的考核。 它们针对科室支出中的一些问题，也制定了一些方案。这是领用物品计划性差，库存量大，造成了科室成本高，节余少，分配受影响，还有缺乏缩短平均住院天数，降低病人单位固定成本意识。它们也进行了研究，对于科室成本它制定了一些指导的原则，控制科室

18、人员数量的增长，这是对人力资源的控制，工作流程缺乏规范，加强对支出物品和水电器的管理。收入支出配比，药品核算，真的是做的非常完备，我觉得我见过的成本核算里面它做的是最仔最好的。 在科室管理小组中引入了成本的概念，成本计算中引入了职工人数、资产折旧或者人力资源的浪费。定量计算变量成本消耗，增强科室的水、电、器用材料的消耗的节制意识。对设备进行合理的分配。 在这里我想再着重讲一下成本核算里面的成本的控制。在成本核算里面，我们一般采用的模式都是收减支节余乘以一定的比例，每个医院节余所成的这种比例不一样，在我们医院里，节余成的这个比例内外科医技也是不一样的。我们当时实行的内科25%，外科28%，医技科

19、室相关的比例都是不一样的。造成这种对成本的控制来说，其实它的效率也是比较松的。因为我们知道如果科室多领用100块钱的成本，对于它的奖金来说，通过收减支再乘以一定的比例，比方说外科28%的比例下，科室多领100块钱的成本，对于他奖金的影响是28块钱，如果我要是一个医生，我先把几万块钱的东西领出去，领出去以后，即使你科室扣除我的奖金也只是扣我28%，我可能拿出去一卖远不止28%的比例，那我们怎么控制，我们怎么控制得住。用成本核算的模式我觉得是控制不住的。 这是它们科室支出的范围，能记录成本都作为科室的支出。有固定成本、变动成本、混合成本。基本上包括了所有科室所能够控制的成本，这就是资产折旧，也分得

20、非常细了，房屋分20年，机械设备、电子设备分了很多。它们也叫绩效奖金是随着工作效率质量浮动的。绩效奖金分配和绩效考核，缺陷管理、成本节约管理要素挂钩。他们具体的计算模式就是业务收入-业务支出-病人欠费=科室节余。那么科室的节余一定的分配比例绩效考核的得分=科室的分配额。科室的分配额-缺陷扣款=科室的绩效奖金。从根本上来说基本还是大收减大减支分配比例。就是前成本核算的模式。 它们确实分配得特别的细，按照第一次分配、第二次分配、第三次分配。第一次分配是计算节余，计算出奖金，由医院拿走。第二可分配由科室拿走，还有一个医院的减息金，还有科室的提成绩效考分，这个绩效考分就是质量考核的分数。第三次分配又分

21、了四部分。下面还有一些具体的例子。 这是它们综合考核的一个内容，包括了业务收入的考核、效率的考核。这是一个具体的相关的明细的指标，非常的细致，囊括了医院各个方面各个部门。它们医院对科室的二次分配也有指导性的意见，虽然没有硬性规定但是确实也有一个指导的意见。重视工作量，比如说科室奖金的5%作为科室的活动奖励，杜绝私设小金库。 这是具体的一个经济核算的表。这是收入，记录病房当月的收入是这一些，总支出是这一些，减去病人欠费，它的结余是90507。用这个乘以35%，就是它们的分配比例，就是31677，这是它们科室的可分配额，就是我们节余乘以的比例就是它们的绩效奖金，它们的绩效奖金医院还要踢掉一块，15

22、%，剩余的85%是它们科室可以分配的奖金数，再乘以综合目标的考核分数，综合的考核系数。最后得出了是24421，这是他们科室能够分配的奖金，24421科室再怎么分配，再按照这个去分配。最后实发的时候是11600，这是它们科室的奖金非常的细。我觉得华西医院真的是做成本核算作得非常到位，非常细致的医院，它们各方面的问题都想到了，也都进行了一些指导，进行了一些管理。 那么我们说以华西为例，它做的是成本核算的方案。那么我们现在大陆医院大概的绩效奖金的方案类型大概有三种。 第一种：全成本核算，我们刚才说华西医院节余提成的办法。 第二种：定经济指标，超出的提成，我们见过一些南方的医院也有这样的做法。 第三种

23、：按收入总额，固定提成，固顶提一个比例。 这三种方式，基本上都是为的计算奖金而设计的，但是计算奖金的目的也是为了激发科室人员的公共积极性。但是这三种方式基本上就是为了结果而进行的一个计算，缺乏科学化管理的手段。我们说我们的成本核算方式和我们现在我们医院所执行的绩效奖金制度有什么样的区别。 第一种：成本核算制度，收减支节余提成。它是一个多收多得，你收入越多，你的奖金就越高。那么科室的奖金就是按照大收减大支乘以一定的比例。 我们绩效奖金的制度，它的指标因素的第一种是按照工作服务的数量、总量。 第二个是按照工作的难度和风险程度，就是说它的技术含量和风险系数，那么按照这个做出我们的工作量的奖金。它的目

24、标就是鼓励创新和多劳多得。 我们的鼓励创新和多劳多得的这个目的是通过什么达到的呢？就是通过工作服务总量和这个工作的难度和风险系数。我们的核心就是工作的难度和风险系数，工作难度主要是在两点，一个是技术含量，如果你技术含量高，那么肯定绩效目标会更高一些。第二个就是劳动复合程度，劳动复合程度很高，那么你的绩效目标也会高一些。 这种制度的管理重点的差异。第一点绩效方案我们建立统一的一个客观基准，避免不断的调整各科的提奖率。我们知道绩效方案只要制定出来，基本上在施行的过程中，不需要进行调整，只要我们的前期策划合理不需要调整。那么这样使科室的实际奖金效益更具有比较性，而在成本方案中，这种提成的比例乘以的比

25、值，不同的科室标准不一样，我们知道医技科室，每个科室之间的比例也不一样，内外科也不一样。而且在成本核算的时候，我们大约基本上一两年，两三年就会调整一次。 第二种是绩效方案奖金的来源，百分之百归属于医师的贡献和控管力度。奖金的直观效果比较强，在计算医生奖金的时候，他的来源百分之百都是医生你自己执行，你所付出的，你所投入的劳动，肯定百分之百都会体现在我们的奖金上。 第三种是绩效方案区分了不同工作难度和风险系数。做一台手术所提的奖金和你开一个磁共振的检查单提高的奖金差别非常大。 第四点就是成本方案强调的是成本的控制。绩效方案强调的就是激励，激励科室的工作积极性。 现阶段公立医院的这种改革也是箭在弦上

26、，如何建立新适应形势下，医疗卫生体制改革和医院管理需要的综合医院绩效评估体系，已成为国家和卫生行政部门和医院管理者关注的焦点。我院也积极探索，借鉴了台湾的先进管理经验，结合医院实际，建立了一套以工作岗位、技术含量、风险程度、服务数量和质量等业绩为主要依据，以工作效率，工作质量，群众满意度为综合目标考核体系，综合计量和评价的这种绩效分配机制。 下面我在具体讲一下这些具体方案是怎么样施行的。我在讲和大家分享我们医院的管理办法的时候，我可能基本上会进到，我们是怎么做的，我们为什么这样做，我们这样做的效果是什么样的。基本上会分三个方面来讲。 实施的原则我们分了项： 第一：效率优先，兼顾公平。以工作量，

27、技术强度、风险程度作为考核的依据，兼顾公平。 第二：总量控制，有利发展。我们医院在总量控制上也是医院给了我们一个具体的比值，院长对我们有一个要求，不允许我们多发。 第三：循序渐进，平稳过渡。因为我们在治行成本核算的时候，其实在治行六七年的过程中，虽然也发现了一些问题，但是基本上所有的科室都已经明白我们是怎么算的。在发完奖金以后，没有什么科室会来找，说我这个月奖金为什么多了或少了，因为他们心里已经非常有数了，在除了他们的收入成本以后，他们每个月成本核算的奖金有多少，科室都已经自己可以算得出来了，所以我们在算奖金的时候，在成本计算奖金的时候非常的轻松，到时候发出去的奖金没有一个科室会回来问的。就是

28、很简单，通过这种方式，我们再往绩效奖金上去改革的时候，过程中肯定要遇到一些问题，我们的院长当时提出了，要求我们要平稳的过渡过去。 第四：分类进行，向临床一线倾斜。分类进行我们在绩效中，把医院的各个部门分了四类，分了医生、护理、医技、行政后勤四类，分别进行管理，要向临床一线倾斜，这也是符合国家卫生体制改革的要求。 第五：借鉴经验，体现先进。我们借鉴的是台湾的这种管理的经验，它们的先进的分配模式。我们当时和台湾一起开发了一套绩效的分配软件，是体现了先进的计算机的管理水平。 第六：团队个人，合理兼顾。因为绩效奖金我们刚刚在前面讲过，它是以激励为核心的。在激励的核心基础上，它是以个人的工作激励为主，我

29、们就要求不仅要激励个人，还要兼顾团队的利益。因为作为一个医疗行为，很少医疗行为是可以一个人单独完成的，它是需要一个医疗团队的支持。所以说我们要团队、个人合理兼顾。 这是具体的一个绩效方案的方式，我们这个绩效方案的模式是以工作量核算为基础，质量控制为重点，我们也要兼顾质量。 第三个是综合评价，我们每年的年底对科室有一个综合的评价。 这是一个综合的考评模式。 基本上我现在概括来说绩效方案实施的步骤，当时是分了八步，我们当时是第一步设订评估的项目；当时我们在制定这套方案的时候，基本上是院领导一开始前四项基本上都是院领导，前五项吧，基本上都是领导层要决策的事情。后三项具体是我们中层的管理人员所要做的事

30、情。前五项确实是重点。 第一个设订评核的项目。我们医院就设订了，我们进行了绩效的考核，当时我们医院在进行绩效改革的时候，其实也是考察了好多家，最后定下了这一套借鉴台湾的管理经验进行的这种绩效的评估。 第二点就是设订绩效评估的方式。具体的方式我们采用了台湾长庚医院的绩效分配方式。 第三点就是设订评价薪资的比重。我们一是设订了三分之一，因为确实是我们的步子也比较小，院长在前面也说过，我们要求平稳过渡，不需要有太大的波动，所以我们当时设订在奖金部分。 第四点设订绩效评估的基准。这种基准就是到底我们的医生、护理、医技应该拿到多少，他们给我们规定了一下分配的基数。 第五点是设订奖金分配的方式。具体的一些

31、分配怎么样来做的。 第六点试算和试行，我们进行一些数据上的一些分析，试算，设订试行的细则，在这种试算的过程中可能还会牵扯到很多管理上的一些问题。在进行一下具体的细则的制定。 第八点就是实施后的修改。我们在施行了六个月以后发现了一些问题，也是及时的进行了一些修改。 我们在执行了绩效方案的这个时间过程中，我们总结分析了一下，发现有一项问题都是比较重要的。 第一个绩效方案应该符合医院的这种经营策略，我刚才说过，我们医院的经营策略就是要鼓励医院快速的发展，高速的增长。 第二个问题就是激励的目标要明确。我们医院当时定的这种激励的目标就是激励外科为主，我们鼓励多做手术，多开展新技术，这个目标是非常明确的，

32、施行了以后，这种激励的效果也是非常明显的。 第三种是绩效的办法要简单化。如果这种办法不简单很复杂，你可能你的会计人员也要算半天的话，那你怎么跟你的临床科室的人员解释，你解释他一头雾水，他不明白，他不明白他怎么样去改正他的行为，怎么样去改正他的流程，没办法做，如果他不明白的话，他也不会改正，那么你这套方案自然也执行不下去。所以我们说办法一定要简单，简单大家都能理解，大家都知道该怎么去做，这是一个很重要的。 第四点就是符合公平公开的原则。我们知道人的心里都是不公平，我拿一万块钱，但是我觉得我该拿一万五，他拿一万五我拿一万。我觉得不是多少的问题，我是觉得不公平，那这样的话，你的制度方案也没法推行。所

33、以我们说一定要公平，那么在下面我会讲我们的公平的把握。 第五是开始间的薪资平衡。什么样的科室应该拿到什么样的水平， 我们需要进行一下平衡。 第六个就是适时修整，及时发现问题，及时修改，不要觉得把问题捂住了我们就看不到了。要及时的去修整，有问题大家都摊开，摊开以后及时开过来就可以了。 这是具体的步骤，刚才我在上面也说过，这是院领导需要决策的事情。绩效考评方案是按照薪酬中奖金的这种部分来施行，我们指的是把奖金拿出来。我知道南方很多个医院，包括北方的好多家医院现在都是把工资拿出来，我们山东省省级医院里面还没有这样的，所以我们在工资改革上有没有走太大的步子。我们只拿出了奖金的部分，应该是比较求稳的一种

34、做法，肯定很多医院这方面应该比我们做的好要好。很多医院档案工资，很多医院是拿出60%，或者是100%，我知道就是浙江绍兴的人民医院，它们是100%全部拿出来作为绩效考评的基础。 第二步我们就是把它按照岗位分成了四类。医师、护理、医技和行政后勤四类。四大类后面我们又按照岗位的职责和技术又分了若干小类。这个个人人员的绩效比例是医生、护理、及时是1：0.8：0.7。这是在当时我们制定绩效方案示范的时候，医院的领导层给我们一个标准，1：0.8：0.7，但在实际的操作中，可能现在要远远的超过这个比例了，也是得到大家认可的。我们知道医护之间的比例，可能很多家医院应该差别已经很大了，我知道山东省内的医院就已

35、经有差到几倍的了，那么南方一些医院肯定差到5-7倍的都有很多。实际上我们在操纵中，这个比例也是越来越大了。 这是我们把它分的四类，医师系统分了门诊医师、病房医师、医技医师，这点需要跟大家讲一下就是医技系统，我们以前在做成本核算的时候，医技是作为一个科室来考核，现在我们把医技里面的医师归到了医师系统。 这是医生护理系统，这边有病房和非病房的护理系统。在成本核算中我们也会出现一个问题，就是在成本核算里面是作为一个科室，所有的科室都是医师和护理所组成的，医生和护理之间奖金发下来以后，医生和护理之间就会因为你应该分多少，我应该分多少争吵不休，不会有这种情况。有的护士长厉害一点的，可能分的就多一点，如果

36、科主任厉害一点，科主任就分的多一点，没有一个非常客观合理的标准来说到底你医生和护士应该怎么分。现在我们在绩效方案中，我们按照他们的工作行为，工作岗位，我们直接就分开了，医生你按照你医生工作的付出你拿医生的钱，护理你按照你护理的工作付出拿护理的钱。两者之间没有任何的纠缠。 医技系统，我们又分了检查室的技术员、治疗室的还有二线部门的技术员。 行政后勤人员的奖金，实际上我们在做的时候，行政后勤这块也是我们的一个不足，我们现在在行政后勤这块没有做好，但是前三项我们做的还是可以的。 在成本核算里面，我们大约当时是有四五十个核算单位，在绩效里面我们是182个核算单位，也就是说我们绩效科的工作量翻了好几倍。

37、非常细化，我们设置了182个核算单位。 下面我就具体讲一下医师的奖金怎么算的。因为医师的奖金是绩效考评方案中的一个重中之重，它的核心就是医生的奖金是怎么核算的。医师的奖金的核算公式就是按照诊疗项目统计工作量，扣除各种可控成本与质量控制指标的综合计算。这个医师工作量绩效可控成本质量考核分数。我这样说大家可能不是特别的明白，我们后面会有一些相关的项目的举例。在前面我先讲一下理论性的东西，因为不讲理论性的东西，大家还是不太好理解，就是说现在医师的工作量是按照诊疗项目统计工作量，那么诊疗项目指的是我们物价局给我们规定的五千多项可以收费的项目就叫诊疗项目，五千多项诊疗项目中和医师有关系，医师需要付出劳动

38、的那些诊疗项目，然后就可以用来统计医师的工作量，我们是以这个原则。各个省可能不太一样，山东省是五千多项，这些收费标准里面大约有一千多项和医生有关系，这一千多项和医生有关系的工作项目后面我们都会给它跟一个绩效费率。这就是医生的工作量的统计，哪么再减去可控成本，也就是医师可以控制的成本，再乘以一个综合质量考核的分数就是医师的奖金。 下面我讲一下，还是理论星的，为什么要用绩效费率，它是怎么来的？绩效费率的设计原理是我们参照的美国哈弗大学的rbrvs理论，它是在美国1992年在老布什总统任上，美国为了解决老年病支付制度而委托哈弗大学进行的这么一项科研的研究，这个课题的研究最后研究出来的就是rbrvs。

39、但是这个rbrvs研究出来以后，在美国施行以后对于抑制美国医疗费用的上涨效果比较好，那么我们知道，台湾的医疗界和美国的医疗界，它们之间结合的是比较紧密的。因为在美国七十年代的时候，他们的医师比较缺乏，所以当时台湾和美国的关系比较好，从台湾的医疗界过去了很多医生来到美国的医疗界服务，所以说台湾和美国的医疗界结合的比较紧密，所以后来在九十年代末期，这个医师的支付制传到了台湾，在台湾的这种全面健保的制度下也是执行得比较好。所以我们山东省千佛山医院借鉴是从台湾借鉴过来的rbrvs。 那么它具体的操作也是医疗项目乘以一个相对价值比例，再加上第二个项目乘以相对价值比例，所有项目的比例减去成本以后就组成了一

40、个绩效奖金，基本上原理方案是一样的，就是按照医疗项目。 医师可控制的成本减去成本这些费用。 当时美国研究rbrvs，当时它们的医疗背景其实跟我们近几年的医疗背景也是差不多的，当时他们的医疗费用持续的上涨，1975-1985年10年间，美国国家的gnp上涨是7%，而他们的医师费上涨是15%，跟中国近几年的水平差不多，中国的医疗费用也是高于我们国家gdp的上涨幅度。 第二种就是公平，重视人性医疗，重新分配资源。 第三种就是非必要的医疗服务太多。其实我们现在中国的这种医疗环境下，也同样有公平和正义的问题出现，虽然说我们现在大家可能都有医疗方面的需求，但实际上我们个人的支付比例是越来越大。06年我们的

41、高强部长在有一个讲话中指出了，我们居民的支付从2000年的20%多长到了50%多。确实是我们作为一个病人来说，他们自付的比例确实太高了，也影响了一个家庭，或者是个人的正常生活的水平了。所以我们说中国的医疗费用的上涨和美国当时医疗费用上涨的情况差不多，所以我们借鉴了它的这种分配模式。当时rbrvs希望解决的那套问题就是，建设一套可以跨科系使用的相对指标。建立治疗处置和手术治疗的标准程序。那么我们说现在卫生部也在积极的推广单病种治疗，单病种的流程，单病种费用。很多家医院现在正在试点单病种费用，我们山东省也有非常好的标准，我们现在说我们这套可以一套跨科系的相对指标。那么所有的工作，不管是内科还是外科

42、，它所进行的工作只要是相通的工作，不管是内科、外科，我们都会给他相同绩效的费用。 这些是可以跨科系使用的，当时rbrvs评估的项目和内容，医生的工作时间，职业成本，医疗纠纷是通过这三方面来计算rbrvs，医生的工作职业人本，通过这三方面。 我们现在说到底怎么做的，每个临床医疗项目，rbrvs，每一个临床项目，我们把它区分了，如果是医院投入的成本，则归属到医院，如果是临床医生的贡献的话，我们归到医生，护士的贡献我们归到护士。这样计算出工作量的绩效。 我们具体说一下医生工作量的计算原则。第一个就是最重要的原则必须是医生亲自操作的项目，和护士没有关系，就像手术，医生亲自操作的，那么它的项目比例肯定要

43、高，药品、材料、血液我们都不包括在内。技术责任风险要求高，分配比例比较高。比方说手术、介入，我们知道介入的风险程度在国际上有一个公认的标准，介入的风险程度占手术的风险程度的75%，这是一个国际上比较认可的标准。但是它相对于别的来说，它还是很高的，所以我们说手术和介入。当然介入的风险程度跟各家医院也有很大的关系，像我们医院，虽然我们公认说介入的风险程度是手术的75%，但是因为医院现在鼓励进行介入手术，那么我们在设订比例的时候，我们把这种绩效费率设订占手术的90%，这也是根据医院不同的情况来进行的调整。 第四个以判读、指导辅助为主的项目，分配的比例比较低。比方说检查、检验、放疗，就像刚才我们在前面

44、提到的，你开一个单子，所付出的劳动强度是非常低的，你这个比例肯定要很低。你做手术，付出的风险又较，技术责任又大，那么我们肯定要比它要高。所以说从这里我们就可以区分成本核算所不能区分的问题。 第五种花费时间多，分配比例越高，反之比例低。就像血管造影，或者说是胸部拍片可能两分钟就解决问题，当然它的比例要低一些，血管造影要很费劲的去做，可能需要一两个小时，那么它的比例也高。 使用设备多的分配比例低，设备便宜人员少的分配比例较高。这个使用设备贵，人员多的，分配比例就多，医院投入的大，设备非常贵，所以我能分给你的比例肯定是少的，这个可以避免科室不停的在要很贵的设备，可以避免这个问题。那么设备便宜，医院投

45、入的比较小，人力资源占用的成本就小，那么我们分配的比例就高。 这也是医院鼓励的一个倾向，是一个导向型的问题。 这是我们具体举一下例子。从这里可能大家能看得清楚吗？这就是我们五千多项收费标准里我节选了一项，这就是五千多项的收费标准。静脉输液因为它和大夫没有关系，所以医生这里的比例是零，它跟护理有关系，护理这里我们给了它一个比例。静脉穿刺治管术这个是医生来做，我们给了医生一个执行比例，护士她要去配合，准备术中的一些准备，包括前期材料的一些准备，我给她一个适当的，很小的一个比例。轻创缝合，大换药这都是医生的工作，这些我们都给医生一个比例。像这种化学药物配制，这个是护士的工作，我们给她高一点的比例，因

46、为化学药品的配制有一个辐射的问题。所以我们会给护士稍微高一点的比例。从这里我们就可以看出各种诊疗项目，各种工作量，我们按照诊疗项目工作的性质，按照谁工作的付出，我们都给他相应的，按照岗位相关的人员都给了他相应的比值。在这里我们举一下大换药的例子，我们给他0.1，如果内科系统有大换药，比方说内分泌科，他有那个糖尿病的那种换药，内科系统做这种大换药和外科骨科做一个大换药，只要是他们自己做的，那他们的比例是一样的，相同的项目不管是内科还是外科来做这个工作，我们给他的比例都是一样的。我们是以工作项目来区分你的绩效费率，而不是根据人，谁来做区分这个比例，这就是和成本核算，当时完成不一样，这个是一个根本性

47、的区别。 我们举了一个例子以后，我们再来看看医师的绩效奖金，就是医师的工作量收入减去医师组的可控成本，那么工作量收入我们刚才看到的，医疗项目乘以数量，乘以绩效费率。医疗项目就刚才我们在前面例子中所看到的那几千项标准，物价标准就是这个，然后乘以数量，你这个月大换药做了多少个，乘以医师贡献率的比例。所有的这个月你所进行的换药、检查、手术各个项目，所有的综合加起来乘以你医师贡献的率，就是你医生工作量的收入。再减去可控成本，我们说医生组的可控的成本，也是医生可以控制的成本，医疗变动成本。这个医生不可以控制的成本我们是会放在医生的绩效奖金里进行绩效考核的。只能是医生可以控制的，这个我在后面还会具体的讲。

48、我们现在举一下例子，可控成本我们先忽略一下，我们先把核心讲出来，就是医生工作量的收入。这是我们医院肝胆外科的奖金公式，我刚才说过，182个核算单位，这是其中之一。肝胆外科医生的奖金公式，医师判读费加上肝胆外科医师执行费减去工资，减去可控成本，那么我们看到判读费10628.99，大家看到了，执行费30456.56，我们说一下具体的这些项目具体是怎么来的。刚才我们看到判读费就是从这里面，这个是截了其中的一张屏，判读费对于医生来说，相当于以前的那种开单费，但是我们不叫开单费，为什么叫判读费呢？就是说因为医生在接到这些化验、检查的结果以后，他要进行判断、分析，判断病人是得了什么样的疾病，分析他下一步需

49、要做什么样的治疗、手段。医生也是要付出工作劳动的，所以这块我们需要给她一个比例，但是比例不能太高，如果比例太高的话，就会强调她多开检查，所以我们这块比例很低，可以看到我们这边的比例是0.05水平的低。 这是造影、化验、包括b超、ct、磁共振，所有的这些检查类的单价乘以数量，再乘以它的比例，就是我们刚才在前面看到的，所有这些得出来的就是我们这个结果10628.99，就是这样算出来的。所有的各种检查治疗的单价乘以数量乘以绩效费率就是我们判读费的收入。 这是执行费的收入，包括了监护、手术、最主要部分就是手术，我们在前面也单独说过，我们医院现在鼓励多做手术，我们鼓励这种新技术，那么我们现在看到我们手术

50、的比例比较高，那么胃癌根植术单价是1800，数量是一台，那么乘以的绩效费率是0.4，那么它的执行收入就是720，所有的这些手术单价乘以数量，乘以绩效费率，算出它的工作量的收入来，就是它执行费收入的结果。算出来的执行费的总和就是30458，就是刚才所的手术加上穿刺，就是所有医生亲自操作项目的合计，就是医生的执行费，那么他的判读费10628，加上执行费30456减去他们肝胆外科的工资9413再减去耗材成本10122，这个就是他这个月的奖金21151，就是这样算出来的。这就是医生的奖金。 那么刚才我们重点说了一下判读费，那么我们再说一下成本。刚才我们说的可控成本。在绩效中记录成本的扣除项目跟在全成本

51、核算项目中是不太一样的。我们的全成本核算这些所有的项目全部总额记录成本，但是我们在绩效中有一些成本是记录的，有一些成本是不记录的，辨别的原则就是科室，或者是医生、或者是护士，他们能不能控制，他们如果不能控制的项目，我们就记录到他们的成本里，如果他们不能控制，我们不会给他们作为成本的扣除项目。 我们看现在的工资，我们给了他们30%，我们要在成本核算里面，工作是全部总额记录成本里的，那么在这里，我们给了他30%，为什么这样？因为作为人力资源成本，我们医院要控制，科室也要控制，但是实际上医院和科室的控制力度是不一样的。医院进不进人，科室进不进人，科室主任提出申请，医院统一调整，到底我今年要进50还是

52、100个人，分配到科室里面到底有几个人，那么科室它只能提出申请而不能全面的控制。所以我们说这不是科室的全部能控制的项目，我们给它30%，为什么还要给它30%？是因为科室能够，也需要控制他们的人力成本，避免科室多要人，所以我们要给它一个比例，但是不能全部给它。那么差旅费也是这样，我们给了30%，差旅费科室需要出差，那么科室能控制一部分，但是到底允不允许出差，还是要医院分管的院长签字同意，所以说也不是科室完全能够控制的事情，我们也是给了30%。但是机械材料、低值低耗品，这些都是科室能够控制的，决定权在科室，我们就都给它100%。 在这里设备折旧，是我们绩效方案和成本核算方案差别最大的一个项目。设备

53、折旧在我们这里是零，我们不把它放在我们成本控制里面。为什么这样做？牵扯到一个成本核算和绩效分离的根本性的问题，还是说控制。我们知道在成本核算的时候，设备折旧放到科室的成本里，它在成本里面是占了一个比较大的比例，在全成本核算中，设备折旧的这个数值绝对是成本项目里面最大的一个数值。那么在成本核算里面引起的纠纷也是最多的，科室经常会来说，为什么我们这台设备已经不用了，你还要给我扣成本，为什么这台设备不是我要的，是你们医院给我的，你还要扣我的成本，这种问题非常多，在我们的方案中设备的管理，我们把设备的管理放在了医院，而不是放在了科室。那么这台设备要不要购进是科室说了算还是医院说了算？肯定是医院。因为科

54、室只是申请，我需要买一台监护仪，医院给不给它买，那就是医院院长办公会通过的事情，不是科室说买就可以买的。设备管理的问题，我们说决定权在医院，你即使放在科室扣除了，他也会不满意。因为这不是我能控制的事，你为什么把它的成本由我来承担。那设备的管理要不要管？如果科室我们不给它算折旧，科室要多买一起，多申请仪器怎么办？我们说设备的管理，我们把它放在事前的管理，而不要放在事后的管理，就是说这台设备到底该不该买，应不应该买，你需要在事前，买以前就要进行充分的可行性论证。它确实应该买，它所产生的效益非常大，那么你应该买，就买回来了。如果你事前的可行性论证没有论证出它可以买，而医院把这台机器买回来了，不管它是

55、10万还是20万买了，那么这20万已经花出去了，那它就是一个沉默的成本，不管这台设备能不能产生效应，医院20万医院已经花出去了，即使你扣科室百分之百的折旧，这20万块钱其实也回不来了。所以我们说这是个沉默成本，你放在科室里面去进行设备的折旧，只会对科室造成一个矛盾的源头，而不可能解决设备应不应买设备的效益问题。所以我们说设备的折旧不是科室的问题，是医院的问题，要把这个成本的控制放在事前而不是放在事后去做。这个决策已经做了，钱已经花出去了，你事后再去追究是没有用的。 下一个就是房屋分摊。房屋分摊的比例是50%，这个也是科室和医院各承担一半的责任。医院要建一栋大楼不是哪个科室说，我需要一栋大楼，肯

56、定还是医院说，我们医院的医疗用房紧张，我们需要建一栋大楼，肯定是医院决策的事情，那么医院决策的事情肯定是要医院承担一部分。那么房屋为了避免科室多占房，多要房，那么科室也要承担一部分，就是50%。 在成本里面还有一块药品。我们收入也不算成本也不算。那么记价可以收费的材料，物价标准中有这个项目，国家允许我们收费，比方说骨钉骨板，介入的一些材料是国家允许我们收费的，我们把它叫记价材料。这部分记价材料我们也不扣科室的成本，不在绩效中扣它的成本。那么我们在成本控制里管理。这块绩效的材料进的时候，比方说我们进了5个骨钉，那么我们在收费的时候收了4个骨钉，那么我就要问，虽然我在绩效奖金中不扣他的成本，但我在

57、成本控制的系统里我们会问，你进了5个骨钉，收费收了4个，剩下的1个在哪里，我们会找到科室去问他。少了这1个是在库存了还是被谁拿回家了。这块我们要有一个问责的责任在这里。但是在绩效奖金中，因为记价材料的数额是相对比较大的，比方说一套髋关节几万块钱，在成本核算里我们知道，成本核算的时候，某一个月份，骨科非常的明显，如果他领用的骨钉骨板或者这种关节多领了几套，那么对于他的奖金可能就是一个负数。他可能这个月领了10套骨关节，但实际上他只用了3套，还剩余了7套，那么在成本核算里，他这个月的奖金很有可能就是一个负的节余。我们在绩效里面就把这块扣除了，我们在绩效中不管。我们还有一套成本控制系统，在成本控制系

58、统里我们会一对一的给他对清楚。 下面这些设备折旧，这些东西我刚才就已经说过了，这就是我们绩效过程中记录成本的项目。它和成本核算中的成本的控制是不太一样的。我们知道在成本核算中是收减支乘以一个比例，那么我们刚才在前面也说过，收减支乘以一个比例，那么对成本的控制就是28%的比例，那么也就是28%的成本控制力度。那么我们在这里所有的成本都是100%扣除，在前面的奖金公式里我们可以看到。这些成本你发生了多少，我们就100%的扣除多少，比如说我们在这里，这些项目我们全部都是这些材料发生了100%，那么我们也就扣除100%，我们现在成本控制的制度，虽然项目少了，有一些比例也少了，但实际上我们管控的力度增大了，因为这些费用只要你发生一块钱，那么奖金扣除的就是一块钱。所以现在对于科室来说，它们