10-30 王秦耕 糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用-终稿

1、封闭疗法在疼痛治疗中的合理应用封闭疗法在疼痛治疗中的合理应用 江江苏省人民医院康复医学科苏省人民医院康复医学科 王秦耕王秦耕 封闭疗法 用注射器向病变组织，或向与病变组织 有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的 方法称为封闭疗法，用于封闭治疗的药 物称为封闭液。 临床常用封闭药物主要有皮质激素、局 部麻醉药。其次，有无水酒精，关节润 滑剂，硬化剂，神经营养剂和中药针剂 等 一、糖皮质激素临床应用现状一、糖皮质激素临床应用现状 19491949年年henchhench等首次报道糖皮质激素（等首次报道糖皮质激素（gcsgcs）显著）显著 缓解类风湿性关节炎的症状缓解类风湿性关节炎的症状 滥用：滥用：不

2、合理选择病例、不合理安排用药剂量和不合理选择病例、不合理安排用药剂量和 给药时间造成的严重并发症给药时间造成的严重并发症 怯用：怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足不敢应用，或给药的剂量、时间不足 二、二、合理应用糖皮质激素合理应用糖皮质激素 熟悉相关药理知识熟悉相关药理知识 准确选择适应症准确选择适应症 慎重控制禁忌症慎重控制禁忌症 正确选择药物、剂量及给药途径正确选择药物、剂量及给药途径 应用注意事项应用注意事项 1.肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌 束状带：束状带：gcs/ /氢化考的松氢化考的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/ /醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带

3、：性激素 2.gcs2.gcs的药理作用的药理作用 调节三大营养物质代谢的生理作用调节三大营养物质代谢的生理作用 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床参与人体应激和防御反应，与疼痛临床 关系密切关系密切 2.gcs2.gcs的药理作用的药理作用 （1 1）抗炎止痛作用）抗炎止痛作用 （2 2）抗免疫作用）抗免疫作用 （3 3）对机体物质代谢的影响）对机体物质代谢的影响 （4 4）增强机体应激机能）增强机体应激机能 （5 5）抗内毒素作用）抗内毒素作用 2.gcs2.gcs的药理作用的药理作用 （6 6） 抗休克作用抗休克作用 （7 7） 对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用 （8 8） 对血

4、液及造血系统的影响对血液及造血系统的影响 （9 9） 退热作用退热作用 （1010）容许作用）容许作用 3.gcs3.gcs的构效关系的构效关系 （1 1）基本结构）基本结构 gcsgcs的基本的基本 结构是甾核，结构是甾核， 含有含有3 3个六元个六元 环和环和1 1个五元个五元 环。环。 c c3 3和和c c20 20的氧、 的氧、 c c4-5 4-5的双键是 的双键是 保持其生理保持其生理 活性所必需活性所必需 的基本基团的基本基团 3.gcs3.gcs的构效关系的构效关系 （2 2）双键的引入双键的引入 在在c c1 1和和c c2 2之间引入双键（可的松变成强的松，之间引入双键（

5、可的松变成强的松， 氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎 作用比母体强作用比母体强4-54-5倍，而盐代谢作用减弱。倍，而盐代谢作用减弱。 可的松可的松 强的松强的松 3.gcs3.gcs的构效关系的构效关系 （2 2）双键的引入双键的引入 氢化可的松氢化可的松 强的松龙强的松龙 3.gcs3.gcs的构效关系的构效关系 （3 3）甲基的引入甲基的引入 c c6 6上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙，上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙， 抗炎作用进一步增强（抗炎作用进一步增强（1010倍左右），对水盐代倍左右），对水盐代 谢的影响也进一步减弱

6、。谢的影响也进一步减弱。 3.gcs3.gcs的构效关系的构效关系 （4 4）氟的引入氟的引入 c c9 9引入氟，引入氟，c c16 16的 的 位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。 c c9 9引入氟，引入氟，c c16 16的 的 位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再 提高，水盐代谢作用更加减弱。提高，水盐代谢作用更加减弱。 地塞米松（地塞米松（氟美松氟美松） 倍他米松倍他米松 4.gcs4.gcs分泌的调节分泌的调节 gcsgcs的分的分 泌通过泌通过 hpahpa轴控轴控 制。制。 2424小时的小时的 生物节律

7、，生物节律， 凌晨血浆凌晨血浆 浓度高，浓度高， 到傍晚时到傍晚时 该水平只该水平只 剩剩1/4 1/4 。 5.gcs5.gcs的不良反应的不良反应 （1 1）长期大量应用可引起：长期大量应用可引起： 1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性源性cushingcushing综合征）综合征） 2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染 3 3）消化系统并发症）消化系统并发症 4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症 5 5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症 5.gcs5.gcs的不良反应的不良反应 （1 1）长期大量应用可引起：长期大量

8、应用可引起： 6 6）眼部并发症）眼部并发症 7 7）长期全身或硬膜外应用）长期全身或硬膜外应用gcsgcs可导致可导致 难治的硬膜外脂质沉着难治的硬膜外脂质沉着 8 8）其他不良反应）其他不良反应 5.gcs5.gcs的不良反应的不良反应 （2 2）停药反应停药反应 1 1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺 危象）危象） 2 2）反跳现象：突然停药或减量过快，原）反跳现象：突然停药或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重有症状可迅速出现或加重 3 3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起起 （二）正确选择（二）正确选择适应症适

9、应症 明确病因病理明确病因病理 准确选择适应症是 最大限度发挥gcs的治疗作用 最大限度避免不良反应的 关键！ 1. 1.软组织或骨关节无菌性炎症软组织或骨关节无菌性炎症 引起的疼痛引起的疼痛 肌筋膜综合征肌筋膜综合征 腰腰3 3横突综合征横突综合征 臀上皮神经炎臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征小关节紊乱综合征 枕神经炎枕神经炎 颈椎病颈椎病 肩周炎肩周炎 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎 腱鞘炎腱鞘炎 骨性膝关节炎骨性膝关节炎 蹠腱膜炎蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等蹠趾滑囊炎等 2.2.肌肉韧带劳损：肌肉韧带劳损： 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积慢性疲劳性损

10、伤引起损伤部位的代谢产物蓄积 并致无菌性炎症。并致无菌性炎症。 gcsgcs局部注射可取得良好效果。局部注射可取得良好效果。 3.3.炎症或创伤后遗症状：炎症或创伤后遗症状： 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之 产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和 功能障碍。功能障碍。 gcsgcs可有效减轻可有效减轻粘连及瘢痕挛缩粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙，防止瘢痕疙 瘩等后遗症的发生。瘩等后遗症的发生。 4. 4.复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（crpscrps） 复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合

11、征（complex regional pain complex regional pain syndrome syndrome ）原称反射交感性营养不良）原称反射交感性营养不良( reflex ( reflex sympathetic dystrophy rsd) sympathetic dystrophy rsd) crpscrps的治疗非常棘手，的治疗非常棘手，gcsgcs的应用为本病的治的应用为本病的治 疗带来一线曙光。疗带来一线曙光。 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用早期应用gcsgcs，可以明显地减轻炎症反应，及，可以明显地减轻炎症反应，

12、及 时减量维持，缓慢停药。时减量维持，缓慢停药。 美国麻省总医院把美国麻省总医院把gcsgcs作为作为crpscrps的常规治疗用的常规治疗用 药，并强调早期应用。药，并强调早期应用。 gcsgcs应用禁忌症应用禁忌症 有严重的精神病和癫痫病史者有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病，近期胃肠手术史活动性溃疡病，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻 疹、霉菌感染等疹、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症骨质疏松症 gcsgcs应用禁忌症应用禁忌症 中度以上的糖尿病中度以上的糖尿病 严重的高血压严重的高血压 妊娠初期与

13、产褥期妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期骨折与创伤修复期 角膜溃疡角膜溃疡 （四）正确选择药物制（四）正确选择药物制 剂、用量剂、用量及给药途径及给药途径 选择正确的制剂用量和途径 事半功倍 1.gcs1.gcs分类分类 类别类别药物药物等效剂量等效剂量 (mg)(mg) 抗炎强度抗炎强度 ( (比值比值) ) 水盐代谢水盐代谢 ( (比值比值) ) 半衰期半衰期 （分）（分） 作用持续时间作用持续时间 （小时）（小时） 短效短效可的松可的松250.80.890812 氢化可的松氢化可的松201.01.090812 中效中效泼尼松泼尼松540.62001236 泼尼松龙泼尼松龙540.6200

14、1236 甲泼尼松龙甲泼尼松龙450.52001236 曲安奈德曲安奈德4502001236 长效长效地塞米松地塞米松0.753003003654 倍他米松倍他米松0.63503003654 2.2.常用常用gcsgcs的特点的特点 氢化可的松：氢化可的松：副作用大，应用较少。副作用大，应用较少。 泼尼松：泼尼松：抗炎作用较强，副作用也非常明显。抗炎作用较强，副作用也非常明显。 故肝功能不良者不宜使用。故肝功能不良者不宜使用。 泼尼松龙：泼尼松龙：吸收代谢均减慢，作用时间延长，吸收代谢均减慢，作用时间延长， 局部应用副作用少，适于关节腔注射。局部应用副作用少，适于关节腔注射。 甲泼尼龙：甲泼尼

15、龙：作用较强而持久。注射剂配制后应作用较强而持久。注射剂配制后应 避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。 2.2.常用常用gcsgcs的特点的特点 去炎松：去炎松：注射作用缓慢而持久，水钠储留作用注射作用缓慢而持久，水钠储留作用 较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、 抑郁等副作用。抑郁等副作用。 曲安奈德：曲安奈德：作用强而持久，适于关节腔注射，作用强而持久，适于关节腔注射， 长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较 大，可引起注射部位疼痛。大，可引起注射部位疼痛。 地塞米松：地塞

16、米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作作用强，几乎没有盐皮质激素样作 用。其棕搁酸酯几乎无组织刺激性，可应用于用。其棕搁酸酯几乎无组织刺激性，可应用于 各种途径。各种途径。 2.2.常用常用gcsgcs的特点的特点 复方倍他米松：得宝松复方倍他米松：得宝松 二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松5.0mg为脂为脂 溶性，难溶于水，释放缓慢溶性，难溶于水，释放缓慢 1ml1ml得宝松注射液中含有两种倍他米松酯：得宝松注射液中含有两种倍他米松酯： 倍他米松磷酸钠倍他米松磷酸钠2.0mg 为水溶性，释放迅速为水溶性，释放迅速 3.gcs3.gcs给药途径与方法给药途径与方法 （1）敏感点注射）敏感点注射 治疗对

17、象：治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感对于可触及硬结、条索、敏感 压痛点的病例。压痛点的病例。 方法：方法：敏感点注射消炎镇痛液。敏感点注射消炎镇痛液。 治疗作用主要包括两个方面：治疗作用主要包括两个方面： 针及注射液对敏感点的良性刺激作用针及注射液对敏感点的良性刺激作用 gcsgcs药液对疼痛病因的直接消除作用药液对疼痛病因的直接消除作用 3.gcs3.gcs给药途径与方法给药途径与方法 （2）关节腔注射）关节腔注射 治疗对象：治疗对象：有关节滑膜炎及积液的患者，有关节滑膜炎及积液的患者， 可用消炎镇痛液作关节腔注射。可用消炎镇痛液作关节腔注射。 方法疗程：方法疗程：根据制剂特点安排疗程，

18、一根据制剂特点安排疗程，一 般制剂每般制剂每1 12 2周一次，三次为一疗程。周一次，三次为一疗程。 3.gcs3.gcs给药途径与方法给药途径与方法 （3）硬膜外腔注射）硬膜外腔注射 治疗对象：治疗对象： 有神经根有神经根 炎性疼痛炎性疼痛 的病人。的病人。 硬膜外注射皮质类固醇硬膜外注射皮质类固醇 使药使药物直接作用物直接作用于病变于病变神神经根部位经根部位 抑制前列腺素抑制前列腺素等炎性物质的生成等炎性物质的生成 抑制受损感觉神经异常放电抑制受损感觉神经异常放电 改善损伤神经根的血流量改善损伤神经根的血流量 作用于神经膜，阻断脂质过氧化作用于神经膜，阻断脂质过氧化 稳定细胞膜稳定细胞膜c

19、aca2+ 2+通道，促进 通道，促进caca2+ 2+外移，减 外移，减 轻轻caca2+ 2+超载后所引发的一系列有害反应 超载后所引发的一系列有害反应 方法：方法：以倍他米松配制的消炎镇痛液经侧隐窝或椎间孔以倍他米松配制的消炎镇痛液经侧隐窝或椎间孔 注入硬膜外腔，可迅速作用于病变的神经根，减轻炎性注入硬膜外腔，可迅速作用于病变的神经根，减轻炎性 水肿及异常刺激。水肿及异常刺激。 正常腰椎正常腰椎ct 椎板外切迹椎板外切迹 小关节间隙小关节间隙 小关节内侧缘小关节内侧缘 表表1. 1.常用常用gcsgcs药物、途径、剂量及剂型药物、途径、剂量及剂型 药药 名名 英文名称英文名称用用 药药途

20、途 径径 用用 量量mg/mg/ 次次 用法用法剂型剂型 popo10-2010-20qdqd， bidbid 10，20mg/片10，20mg/片 im.iv.im.iv.135135qdqd粉粉 针针 剂剂135mg/135mg/ 支支 ( (相相 当当 于于 氢氢 化化 可可 的的 松松 100mg)100mg) iviv100-200100-200tidtid， qidqid 注注射射剂剂 10mg/2ml,25m10mg/2ml,25m g/5ml，g/5ml， ia.ia. 关关 节节 腔内腔内 5-505-50q5-7dq5-7d混混悬悬剂剂 125mg/5ml/支125mg/5

21、ml/支 is is 软软 组织内组织内 100-200100-200q5-7dq5-7d混混悬悬剂剂 125mg/6ml/支125mg/6ml/支 it it 鞘鞘 内注射内注射 2525q5-7dq5-7d混混悬悬剂剂 125mg/7ml/支125mg/7ml/支 氢氢 化化 可可 的的 松松 hydrocortisonehydrocortisone 续表续表1. 1.常用常用gcsgcs药物、途径、剂量及剂型药物、途径、剂量及剂型 药名药名别名别名英文名称英文名称用用 药药 途途 径径 用用量量 mg/次mg/次 用法用法剂型剂型 泼尼松泼尼松去去 氢氢 可可 的的 松松 ， 强强 的的

22、 松松 prednisoneprednisonepopo5-155-15bid， qidbid， qid 1mg/1mg/ 片片 ， 5mg/片5mg/片 popo5-605-60qd/分次qd/分次1mg/1mg/ 片片 ， 5mg/片5mg/片 im.is.iaim.is.ia 25-10025-100 qw，qowqw，qow混混悬悬剂剂 125mg/5m125mg/5m l/支l/支 iv.imiv.im5-605-60qdqd注注射射剂剂 10mg/2ml10mg/2ml 泼尼松龙泼尼松龙氢氢 化化 泼泼 尼尼 松松 ， 强强 的的 松松 龙龙 ， 去去 氢氢 氢氢 化化 可可 的松

23、的松 prednisoloneprednisolone 续表续表1. 1.常用常用gcsgcs药物、途径、剂量及剂型药物、途径、剂量及剂型 药名药名别名别名英英 文文 名名 称称 用用 药药 途径途径 用用量量 mg/次mg/次 用法用法剂型剂型 im.im.40-10040-100qwqw ia.ia.2.5-402.5-40q1-3wq1-3w popo 0.75-30.75-3bid-bid- qidqid 0.75mg/片0.75mg/片 im.im.8-168-16q2-3wq2-3w 混混悬悬液液 5mg/1ml，5mg/1ml， iv.iv.0.5-200.5-20qdqd注注射

24、射剂剂 1mg/1ml,2mg1mg/1ml,2mg /1ml,5mg/1m/1ml,5mg/1m 8-168-16q1-3wq1-3w 混混悬悬液液 5mg/1ml，5mg/1ml， 0.8-40.8-4q3-5dq3-5d注注射射剂剂 1mg/1ml,2mg1mg/1ml,2mg /1ml,5mg/1m/1ml,5mg/1m 地塞米松地塞米松 氟氟美美 松松 ，氟氟 甲甲 去去氢氢 氢氢 化化可可 的松的松 dexametdexamet hasonehasone ia.ia. 曲安奈德曲安奈德 去炎松去炎松 -a，去-a，去 炎舒炎舒 松，曲松，曲 安缩安缩 triamcicitriamc

25、ici nolonenolone acetonidacetonid e e 混混悬悬液液 5mg/1ml5mg/1ml， 10mg/1ml10mg/1ml， 50mg/5ml50mg/5ml， 200mg/5ml200mg/5ml 续表续表1. 1.常用常用gcsgcs药物、途径、剂量及剂型药物、途径、剂量及剂型 药名药名别名别名英文名称英文名称用药途径用药途径用用 量量 mg/mg/ 次次 用法用法剂型剂型 popo0.5-5/d0.5-5/dqd/分次qd/分次 0.5mg/片0.5mg/片 im.im.6-126-12q2-3wq2-3w混混悬悬液液 1.5mg/1ml1.5mg/1ml im.is.im.