显微外科进修班资料[指南]

1、显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作 上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 范存义范存义 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 1.内膜层内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.平滑肌（动脉为主）平滑肌（动脉为主） 3.外膜（营养血管、神经末梢）外膜（营养血管、神经末梢） 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 内膜层：内膜层： 内皮细胞层：内皮细胞层： 组成：单层内皮细胞组成：单层内皮细胞 特点：特点： 1.1.此层最薄此层最薄 2.2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行 3.3.细胞间隙小，受刺激后细胞间隙小，受刺激后

2、间隙增大间隙增大胶原暴露胶原暴露 4.4.静脉内皮细胞表面有绒毛静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收有利于氧气吸收 内皮细胞机能：内皮细胞机能： 内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电 荷相同，二者相互排斥荷相同，二者相互排斥 内皮细胞受损内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露带正电荷的胶原暴露与与 血小板的负电荷相吸附血小板的负电荷相吸附血栓血栓 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 内皮细胞机能：内皮细胞机能： 正常内皮细胞含有前列环素（正常内皮细胞含有前列环素（pgipgi2 2）合成）合成 酶，花生四烯酸酶，花生四烯酸pgipgi2 2扩张血管，扩张血管， 抑制血

3、小板凝集抑制血小板凝集 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 内皮细胞机能：内皮细胞机能： 内皮细胞合成、释放内皮细胞合成、释放adpadp酶酶adpadp分解分解 抑制血小板凝集抑制血小板凝集 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 内皮细胞机能：内皮细胞机能： 内皮细胞储存抗凝血酶第内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主因子（体内主 要抗凝因子）要抗凝因子） 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 内皮细胞机能：内皮细胞机能： 内皮细胞能摄取分解血管收缩物质内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5 5羟色羟色 胺、儿茶酚胺等胺、儿茶酚胺等 微血管的机能解剖微血管的机能解剖 内皮细胞机

4、能：内皮细胞机能： 内皮细胞含血管舒张因子内皮细胞含血管舒张因子 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 内皮下层内皮下层 紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具 有强大正电荷有强大正电荷强的血栓形成作用强的血栓形成作用 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 内弹力层：内弹力层： 位置：在内层与中层之间位置：在内层与中层之间 组成：薄层弹力纤维形成的膜组成：薄层弹力纤维形成的膜 特点：环形，膜上有小孔特点：环形，膜上有小孔 作用：维持血管弹性作用：维持血管弹性 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 中膜层：中膜层： 组成：由组成：由20204040层平滑肌纤维组成层平滑肌纤维组成 特点：其收缩

5、与松弛受神经与体液的调节特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节 作用：调节血管口径的大小作用：调节血管口径的大小 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 外膜层：外膜层： 组成：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主神经纤维，以供应肌层为主 主要功能：主要功能：维持血管弹性。维持血管弹性。 重要原则重要原则 内皮细胞的损伤减少到最小程度，保内皮细胞的损伤减少到最小程度，保 证其抗凝功能证其抗凝功能 避免过多的剥离血管外膜避免过多的剥离血管外膜 显微镜下操作的特点显微镜下操作的特点 景深小，易出现模糊 动作范围小，不断调整位置 除学者需一定时间的手与

6、眼肌训练 镜下操作训练镜下操作训练 肘、腕与手的位置肘、腕与手的位置 手的训练：器械握持与操作手的训练：器械握持与操作 操作训练：血管游离、断端处理、缝合操作训练：血管游离、断端处理、缝合 眼肌的调节与训练眼肌的调节与训练 显微镜的一般特点显微镜的一般特点 光亮度好，视野大光亮度好，视野大 景深好，清晰度强景深好，清晰度强 操作距离适中，易于调节操作距离适中，易于调节 放大放大6-256-25倍（倍（8-108-10倍比较常用）倍比较常用） 操作距离：操作距离：20-30cm20-30cm 显微外科器械显微外科器械 血管夹血管夹 血管靠拢器血管靠拢器 显微镊子显微镊子 显微剪刀显微剪刀 显微持

7、针器显微持针器 血管扩张器血管扩张器 平针头平针头 显微外科器械显微外科器械 要求要求 体积小、纤细、轻巧体积小、纤细、轻巧 结构简单结构简单 使用方便使用方便 易于清洗易于清洗 去磁去磁 缝针与缝线缝针与缝线 血管口径不同，缝线不同血管口径不同，缝线不同 3mm 3mm 以上用以上用7-07-0缝线缝线 1-3mm1-3mm用用9-09-0缝线缝线 1mm1mm左右血管用左右血管用11-011-0缝线缝线 显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支解剖要清楚：血管游离长度适中，分支 结扎结扎 血管应在正常部位吻合血管应在正常部位吻合 选择口径相当、

8、相似的血管吻合选择口径相当、相似的血管吻合 显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则 适当的血管张力适当的血管张力 操作要稳、准、轻、巧操作要稳、准、轻、巧 适当的边距与针距适当的边距与针距 适当的外膜处理适当的外膜处理 显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则 进针、出针与打结要准确、适当进针、出针与打结要准确、适当 保持适当的内膜外翻保持适当的内膜外翻 保持血管分离、缝合过程中的湿润保持血管分离、缝合过程中的湿润 防止血管的扭曲、受压防止血管的扭曲、受压 血管吻合训练血管吻合训练 常见的血管吻合方式常见的血管吻合方式 端端吻合端端吻合 端侧吻合端侧吻合 盘侧吻合盘侧吻合

9、 侧侧吻合侧侧吻合 镶嵌吻合镶嵌吻合 血管吻合过程血管吻合过程 以端端法为例以端端法为例 分离血管分离血管 放置血管夹放置血管夹 断端与外膜的处理断端与外膜的处理 断端冲洗断端冲洗 缝合血管缝合血管 血管吻合的方法血管吻合的方法 平行二定点法平行二定点法 缝合针数：缝合针数：4 4、6 6、8 8、1010、1212 4 7 4 7 3 6 5 8 1 2 三定点法三定点法 操作特点：操作特点： 避免缝合对侧避免缝合对侧 血管旋转少血管旋转少 距离难掌握距离难掌握 1 2 3 等距四定点法等距四定点法 与平行二定点法相似与平行二定点法相似 3 4 5 1 2 7 8 6 连续缠绕缝合法连续缠绕

10、缝合法 适用于大血管适用于大血管 漏血少漏血少 血管缝合后有不同程度的狭窄血管缝合后有不同程度的狭窄 不适合于小血管不适合于小血管 口径不同的血管吻合方法口径不同的血管吻合方法 小血管剪成斜面小血管剪成斜面 鱼口状鱼口状 显微外科手术血管危象的处理显微外科手术血管危象的处理 上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 范存义范存义 血管危象的原因血管危象的原因 1.1.血循环量不足血循环量不足 2.2.血肿压迫血肿压迫 3.3.位置异常位置异常 4.4.机械刺激机械刺激 5.5.疼痛、寒冷刺激疼痛、寒冷刺激 6.6.药物刺激药物刺激 血管痉挛血管痉挛血栓形成血栓形成 游离组织移植的成功率游离

11、组织移植的成功率 我院显微外科平均为我院显微外科平均为9393 血管危象原因：大部分为血栓血管危象原因：大部分为血栓 有关文献报导，达有关文献报导，达85859595，有，有14.714.72525 发生血管危象，发生血管危象，8080为血管栓塞为血管栓塞 如何防止血栓形成，这是提高显微外科手如何防止血栓形成，这是提高显微外科手 术成功率的关键之一术成功率的关键之一 血栓形成的条件血栓形成的条件 1.血管壁结构的改变血管壁结构的改变 2.血液动力学的改变血液动力学的改变 3.血液成分的改变血液成分的改变 血小板与胶元、纤维与缝线等成分接血小板与胶元、纤维与缝线等成分接 触触释放反应释放反应ad

12、p、5-he与组与组 胺胺促进血小板凝集促进血小板凝集 血流动力学的改变血流动力学的改变 poiseulle公式公式 f= r4(p1-p2)/ l 1.f与血管半径与血管半径4次方成正比次方成正比 2.f与吻合口压力差成正比与吻合口压力差成正比 3.f与血管长度成反比与血管长度成反比 血流动力学的改变血流动力学的改变 对策对策 1.使用口径大的血管使用口径大的血管 2.避免使用高压返流的受区血管避免使用高压返流的受区血管 3.减少的长度减少的长度 4.避免血管的扭曲、压迫避免血管的扭曲、压迫 血血 管管 危危 象象 的的 预预 防防 血管痉挛的预防血管痉挛的预防 1.良好的麻醉良好的麻醉 2

13、.补足血容量补足血容量 3.恒定的室温（恒定的室温（25） 4.减少对血管的刺激减少对血管的刺激 5.避免缩血管药物应用避免缩血管药物应用 6.彻底清创冲洗炎性渗出物彻底清创冲洗炎性渗出物 7.保持血管操作时的湿润保持血管操作时的湿润 抗凝药物的应用抗凝药物的应用 低分子右旋糖酐、阿司匹林、低分子右旋糖酐、阿司匹林、 潘生丁、肝素等潘生丁、肝素等 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：分子量分子量: 为为20000-40000 作用作用: 1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子 2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细增加红细胞

14、与白细胞的负电荷，抑制红细 胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋 白结合白结合 3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用一定的激活纤维蛋白溶解系统作用 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量提高血浆胶体渗透压，增加血容量 5.减低血液粘稠度，增加血流速度减低血液粘稠度，增加血流速度 6.降低周围循环阻力，改善微循环降低周围循环阻力，改善微循环 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 作用特点：作用迅速，持续时间长作用特点：作用迅速，持续时间长 用法：低右用法：低右500ml+丹参丹

15、参8ml，静滴，静滴，2次次/ 日，日，6-7天停药，儿童减量天停药，儿童减量 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理 肝素：肝素：强力的抗凝剂强力的抗凝剂 1.为内皮细胞提供负电荷基质为内皮细胞提供负电荷基质 2.为为at-提供活化复合物提供活化复合物 3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件为内皮细胞的修复提供必要的的条件 4.阻断血管痉挛的物质阻断血管痉挛的物质 显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用 肝素肝素 成分：是一种异原性粘液多糖成分：是一种异原性粘液多糖 作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点： 抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用抗凝迅

16、速，维持时间短，无积蓄作用 剂量：剂量：1mgkg，成人每日在，成人每日在200mg以内，肌以内，肌 肉注射一次肉注射一次50mg，每，每46小时一次小时一次 50mg或或100mg放入放入5葡萄糖溶液中稀释葡萄糖溶液中稀释 点滴，每分钟控制在点滴，每分钟控制在1530滴之间滴之间 显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用 阿斯匹林阿斯匹林 作用：作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚 集集 2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血血 小板第四因子小板第四因子)释出，改善微循环释出，改善微循环 3

17、.同时有退热与止痛作用同时有退热与止痛作用 用法：肠溶型，成人每日用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服，分三次口服 显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用 阿斯匹林阿斯匹林 作用机制：作用机制： 用法：肠溶型，成人每日用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服，分三次口服 显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用 潘生丁潘生丁 机理：机理： 1.抑制二磷酸腺苷抑制二磷酸腺苷 2.减少血小板聚集和血小板减少血小板聚集和血小板因子的释放因子的释放 3.扩张血管，能使平滑肌松驰扩张血管，能使平滑肌松驰 4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗

18、凝作用 用法：每日用法：每日34次，每次次，每次25mg，口服，口服 复方丹参：扩血管药物复方丹参：扩血管药物 应用：应用：210ml，放在低分子右旋糖酐，放在低分子右旋糖酐 中作静脉点滴中作静脉点滴 血管危象的治疗血管危象的治疗 术后血管危象常见原因术后血管危象常见原因 最早表现为血管痉挛最早表现为血管痉挛 1.室温过低室温过低 2.血容量不足血容量不足 3.手术创伤手术创伤 4.麻醉不满意麻醉不满意 5血管吻合口质量欠佳血管吻合口质量欠佳 6血管游离时损伤或血管变异有关血管游离时损伤或血管变异有关 常用解除血管痉挛的方法常用解除血管痉挛的方法 1.减少对血管的刺激减少对血管的刺激 2.提高

19、室温提高室温 3.检查有无尿潴留检查有无尿潴留 3.局部用温盐水纱布包裹局部用温盐水纱布包裹 4.输血补充血容量输血补充血容量 5.血管表面点滴血管表面点滴2利多卡因或利多卡因或6.25硫酸镁硫酸镁 6.节段性液压扩张节段性液压扩张 常用解除血管痉挛的方法常用解除血管痉挛的方法 以上方法应用后多数血管痉挛可以解除以上方法应用后多数血管痉挛可以解除 顽固性痉挛顽固性痉挛: 1.检查血管吻合口有无狭窄检查血管吻合口有无狭窄 2.缝合的张力是否过大缝合的张力是否过大 3.血管有没有受压血管有没有受压 血管早期栓塞的处理血管早期栓塞的处理 征象征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移反复采用解除血管痉挛

20、的措施后，移 植组织血循环暂时好转，又突然苍白植组织血循环暂时好转，又突然苍白有有 初步血栓形成的可能初步血栓形成的可能 处理处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，早期一般在吻合处发生，一经证实， 则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管， 再重新吻合再重新吻合 血管危象的分类血管危象的分类 血管危象可分为静脉回流受阻血管危象可分为静脉回流受阻 及动脉供血不足及动脉供血不足 动脉供血不足（痉挛）动脉供血不足（痉挛） 时间：术后时间：术后1-3天天 处理：处理：1.提高室温提高室温 2.止痛止痛 3.肌注罂素碱肌注罂素碱60mg 2030分钟缓解，若无效，应怀疑为栓

21、分钟缓解，若无效，应怀疑为栓 塞，手术探查：血管表面应用罂素碱塞，手术探查：血管表面应用罂素碱 顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液 压扩张压扩张 供血不足（血栓）供血不足（血栓） 原因：原因：1.血管清创不彻底血管清创不彻底 2.血管吻合质量差血管吻合质量差 3.血管张力大血管张力大 4.血肿压迫血肿压迫 5.局部感染局部感染 6.持续性痉挛持续性痉挛 动脉供血不足（血栓）动脉供血不足（血栓） 探查探查 1.良好麻醉良好麻醉 2.拆除缝线，检查吻合口拆除缝线，检查吻合口 3.栓塞段血管作外膜剥离，上下栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清，清 创血管创血管 4.

22、取出栓子，冲洗血管腔取出栓子，冲洗血管腔 5.仔细吻合血管，或血管移植仔细吻合血管，或血管移植 供血不足（血栓）供血不足（血栓） 动脉以白栓为主，静脉以红栓为主动脉以白栓为主，静脉以红栓为主 吻合口附近：白栓吻合口附近：白栓混合栓混合栓 吻合口以远：红栓吻合口以远：红栓混合栓混合栓 白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附 特点：粘附力强，易向近端延伸，大段特点：粘附力强，易向近端延伸，大段 血管缺损，尽早探查血管缺损，尽早探查 供血不足（血栓）供血不足（血栓） 红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附， 近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱近端与管壁粘

23、附牢，远端红栓与血管脱 离，栓尾长离，栓尾长 取栓子：两把镊子交替取栓子取栓子：两把镊子交替取栓子 肝素生理盐水反复冲洗肝素生理盐水反复冲洗 高质量吻合血管（血管移植）高质量吻合血管（血管移植） 血管栓塞发生的时间血管栓塞发生的时间 时间时间: :血栓形成均在术后血栓形成均在术后3 31010小时小时 预后预后: :若时间超过若时间超过4848小时，则血栓形成范围小时，则血栓形成范围 广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广 泛的血栓形成泛的血栓形成 血管栓塞发生的预后血管栓塞发生的预后 重新血管吻合重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分恢复血循环，但亦有部分 病例

24、仍有形成血栓的倾向病例仍有形成血栓的倾向 超过超过48小时小时 缺血时间延长缺血时间延长组织肿胀严组织肿胀严 重重 移植组织的成活率移植组织的成活率 血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理 提高组织对缺血的耐受性和成活率提高组织对缺血的耐受性和成活率 伊洛前列素或西卡前列素伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost) 作选择性动脉灌注或全身静脉点滴作选择性动脉灌注或全身静脉点滴 已酮可可碱能显著地增加缺血组织微已酮可可碱能显著地增加缺血组织微 循环血流、减少白细胞粘附循环血流、减少白细胞粘附 别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过 氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基氧化物歧

25、化酶能清除已形成的氧自由基 血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理 已酮可可碱能显著地增加缺血已酮可可碱能显著地增加缺血 组织微循环血流量、减少白细组织微循环血流量、减少白细 胞粘附胞粘附 血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理 别嘌呤醇能抑制氧自由基的生别嘌呤醇能抑制氧自由基的生 成，过氧化物歧化酶能清除已成，过氧化物歧化酶能清除已 形成的氧自由基形成的氧自由基 血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理 选择性动脉插管选择性动脉插管 局部灌注溶栓局部灌注溶栓 溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织 型纤溶酶原激活剂型纤溶酶原激活剂(t-pa)(t-pa) 断指再植静脉血栓断指再植静脉血栓

26、术后术后3天内静脉栓塞，无感染天内静脉栓塞，无感染探查探查 术后术后3天以上发生血栓天以上发生血栓指端侧方切开放指端侧方切开放 血，并全身肝素化血，并全身肝素化保持断指血运，促保持断指血运，促 进建立侧枝循环（肝素进建立侧枝循环（肝素50mg +9ml生理盐生理盐 水缓慢静注，每日四次，指端滴血水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴滴/ 分钟，分钟，10ml/h） 因感染造成的栓塞，探查无效因感染造成的栓塞，探查无效 显微外科术后处理显微外科术后处理 上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 全身情况的观察全身情况的观察 1. 血容量不足血容量不足 2.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 3.脂

27、肪栓塞脂肪栓塞 4.水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调 5.血浆蛋白过低血浆蛋白过低 6.感染感染 7.其它脏器的损害。其它脏器的损害。 全身情况的处理全身情况的处理 血容量不足：血容量不足： 密切观察血压、脉博，使血压维密切观察血压、脉博，使血压维 持在收缩压持在收缩压13kpa以上，如下降应以上，如下降应 及时输血及时输血 全身情况的处理全身情况的处理 急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭： 原因：原因： 1.长时间的低血压长时间的低血压 2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致肢体组织的严重损伤和长时间缺血致 大量代谢产物聚积大量代谢产物聚积 3.清创不彻底造成严重感染清创不彻底造成严重感染 全

28、身情况的处理 急性肾功能衰竭防止的方法：急性肾功能衰竭防止的方法： 1.清创要彻底清创要彻底 2.及时补充血容量以纠正休克状态及时补充血容量以纠正休克状态 3. 预防性深筋膜切开改善肢体微循环预防性深筋膜切开改善肢体微循环 4.利尿剂、甘露醇利尿剂、甘露醇 5.碱化尿液碱化尿液 全身情况的处理全身情况的处理 脂肪栓塞症状与体征脂肪栓塞症状与体征 1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点 2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭 3.神志不清，谵妄、昏迷神志不清，谵妄、昏迷 4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭 5.血液、尿液有

29、游离脂肪滴血液、尿液有游离脂肪滴 6.血浆酯酶增高血浆酯酶增高(超过超过1毫克毫克) 7.胸部摄片见下雪状阴影胸部摄片见下雪状阴影 8.脑电图异常脑电图异常 全身情况的处理全身情况的处理 脂肪栓塞治疗脂肪栓塞治疗 1.应用肝素加速血内脂肪水解应用肝素加速血内脂肪水解 2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞 3.激素激素 4.持续吸氧持续吸氧 5.大剂量抗菌素大剂量抗菌素 全身情况的处理全身情况的处理 原则原则 保证病人全身情况的稳定保证病人全身情况的稳定 局部情况的处理局部情况的处理 温度温度 1.室温：维持在室温：维持在2025 2.灯罩与肢体之间维持在灯罩与肢体之间维持在

30、3050cm，40-60w 3.维持在维持在1014天左右天左右 局部情况的处理局部情况的处理 体位问题体位问题 1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减常略高于心脏水平，以利静脉回流，减 少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高， 否则影响动脉供血否则影响动脉供血 2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较 肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流 3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低 于心脏水平，以利动脉血的灌流于心脏水平，以利动脉血的灌流 局部情况的处理局部情况的处理 局部血

31、循环的观察局部血循环的观察 皮肤的颜色及指腹的形态皮肤的颜色及指腹的形态 肤色红润，弹性好，说明血循环良好肤色红润，弹性好，说明血循环良好 动脉供血不足则肤色苍白动脉供血不足则肤色苍白 静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加 大，后期出现水泡。根据颜色变化可分大，后期出现水泡。根据颜色变化可分 为四期：发红为四期：发红红紫红紫紫红紫红紫黑紫黑 局部情况的处理局部情况的处理 局部血循环的观察局部血循环的观察 干扰因素干扰因素 1.光线的明亮程度光线的明亮程度 2.皮肤色素、色泽皮肤色素、色泽 3.消毒剂影响消毒剂影响 局部情况的处理局部情况的处理 肿胀程度肿胀程度

32、移植组织轻微肿胀移植组织轻微肿胀 “” 组织肿胀，皮纹尚在组织肿胀，皮纹尚在 “+” 肿胀明显，皮纹消失肿胀明显，皮纹消失 “+” 极度肿胀，出现水泡极度肿胀，出现水泡 “+” 肿胀程度肿胀程度 干扰因素干扰因素 移植组织肿胀很少受外界因素影响移植组织肿胀很少受外界因素影响 较为可靠较为可靠 肿胀程度肿胀程度 变化规律变化规律 动脉供血或栓塞时动脉供血或栓塞时组织干瘪组织干瘪 静脉回流受阻或栓塞时静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显肿胀明显 动静脉同时栓塞时动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不肿胀程度变化不 大大 毛细血管返流情况毛细血管返流情况 正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手正常情况手指压迫皮

33、肤或指甲后变苍白，移去手 指指23秒内转红或粉红秒内转红或粉红 如动脉供血欠佳，则充盈时间延长如动脉供血欠佳，则充盈时间延长 动脉血供停止，充盈缓慢或消失动脉血供停止，充盈缓慢或消失 静脉阻塞静脉阻塞淤血淤血早期加快，后期减慢早期加快，后期减慢 动静脉同时栓塞动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返毛细血管残留淤血，仍有返 流但充盈下降流但充盈下降 毛细血管返流情况毛细血管返流情况 干扰因素干扰因素 1.皮肤色素，色素深者不易观察皮肤色素，色素深者不易观察 组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣 不易观察不易观察 毛细血管充盈不够准确，不很可靠毛细血管充盈不够准确，

34、不很可靠 局部情况的观察局部情况的观察 皮温：皮温： 较准确的指标（相同环境条件与健侧）较准确的指标（相同环境条件与健侧） 每每l2小时测试一次小时测试一次 患肢与健肢皮温相同或低患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植左右，移植 皮瓣有时亦可高于健肢皮瓣有时亦可高于健肢1左右左右 若患肢皮温较健侧低若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血以上，则提示血 循环障碍，观察循环障碍，观察12小时无效时，应立小时无效时，应立 即作手术探查即作手术探查 皮皮 温温 注意事项注意事项 1.测量部位恒定测量部位恒定 2.测量先后次序与时间恒定测量先后次序与时间恒定 3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）测量时压力恒定

35、（压力大，接触面广） 皮皮 温温 干扰因素干扰因素 室温室温 烤灯烤灯 受区创面的大小受区创面的大小 组织的渗液、渗血组织的渗液、渗血 皮皮 温温 平行曲线：移植组织与健侧相差平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 动静脉吻合口通畅动静脉吻合口通畅 骤降曲线：温差突然相差骤降曲线：温差突然相差3 以上以上动动 脉栓塞，立即探查脉栓塞，立即探查 分离曲线：二者相差逐渐增大，分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小小 时后温差时后温差3 以上，静脉栓塞以上，静脉栓塞 血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性 应用范围应用范围 足趾移植（断指足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、肢再植）及皮瓣

36、移植。骨、 关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适 宜宜 血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性 四项指标可靠性四项指标可靠性 手术手术 皮温皮温 皮色皮色 肿胀肿胀 返流返流 足趾移植足趾移植 可靠可靠 可靠可靠 变化少变化少 易观察易观察 皮瓣移植皮瓣移植 不可靠不可靠 可靠可靠 变化多变化多 不易观察不易观察 血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性 以上四项指标不能孤立、片面、静止地以上四项指标不能孤立、片面、静止地 观察，要连续、系统、全面观察。观察，要连续、系统、全面观察。 常见常见t相差相差3，而皮色、肿胀、返流正，而皮色、肿胀、返流正 常

37、常应密切观察，若两项以上指标危应密切观察，若两项以上指标危 象象立即探察立即探察 显微外科手术后再植或移植组织血液循显微外科手术后再植或移植组织血液循 环障碍表现为：环障碍表现为： 1.静脉回流受阻静脉回流受阻 2.动脉供血受阻动脉供血受阻 1.严重肿胀严重肿胀 2.皮肤发紫皮肤发紫 3.水泡水泡 4.皮温下降皮温下降 5.指腹的张力增加指腹的张力增加 引起静脉回流不畅的原因引起静脉回流不畅的原因 1. 静脉受压静脉受压 2.血肿压迫血肿压迫 3.吻合口欠佳吻合口欠佳 4.血管痉挛和血栓形成等血管痉挛和血栓形成等 及时换药，去除渗血纱布阻碍回流及时换药，去除渗血纱布阻碍回流 拾高患肢拾高患肢

38、拆除部分缝线拆除部分缝线 防止静脉扭转与受压防止静脉扭转与受压 伤口内置皮片引流伤口内置皮片引流 提高血管吻合质量提高血管吻合质量 断指再植，指端侧方作一小切口滴血断指再植，指端侧方作一小切口滴血 药物应用药物应用 手术探查，重新吻合或血管移植手术探查，重新吻合或血管移植 再植或移植组织皮纹增多再植或移植组织皮纹增多 肤色发灰或发白肤色发灰或发白 皮温下降皮温下降 毛细血管充盈消失毛细血管充盈消失 饱满度下降饱满度下降 原因原因 吻合口质量欠佳吻合口质量欠佳 血管受压血管受压 血管痉挛及血栓形成等血管痉挛及血栓形成等 适当降低患肢位置，改善动脉供血适当降低患肢位置，改善动脉供血 剪除部分张力较大的缝线剪除部分张力较大的缝线 去除压迫血管的血肿去除压迫血管的血肿 抗血管痉挛和血栓药物应用抗血管痉挛和血栓药物应用 观察观察l2小时，血供不见好转，立即手术探查小时，血供不见好转，立即手术探查 取出吻合口附近栓子，重新缝合血管取出吻合口附近栓子，重新缝合血管 因素因素 全身性全身性 局部局部 周围环境周围环境 全身性因素：全身性因