第六章内科疾病中的心理问题

1、第六章内科疾病中的心理问题第一节心血管疾病中的心理社会问题心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过-肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。专栏61 情绪对心脏

2、的效应情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的影响。（一）轻度情绪（在城市中驾驶汽车）的影响在伦敦驾车可引起一定程度的心动过速，正常人与冠心患者相似。在高速公路上驾车，峰值心率在120140次分之间，口服阻滞剂心得平使心动过速消失。3名正常人在实验中呈现轻度STT改变（T波压低或平坦）。曾报道一名21岁女性在伦敦公路上驾车时，因焦虑和害怕，引起心动过速，并有T波平坦，在给心得平后，T波转为直立但仍有心动过速。（二）中度以上情绪（对公众演讲）的影响7名冠心病病人与8名正常

3、被试者作两次研究，一次服安慰剂，另一次服40mg心得平（均在演讲前一小时服用）。未服阻滞剂者，演讲时均有一定程度的心动过速，最高可达180次分，正常心脏组与冠心病组差别不显著，用药后两组心动过速均受抑制。（三）强烈情绪的影响1.驾驶赛车 赛前15分钟（10人）平均心率16010.8次分。比赛时，最小17913.7次分。在10分钟到1.5小时的赛程中心率一直维持在高水平，比赛结束后一分钟内就恢复正常。在另一组拟比赛中测得用安慰剂组的最大心率平均为16013.1次分，口服阻滞剂组为1028.1次分。2跳伞 15名不同经验的被试者作26次观察（每次15分钟，包括跳伞前、后各5分钟），其平均最大心率为

4、：初学者（5人11次），1836.0次分；中间者（5人次），1866.5次分；有经验者（5人次），15914.3次分；全体（15人26次）为17515.3次分。（四）血浆中儿茶酚胺的浓度四种情绪应激前、后的血浆儿茶酚胺浓度（g/L）人数前后P值城市驾车80.841.040.01对公众演讲210.901.200.01驾赛车比赛70.971.440.05跳伞80.932.200.01(五)情绪与心动过缓一般认为，情绪唤醒引起心动过速，但在某些涉及到证实、体验甚至期待疼痛的情景下，却可引起心动过缓。如牙科手术病人，尽管血浆中肾上腺素水平明显上升，但心率不快，提示此时迷走神经活动占优势而掩盖了增强了的

5、交感神经活动。有人对观看暴力电影的被试者进行研究，也获得类似结果。即在尿内肾上腺素含量增加的同时，其心率却下降到安静时的水平以下，这种现象在循环生理学上称为“增强的拮抗性”（accentuated antagonism），即交感神经的背景水平愈高其迷走神经活动的抑制效应也愈明显（Taggart等，1983。）一、冠心的心理问题（一）型行为类型行为型式是一种特异的活动和情感的复合体。Friedman及Rosenman通过研究把人的行为型式分为A1、A2、Bx（M）、B3、B4五型。A型行为类型（type a behavior pattern,TABP）是指A1型（我国规定为A1及A2型），具有以

6、下特征：为取得成就而努力奋斗；有竞争性；易不耐烦；有时间紧迫感；言语和举止粗鲁；对工作过度地提出保证；有旺盛的精力和过度的敌意。B4型则不争强好胜，做事不慌不忙，其余均为过度类型。Rosenman等（1975）发表了西方协作组（WCGS）随访长达8年半的大样本（3,524人）前瞻性结果。发现患冠心病的病人中A型者2倍于B型者。患冠心病的A型者继发心肌梗塞的可能性约5倍于非A型的冠心病患者。西方协作组的这个材料有力提示，TABP与冠心病的发生有关。1988年著名医学杂志New England Journal of medicine对此发表社论，指出近年来研究陆续出现了相反的结果，未能重复西方协作

7、组的结论，例如发现A型与冠心危险的关系受病人年龄、性别和职业的影响；A型与冠心病的患病率有关而与发病率无关；在已有其他冠心病危险因素的高危者中，A型与日后冠心病的发病无关。Ragland利用西方协作组数据库资料的随访性研究结果（231例发生心肌梗塞而存活24小时以上的病人中：160例为A型，平均随访12.7年，冠心病病死率为19.1/人年；70例为B型，平均随访11.5年，冠心病病死率为31.7人年（P0.04）。将病人分为年龄较轻和年龄较老的两组，两组A型者病死率均较低。兼有冠心病及A型者，日后死于冠心病的危险并不高于B型者），更说明将A型与冠心病联在一起的简单模型存在严重不足，不宜采用。两

8、者若有某种联系，它只宜应用于某些人和某些冠心病人中。对此，美国一些研究者还在展开热烈的讨论。最近，Friedman （1989）对TABP的研究作了综合性回顾，提出了一些新的看法。我国的学者在人群普查中发现，冠心病的患病率：A型者为9.36%；B型者为3.70%；在冠心病患者中A型者75.73%（杨菊贤，1984）。另外，在2000例心病患中，A型及非A型（MB型）行为的比例为3.08：1（杨菊贤，1985）。国内的其他材料也提示冠心病患者中A型者多于B型者。心理生理学的研究表明，在基础条件下（指没有激动的平静状态）或与合适的对手作放松竞赛时，血压及血浆儿茶酚胺水平并无AB型之间的差别（AB差

9、）；只是在剧烈的对抗竞赛时A型者的收缩压升高与儿茶酚胺水平上升均明显高于B型者；而心率及舒张压的AB差不明显。其他可以呈现AB差的情境为完成中等难度的作业，包括可能失败的工作，有外部鼓励（物质刺激）的任务以及与一个不喜受的人共事时（Houston，1983；Matthews,1982）。（二）心肌梗塞的心理问题心肌梗塞是冠心病的一种表现，心理神会因素与心肌梗塞的的发病有关。据国内病史统计，有1223的心肌梗塞病例有诱因可寻。其中有情绪激动或精神紧张及体力劳动最为多见。这与国外资料相符。与心肌梗塞有关的心理社会问题包括：社会经济条件与职业；社会阶层；教育水平；婚姻情况；宗教信仰。关于生活变化单位

10、（LCUs）与心肌梗塞的关系曾有过不少研究，有回顾性的，也有前瞻性的，但结果并不一致。心肌梗塞病人住院期间，约67%有情绪障碍。42%有焦虑，29%有抑郁（Stern等，1976）。在冠心病病房中的病人约33%请过精神科会诊，理由依次为：焦虑、抑郁、行为处理、敌意、谵妄、对症状的功能性影响、家庭干扰、睡眠障碍、征求用药意见等。一般症人在第1天为焦虑；第2天有部分病人呈现“否认”的防卫反应；第35天主要为抑郁。二、致死性心律失常中的心理因素心脏性猝死几乎可以肯定是由室颤所致，而心理因素参与致死性心律失常的可能性也已成为一个重要的临床课题。A型行为类型作为一个独立的冠心病危险因素可以参与器质性心脏

11、病的发生，TABP是否增加冠心病患者的猝死率则尚未证明。一旦器质性心脏病确立，则在一些生活事件或心理应激的冲击下常导致猝死。如曾有人报道美国肯尼迪航天中心的雇员在裁员期间猝死率高于正常。另外也有人发现，抑郁或亲人丧亡的体验都可促进猝死的发生。Myers及Dewar（1975）调查了100例因心律失常而猝死病人死前当天的情况，有23人死前30分钟内有突然的心理应激体验史；相应的100例非致死性心律失常的对照组中，只有8例有类似心理应激体验。Reich等（1981）对117名发作前24小时有情绪体验的致死性心律失常经抢救而幸存的病人进行晤谈及心理测验表明，触发心律失常的因素可以从一般的生活事件到剧

12、烈的情绪障碍称为“心理触发者”。对“心理触发者”的个体特征研究发现，半数以上是精力旺盛、高度的情绪反应性个体，常处于轻躁狂状态。用MMPI作匹配对照研究表明，“心理触发者”的疑病、癔症及抑郁量表得分较高。引起心律失常的情绪状态主要是“愤怒”，其他的情感是失望、恐惧、悲伤或胜利的喜悦。伴随的躯体应激（运动、疲劳等）也不能忽视。三、原发性高血压发病的心理社会因素高血压的病因及发病学说是多源的，其中与心理社会因素有关的为：（一）职业与环境研究结果表明，注意力高度集中、精神紧张而体力活动较少的职业，以及对视觉、听觉形成慢性刺激的环境，可能是导致血压升高的因素。如在高应激水平下工作的空中交通管理员，高血

13、压发病率较条件相仿的领航员高5.6倍。大城市电话交换台话务员患高血压较多。在城市高应激区及低应激区（按社会经济状状况、犯罪率、暴力行为的发生、人口密度、迁居率、高婚率等因素来区分）作流行病学调查发现，高应激区的居民高血压病发病率高，高应激区的男性黑人（2560岁）的血压最高，平均舒张压在95mmHg（1mmHg133.322Pa）以上。（二）个体特征早年对心理社会因素及血压的关系研究集中于个体因素，许多研究者所报道的与高血压有关的人格特质包括：高度敏感性、脱离实际、顺从、受抑制的愤怒和敌意、表露的愤怒、情绪的压抑、自由漂泊、恐怖、焦虑、抑郁、强迫性冲动行为、A型行为（成人）、各种形式的神经质、

14、不稳定性、易变性。但是，没有一种特质是特异的。（三）婚姻状态根据Framingham的资料，寡妇和鳏夫的血压高于配偶健在者。对此的解释很多，也许在丧偶前已有高血压。有一个阳性的结果是在研究前十年内离婚者的血压要高于未离婚者。（四）应激性情境应激性生活事件与高血压有关。苏联卫国战争时，列宁格勒被围期间，极度紧张的气氛促使高血压发病率增加。另外，战争时前线士兵血压也高。失业者血压高，获得新的工作后血压下降。在预期要被解雇（最后未发生）期间血压也高。新近离婚者有几个月血压升高，但Theorell用生活事件问卷进行研究未发现与高血压之间有正相关。研究表明，慢性应激状态较急性应激事件更易引起高血压。Th

15、eorell用与高血压无关的生活事件问卷及反映慢性激惹和生活不适的“不安指数”（discord index）双指标研究，发现两者均高的一组在两年后发生高血压的频率高。飞机噪声的长期作用可致血压升高；另外，高交通噪声区居民的高血压求治率高于低噪声区。但两者的糖尿病、哮喘、消化性溃疡的就诊率无差异。Von Eiff等（1982）发现噪声可使从事心算时的血压反应增强。第二节呼吸系统疾病中的心理问题呼吸的频率、深度和节律可因情绪状态而变化，但机制不明。临床上有些疾病如过度换气综合征、哮喘的发病以及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）

16、的缺氧后果及氧疗的顺从性等方面均与心理有关。一、过度换气综合征过度换气综合征（hyperventilation syndrome）表现为反复发作的意识丧失，但无癫痫、发作性睡病的证据。这种病只要使患者快速呼吸23分钟就可诱发，病人先感眩晕，然后昏厥或感头昏产生脱离现实的情感；耳鸣、眼花、肢体的刺痛或麻木、肌肉僵硬、手足痉挛等均可发生；有时口干舌燥或产生控制不信的器笑。可以在任何时候、任何地方发作，持续时间长短不一。这类病人多有焦虑及癔病性格倾向。发作常与不安、过度紧张、恐惧等情绪因素有关。有报道，本病占内科病人的2.110.7%,女性为男性的1.62.0倍，25岁左右占60（桂戴作，1986）

17、二、支气管哮喘本病原因复杂且因人而异。现在已发现有许多不同的触发因素，除变态反应、感染、生化因素之外，心理社会因素也被认为起着始动机制的作用（Bengtsson,1984）。支气管哮喘发病的关键是支气管平滑肌的高反应性，详细机制还未完全弄清，但一般倾向于认为，情绪因素是通过植物性神经系统（迷走神经）而引起哮喘的（图61）。图61 情绪影响哮喘的生理机制早年曾对哮喘症人的心理特征作过不少研究，近年来，对这方面有一些指导性观点：支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型；许多哮喘病人（约占12）有强烈的乞求他人（特别是母亲及其替代者）保护的潜意识的愿望，这种愿望使病人对与母体分离特别敏感；特殊的乞求的愿

18、望是由母亲对哮喘儿童的态度所引起，但是对哮喘儿童及其家庭的研究并未找到一个单一型式的母子关系。关于病人的人格特征，Iamandescu（1986）发现，哮喘与溃疡病这两种心身疾病之间的MMPI并无统计的差别，也就是说是否存在着代表哮喘（或其他心身疾病）的特异的人格类型还不能确定。三、慢性阻塞性疾病慢性阻塞性肺疾病包括肺气肿、慢性哮喘及慢性支气管炎，其病程是进行性的又是不可逆的。它的后果是呼吸衰竭和脑缺氧，要通过长期氧治疗来处理。病人的日常活动受限制，Kaptein（1986）的研究表明，这种日常活动受限是由于心理因素，而与客观的肺功能参数无关；但完成12分钟的步行测试则与肺功能参数有关与心理因

19、素无关。说明病人对慢性阻塞性肺疾病的负担不是客观参数而是心理因素，这一点可以应用于健康教育及临床监护（表61）。表61 慢性阻塞性肺疾病患者的病患行为限止日常活动12分钟行试验焦虑 抑郁乐观耻辱神经质自尊PaO2PaCO2肺活量FEV10.39* 0.49*0.51*0.36*0.36*0.47*0.16NS0.06NS0.22NS0.27NS0.20NS 0.29NS0.27NS0.05NS0.11NS0.27NS0.46*0.26NS0.50*0.48*NS为无意义 *为P0.05 *为P0.01 *为P0.001Kaptein等（1986）对病情严重的病人在病情缓解时作神经心理成套测试表

20、明：注意测验、语词性及视觉记忆、一般智能、数学问题解决等均有损害。EEG及CT扫描的相关提示，对脑的认知反应结构有持久的低氧性损害（Hannequin等1986）。Vorgeret等（1986）观察病人在148个月期间对长期氧治疗（long oxygen therapy ,LOT）医嘱的顺从性较差，LOT顺从性与病情的严重性及主观上的需氧要求有关。Block（1986）发现，LOT一个月可使平均的动脉血氧张力改变，从51mmHg上升到70mmHg（1mmHg133.322Pa）。心理测验表明，全量表IQ，操作IQ，语词性IQ，记忆测定，视觉运动操作试验以及拟指试验等均有明显改善。第三节消化道疾

21、病中的心理问题早在19世纪，Beaumont观察了带有胃瘘的病人Martin胃功能的心身影响；Engel(1956-1967)及其同事们对一位带有胃瘘的患儿Monica进行了20多年的观察,都表明情绪可以改变胃粘膜的功能.以后,用动物实验模型来研究,发现心理应激(如束缚、食物剥夺或温度)可引起胃粘膜糜烂。当然，评价这些实验结果时，还应考虑这些应激是否与与其他因素（如遗传等）有关；而且，胃粘膜糜烂是否就是人类的溃疡病。Engel（1967）指出，情绪变化伴有胃肠道功能的改变。愤怒及愉快的激动可引起充血、运动增强、胃液分泌；抑郁性退缩可使胃运动及分泌减弱、胃粘膜苍白。一、溃疡病的心理学研究心理生理

22、学研究的趋势主要是两个方面：一是把生理学研究与心理分析理论结合起来；另一是从多因素发病的理论出发，把心理社会因素与生物遗传因素结合起来。前一种如Mirsky等（1952）发现，血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性溃疡，他们假设，这种高胃蛋白酶原分泌是一种遗传特质。这一特质引起较高的口唇驱动。特别体现在早期母婴关系上，即此种婴儿有强烈的口唇要求，而母亲难以满足，这种需求不能满足的挫折最终导致胃酸及胃蛋白酶原分泌增加而致溃疡。Alexander（1960），在临床经验指引下，把生理学与心理分析结合起来的观点，得到了Weiner及其同事的工作支持。他们提出溃疡病发生的三因素假说：遗传易感倾向；慢性人际冲

23、突（特别在口唇范围）；社会应激的激活。这些因素实际上已构成了心身医学领域中的基本成分。多因素发病研究中的一个进展是用免疫化学法将胃蛋白酶原分成7种，归为两大类；胃蛋白酶原（PG-，包括15）及胃蛋白酶原（PG，包括67）。十二指肠溃疡病人中的23有PG升高，其余13PG正常。PG增加出是胃溃疡的危险因素。在PG中有胃蛋酶原5者称为胃蛋白酶原A表现型（Pheno-type）。A表现型及O型血型与十二指肠溃疡有关（Samloff等，1974、1975）。PG升高为常染色体显性遗传特质，因为PG高的父母的子代中有一半PG升高（Rotter等，1979）。父母无此特质者其子女也无，但是，PG增强者并不

24、一定伴有十二指肠溃疡发生，得病者约42%。另外，计算出PG升高的病人，特质占病因的25。（Rotter及Rimoin，1977）。生活事件也是发病因素之一，Stewart及Winser（1942）报道，第二次世界大战伦敦受空袭期间，溃疡穿孔发生率增加。Cobb及Rose（1973）发现空中交通管理员比二级飞行员的溃疡发生高2倍。Rose等（1978）在5年以上的前瞻性应激与疾病的研究中发现空中交通管理员的溃疡发生率比大批人群高2或3倍。Weiner等对新兵作对比研究，发现三个月的军事训练应激，可使胃蛋白酶原高水平组中部分新兵发生溃疡病，而胃蛋白酶原水平正常组中则无。复查训练前收理测验表明，溃疡

25、病患者大都不能表达自己的敌对情绪，表现顺从，希望讨上级欢喜等。二、心理社会因素与消化性溃疡的临床研究早期研究发现，初诊为消化道溃疡或复发的病人中，分别有84和80在症状发作前一周内有严重生活事件刺激；而健康人在相同时间内仅20有严重生活事件。我国流行病学调查表明，精神刺激为发病诱因者占全部病人的5.420.5。溃疡病人的生活变化单位（life change units ,LCU）明显高于正常人；活动性溃疡者高于瘢痕性溃疡；十二指肠溃疡者高于胃溃疡者（Shioda）。在配对研究中发现，患者组经历的生活事件多（家庭矛盾30，经济压力50），不良习惯多（48每天服阿司匹林，39每天饮酒，67每天吸烟

26、）；而健康人组中家庭矛盾为3，经济压力11，服用阿司匹林、饮酒及吸烟者分别为12、24和28，对比有显著差异。病人组中具有孤独、自负与焦虑、易抑郁等人格特征者比健康人组多3倍。这可能是由于不良人格特征染上不良习惯导致社会适应不良，再加上较多生活事件压力而致溃疡病高发倾向（Alp等，1970）。但Thomas等（1980）对确诊为溃疡的的病人作前2年及后2年的生活事件量表化对照研究，未见明显差异。国外用艾森克人格问卷（EPQ）作严格配对研究表明，溃疡病病人更多具有内向（E分低）及神经质（N分高）的特点。表现为孤僻、好静、遇事过分思虑、事无巨细刻求井井有条、情绪易波动、仇怒常受压抑。国内有的研究表

27、明，N分明显高于健康对照组（尤大钰等1983）。但与其他心身疾病类似，溃疡病的EPQ分值并无特异性。Peters及Richardson（1983）曾对2名病人作长期研究，2人均无溃疡病既往史及其他病史，而是由于亲人相继丧亡（6个月内死6人）以及本人受诬告、解雇、被捕入狱，应激后出现消化道症状，X线透视证实为溃疡，胃液分析高胃酸分泌，但血液胃泌素正常。常规制酸及抗迷走神经治疗无效。配合心理治疗，消除原因后症状消失，溃疡愈合，胃酸正常。应激时内啡肽、儿茶酚胺及消化道激素增加可致胃肠运动功能紊乱。溃疡病病人常有抑郁症状，应激所致的抑郁可引起溃疡病。因此，有人用多虑平、丙咪嗪等抗抑郁药治疗溃疡病，以胃

28、镜检查，4周有效率达4686（Reies等，1984）。第四节内分泌及代谢疾病中的心理问题一、甲状腺机能亢进的心理障碍甲状腺机能亢进（甲亢）的病人几乎都伴有精神变化。表现为紧张、易激动、情绪易变；尽管体力上感到疲劳，但仍想去干点事情；注意力集中的时间不长，有近事记忆损害。严重亢者可呈现精神症状，谵妄、昏迷到至死亡。少部分病人，特别是老年人患慢性甲亢者，常表现为抑郁、淡漠和厌食。在20年代到50年代有些人研究了甲亢病人的个性因素，认为以下两点值得注意：疾病是由急性情绪状态或打击所促进，有时甚至可以在一次极度的惊骇或情绪创伤后几小时发生；病前人格特征有：过份地承担责任，敢于牺牲自己利益，依赖的希望

29、与需要遭到抑制，常伴有过分夸张的怕死和怕损伤。在丧亲与严重恐惧下特别脆弱。象其他心身障碍一样，这些人格特征在易感性、病因、发病机制等环节中的意义还不清楚。有人认为，这种病前人格特质象自身免疫机制一样，可能以某种途径与.甲状腺组织的易损性相关。急性情绪应激作为一种非特异性促进因素，可激活遗传的或体质上的易感倾向，其途径可能是影响免疫系统，进而引起腺体的功能障碍。二、甲状腺机能低下的心理障碍成年发病的甲状腺机能低下，相当一部分症状与精神障碍有关。一切心理过程都趋于减退。最先表现为理解迟钝和近事记忆缺损，以抑郁为主的情感障碍也极常见。认知缺陷可引起痴呆（Whybrow等，1974，1976）。有时器质性精神障碍可以发展到木僵或昏迷，这种从轻到重的器质性精神变化“粘液水肿性癫狂”（Myxedema madness）。病人常有妄想性猜疑及听幻觉。三、库兴氏综合征的心理障碍库兴氏综合征的精神改变常先于躯体症状而出现，行为症状与过量糖皮质激素的来源有关。内源性皮质醇增多者中4050有精神障碍。最常见的是抑郁、自