B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理课件

1、慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 中国呼吸疾病联盟中国呼吸疾病联盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARDChina Alliance for Respiratory Disease, CARD） “一呼百应一呼百应 共护生命共护生命”呼吸疾病规范诊疗总动员呼吸疾病规范诊疗总动员 1B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 主要内容 慢阻肺的评估慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 2B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺的评估 症状 气流受限程度 急性加重的风险 合并症 3 判断患者疾病的严重程

2、度、疾病对患者生活质量的影响， 以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗 目 的 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺的评估-症状 最新版GOLD推荐使用： 4 仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷 更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响 CAT问卷 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺的评估-肺功能 慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级 （支气管扩张剂后FEV1） FEV1/FVC 0.70 GOLD 1FEV1 80%预计值 GOLD 250%FEV1 80%预计值 GOLD 330%FEV1 50%预计值 GOLD 4FEV1 30%预计值 5 GOLD 2

3、015 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺的评估-急性加重风险 采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。 FEV1 50%预计值 6 GOLD 2015 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺的评估-合并症 u常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合 征、骨质疏松、抑郁和肺癌 u慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并 与吸烟、老龄相关的其它疾病 u慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应 u慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险 7B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 （C） 高危 较少症状 （

4、D） 高危 较多症状 （A） 低危 较少症状 （B） 低危 较多症状 住院1次 (急性加重病史 ) 风险 (气流受限的GOLD分类) 4 3 2 1 2 1 0 CAT 10 mMRC 2 CAT 10 mMRC 2 患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQ A低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 1001 B低风险、症状较多GOLD1-2 1 2 101 C高风险、症状较少GOLD3-420-1 1001 D高风险、症状更多GOLD3-422 101 慢阻肺综合评估 GOLD 2015 评估风险时，选择GOLD 分级或急 性加重病史 8 风险风险 症状 呼吸困难 B慢阻肺的

5、临床评估与稳定期的管理 其它评估 9 影像 血氧或动脉血 气分析 肺容积和 弥散功能 运动试验 综合评分 1抗胰蛋白酶缺 乏的筛查 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 主要内容 慢阻肺的评估慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 10B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺稳定期治疗措施 l 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟 l 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是 促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率 11 教育与管理：戒烟

6、药物治疗 l 支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是 2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗 l 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动 剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据 级别B） 非药物治疗流感疫苗 其他治疗 氧疗、通气支持、外科手术 GOLD 2015 11B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 慢阻肺药物治疗的总体观点 12 1 药物治疗可减轻症 状，减少急性加重 频率和严重程度， 改善健康状况，增 加运动耐量 3 每例慢阻肺患者均应 进行个体化的药物治 疗，根据病

7、情严重程 度、药物适应症和病 人反应性来选择药物。 2 至今为止，没 有一种治疗药 物可以延缓肺 功能的长期下 降 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 抗胆碱能药 短效抗胆碱能药（SAMA） 长效抗胆碱能药（LAMA） 2受体激动剂 短效2受体激动（SABA） 长效2受体激动（LABA） 糖皮质激素 (吸入用与全身用) 磷酸二酯酶-4 抑制剂 茶碱 慢阻肺主要治疗用药 13 长效2受体激动剂 + 吸入糖皮质激素 （ICS/LABA） B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 异丙托溴铵 缓解用药 24喷，每天34次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见），房颤， 尿滁留 气雾剂 非选择性M-R拮抗

8、剂 14 名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 短效 2激动剂 （SABA） 沙丁胺醇、特布他林 缓解用药 选择性激动2受体 按需使用 肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂 短效抗胆碱能药 （SAMA） B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 15 名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 现有剂型 稳定期治疗基础用药 口干，声嘶，便秘 粉剂 一天一次 副作用 选择性M-R拮抗剂 长效 2激动剂 (LABA) 沙美特罗、福莫特罗 稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用

9、药 选择性激动2受体 12h 较少 干粉剂 塞托溴胺、格隆溴胺 长效抗胆碱能药 （LAMA） B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 16 名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 布地奈德、氟替卡松 与支气管扩张剂联合使用 类固醇药物副作用（少见） 干粉剂 12h Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 吸入型糖皮质激素 （ICS） 非特异性抗炎作用 长效 2激动剂 (LABA) 沙美特罗、福莫特罗 稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药 选择性激动2受体 12h 较少 干粉剂 联合 B慢阻肺的临床评估与

10、稳定期的管理 吸入糖皮质激素2受体激动剂 17 根据风险评估为高风险的患者， 如肺功能FEV15g/ml 副作用明显增加:15g/ml u 罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能 改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。 u 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 。 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 20 支气管舒张剂 短效 长效 长效支气管舒张剂 更方便，效果更好 单独用药 联合用药 联合不同药理机制支气管舒张剂 更加改善疗效： 如噻托溴铵和福莫特罗 如何选择？ B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 其它药物治疗 21

11、 n祛痰药（粘液溶解剂） n免疫调节剂 n抗氧化剂 n镇咳药 n抗生素 n中药 n疫苗 GOLD 2015 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 主要内容 慢阻肺的评估慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 22B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 稳定期慢阻肺的管理目标 近期 目标 减轻 症状 降低 风险 缓解症状 改善健康 状况 改善运动 能力 预防疾病 进展 降低 死亡率 预防和治疗 急性加重 远期 目标 23B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 稳定期慢阻肺的药物治疗 24 患者推荐首选备选其他可选 A SAMA 或 SABA LAMA或LAB

12、A 或SABA+SAMA 茶碱 B LAMA 或 LABA LAMA+LABA SABA+/SAMA 茶碱 C LAMA 或 ICS+LABA LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4抑制剂 PDE4抑制剂 SABA+/SAMA 茶碱 D LAMA 和/或 ICS+LABA ICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+PDE4抑制剂 或 LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 羧甲司坦 SABA+/SAMA 茶碱 2015 GOLD 更新 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 到医院就诊的中国慢阻肺患者 近2/3是急性加重高风险人群 2007年9月至

13、2008年12月在全国11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。 GOLD肺功能分期 FEV1 80%FEV1占预测值百分比：50%FEV180%30%FEV150% FEV130% 63.8% FEV150%预测值 陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究. 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753 FEV150%预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群 ICS/LABAICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择是高风险患者的一线治疗选择 25B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 Please write down of

14、contents explanation for Business Please write down of contents explanation for Business Area.Area. 稳定期慢阻肺的非药物治疗 26 n康复治疗 n氧疗n外科治疗 n通气支持 GOLD 2015 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 27 稳定期慢阻肺的非药物治疗 分级基本治疗推荐 取决于 当地指南 A 戒烟 (可包含药物治疗) 体力活动 流感疫苗 肺炎疫苗 B, C, D 戒烟 (可包含药物治疗) 肺康复 体力活动 流感疫苗 肺炎疫苗 B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 28 康复治疗 u 呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼 吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。 u 运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。 u 营养支持和教育 氧疗 通气支持 外科治疗 u 长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精 神状态均有益。 u 无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善