病历讨论(糖尿病肾病讨论)(劳海燕).ppt

1、病历讨论 广东省人民医院药学部 劳海燕 一、糖尿病肾病的病例介绍 n病病 史史 摘摘 要要 n现病史：现病史：患者10余年前当地医院诊断为“2型糖尿病”口服消渴 丸治疗，血糖控制情况不明，后改注射胰岛素治疗。1年前患者 逐渐出现颜面、双下肢浮肿，伴胸闷，气促，外院查 cr705765umol/l，诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症 期），急性左心衰予血液透析、强心、利尿等治疗后症状明显好 转，维持性血液透析，每周2次。2周前患者无明显诱因出现头晕、 纳差、乏力，症状尚轻，进食少，自测血压140160/7085mmhg， 起病来无发热、畏寒、腹痛、腹泻，无心悸、胸痛，尿量 200400ml

2、/d，体重无明显减轻，大便正常。 n既往史：既往史：高血压史4年，糖尿病史10年，颈部淋巴结核病史已愈， 曾经前臂动静脉内瘘术，双侧动静脉内瘘已闭塞，有头孢菌素过 敏史。 用药史用药史 n2006年6月在某医院因血糖升高10余年，双侧颈 部疼痛2月，胸闷，夜间阵发性呼吸困难入院，予 硝普钠、西地兰、速尿治疗，并予降压、降糖、 抗感染治疗，并因淋巴结结核予正规抗痨治疗， 治疗约3周，患者因出现肝功能异常而停利福平， 一周后复查肝功能正常。 n出院带药：nahco3片1.0g tid , 叶酸片10mg tid , 安博维0.15g qd , 异烟肼0.3gqd , 吡嗪酰胺1.0 bid , 洛

3、丁新10mg qd , 络和喜5mgqd , 生血宁片 0.5g tid , 诺和灵r笔芯14u , 皮下注射tid , 高血 压病史10余年，曾高至210/110mmhg，长期服用尼 莫地平，卡托普利控制高血压，现稳定在 140/60mmhg 。 辅助检查结果辅助检查结果 n8.20 胸片正位：有上肺尖，点状钙化影，心 影主动脉型，主动脉迂曲，钙化。 n 心电图：1.窦性心动过速；2.左心室肺厚；3. 心肌缺血。 n多普勒（tcd）报告：脑动脉硬化及高阻力型 脑血流改变，所检血管pi增高，左侧颈内动脉 虹吸部床前突段血流速度明显增快，右侧椎动 脉血流速度增快。 n8.21 b超：双肾缩小，左

4、肾囊肿伴钙化，肝、 胆、脾、胰，膀胱未见明显异常。 n体格检查要点：体格检查要点： nt: 36.8 , p:105bpm , r :196bpm , bp:180/80mmhg , hr:105bpm n律齐，未闻及干湿罗音，未闻及杂音，腹部平软，无 压痛，反跳痛，腹水征（一），肠鸣音4bpm，双肾区 无叩痛，双下肢无浮肿。 n临床诊断临床诊断 n1）2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒 症期） n2）高血压3级 极高危组 治疗药物 n8-18 n苯磺酸氨氯地平 n贝那普利 n伊贝沙坦 n骨化三醇胶囊 n叶酸片 n力蜚能胶囊 n重组人促红素 n中性胰岛素针 n8-20 n缬沙坦胶囊

5、n卡维地洛 n倍他司丁 n牡蛎碳酸钙咀嚼片 n8-21 n中效胰岛素针 n氯吡格雷 二、有关糖尿病肾病基础概念 n糖尿病肾病（dn）：指糖尿病微血管病 变引起的肾小球硬化症，是糖尿病全身 性微血管病变的合并症之一。病理上表 现为肾小球硬化症，其肾小球毛细血管 基底膜增厚和系膜区基质增生及玻璃样 变等（可累及40%1型和2型糖尿病患 者）。 糖尿病肾病mogensen分期 n期：糖尿病肾病初期，常仅有糖尿病的临床 表现。 n期；尿清蛋白的排泄率多数在正常范围或呈 间歇性增高（如运动后）。 n期：早期肾病，出现微量蛋白尿，即尿清蛋 白排泄率持续在20-199g/min。 n期：临床肾病，尿清蛋白排

6、泄率 200g/min，即尿清蛋白排泄率300mg/24h， 相当于尿蛋白总量0.5g/24h 。 n期：终末期肾衰竭。 诊疗计划 n1.一般治疗：糖尿病饮食治疗，同时低优蛋白 饮食。 n2.降血压 首选acei/arb、ccb，血压控制在 130/85mmhg以下。 n3.控制血糖 n1型糖尿病： 空腹血糖5.6-7.8 mmol/l： 餐后血 糖11.1mmol/l n糖化血红蛋白小于7.2% n2型糖尿病：血糖控制在正常范围 n4.肾脏替代治疗：对肾衰者可用维持性血 透或肾移植。进入透析的时机稍早于非糖尿病者，肌 酐清除率在15-20ml/min即可进入透析。 n病史询问要点：病史询问要

7、点： n糖尿病病史较长,通常大于10年以上。 n早期无明显症状，期、期出现水肿及高血 压。 n无其他慢性肾病病史。 n体格检查要点：体格检查要点： n早期无明显体征， 期、期出现颜面及双下 肢凹陷性浮肿，部分病人伴有视力下降等其他 糖尿病并发症体征。 n辅助检查辅助检查 n1.血糖升高,符合糖尿病的诊断标准,早期肾功 能无变化,到后期有肾功能损害。 n2.尿清蛋白排泄率持续200g/min(或 300mg/24h),尿蛋白总量0.5g/24h。 n3.肾活检：（肾小球硬化有3种形式）结节型 肾小球硬化对糖尿病肾病最具有诊断意义；弥 漫型及渗出型肾小球硬化对糖尿病肾病无特异 性。 诊断与鉴别诊断

8、 n1.有1、2型糖尿病病史，符合糖尿病诊断标准。 n 1999年10月新的诊断标准： n1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖糖水平11.1 mmoll（200mg/dl）或 n2）空腹血浆葡萄糖水平 fpg7.0mmoll （126mg/dl）或 n3）ogtt试验中，2h血糖水平pg11.1 mmoll（200mg/dl）) n 2.有肾损害的临床表现或实验室证据。 n糖尿病病史较长,出现微量清蛋白尿,并能排除其他因素, 即可诊断为糖尿病肾病,肾活检对糖尿病肾病有一定的 参考价值。 n原有糖尿病患者若出现下列情况时：糖尿病病史少于68年。 不伴有糖尿病眼底改变。肾功能恶化迅速。无蛋白尿阶段

9、出现肾功能损害。明显的血尿；必须依靠肾活检以明确诊断。 n糖尿病肾病的早期诊断标准是持续性微量白蛋 白尿（30300mg/24h）。 n在确定糖尿病肾病的诊断后，明确的分期和准 确测定肾功能是非常必要的。 n肌酐清除率是衡量肾功能的重要指标之一。 ncockroft-gault公式：估算肌酐清除率（cr）=140- 年龄（岁）体重（ k g ）f/血cr(umol/l) n式中f为常数，男性为1.23，女性为1.04。 糖尿病肾病的早期诊断和预测指标 n微量白蛋白尿期尚存在可逆性，此时如进行干 预治疗。 n肾小球基膜增厚及负电荷发生改变，肾小球毛细血管存在着高滤过状态， 使得有高度选择性的小分

10、子白蛋白尿排出。持续性的微量白蛋白是临床 糖尿病肾病的很好预测指标，其敏感性约为78%，特异性约98% 。 n1-6个月内收集3次24小时尿标本，其中2项尿白蛋白在20-200ub/min或 30-300mg/24h就可以确定有持续性白蛋白尿 n肾小球滤过率（gfr）是重要的肾小球血流动力学指 标，大于140ml/min，可作为糖尿病肾病发生的预兆指 标。 n肾小球血液动力学改变是糖尿病肾病发生和发展的主要原因之一。如果 在白蛋白尿尚未出现以前发现肾脏血液动力学的改变而进行干预治疗， 则更容易使其逆转。 n随机尿样白蛋白/肌酐比值可快速诊断微量白蛋白尿 ndiabetes care 2006,

11、 29(4) 924 n丹麦哥本哈根大学医院mathiesen等：随机尿样中白蛋白与肌酐的比 值可快速筛查1型糖尿病妊娠妇女的微量白蛋白尿。 n 16例24小时尿白蛋白定量30 mg的妊娠妇女中,有15例的白蛋白/ 肌酐比值2.5 mg/mmol,其中9例大量白蛋白尿妊娠妇女(24小时尿白 蛋白量300 mg)的白蛋白/肌酐比值25 mg/mmol。 n103例24小时尿白蛋白定量30 mg妊娠妇女的白蛋白/肌酐比值2.5 mg/mmol。 n结果表明,24小时尿白蛋白量与随机尿样中白蛋白/肌酐比值间的相关 性达80%。 n在妊娠早期对1型糖尿病患者进行微量白蛋白尿筛查具有极重要的意 义,尽管

12、24小时尿白蛋白定量是诊断微量白蛋白尿的金标准,但该研究 显示,可用更为简便的随机尿样白蛋白/肌酐比值将其代替。 糖尿病肾病的表现及分期 分期 肾小球滤过 率 病理变化 微量白蛋白 尿或尿蛋白 肾小球高滤过期 增高 肾小球肥大 正常 无临床表现的肾损 害期 较高或正常 系膜基质轻度增 宽，肾小球基底 膜轻度增厚 20g/min 早期糖尿病肾病期 大致正常 系膜基质增宽及 肾小球基底膜增 厚更明显 20 200g/min 临床糖尿病肾病期 减低 肾小球硬化，肾 小管萎缩及肾间 质纤维化 蛋白尿 0. 5g/d 肾衰竭期 严重减低 肾小球硬化、荒 废，肾小管萎缩 及肾间质广泛纤 维化 大量蛋白尿

13、糖尿病肾病治疗目标 n、期治疗目的：降低高滤过状态,纠正变化肾血流动力 学 n期治疗目的：逆转白蛋白尿及延缓向临床蛋白尿期的进 展速度.对已有明显肾病的患者应尽可能的减慢肾小球滤过率的下 降和血肌酐上升的速度,以减慢肾脏损害的速度。蛋白尿不仅是 dn临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。 n2007年kdoqi指南建议：血压正常糖尿病伴大量清蛋白尿患者应 用acei或arb治疗；血压正常糖尿病伴微量清蛋白尿患者考虑应 用acei或arb治疗；减少清蛋白尿应视为dn治疗目标。 n肾功能衰竭期的治疗：肾衰保守治疗及特殊治疗。 n开始透析的指征是： 血清肌酐530mol/l(6mg/d

14、l) 若临床症状明显，并发症多，cr 442mol/l，ccr 20ml/min 肌酐清除率15ml/min（20开始造瘘为透析准备） 糖尿病肾病治疗 n1.一般治疗：（1)糖尿病教育（2)戒烟（3)控制体重（4)限 制饮食蛋白：有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入控制在 0.8g/kg(2007年kdoqi指南和ada建议) n2.控制血糖 n3.控制血压：应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用 尽量选用长效、双通道排泄药物 从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久 要密切观察副作用 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/l（3mg/d

15、l） 患者不宜用此类药物 4.对肾衰者肾脏替代治疗：维持性血透或肾移植。进 入透析的时机稍早于非糖尿病者，肌酐清除率在15-20ml/min 即可进入透析。 n其他下列措施有待进一步证据？ n控制血脂 n过氧化物酶体增殖激动剂：罗格列酮 n抗氧化应激：拮抗dn的氧化损伤，延缓 dn发展。 n抗凝：糖尿病患者血管内皮细胞损伤、 血小板积聚异常、血液流变学的紊乱， 可导致高凝倾向，促进血栓形成。 控制血糖 循证证据支持： n1)美国dcct研究 n结论:严格血糖控制可以延缓1型糖尿病肾病的进展,强化血糖治疗 可以减少1型糖尿病微血管并发症的发生率。 n2)英国糖尿病前瞻性研究（ukpds研究） n

16、结论:hba1c从9%-8%,每下降1个百分点，与糖尿病相关的死亡危 险性降低25%,各种原因死亡降低7%,致命非致命心梗减少18%。 n3)日本kumamoto研究 n结论:严格血糖控制可以延缓2型糖尿病患者微血管病变的发生与 进展。 n(2007年kdoqi指南和ada建议) n尽早强化血糖控制,使hba1c7%。 控制血压 nukpds研究：严格控制血压与严格控制血糖 对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要，对2 型糖尿病患者降压治疗应处于高度优先的地位。 n治疗dn目标是对患者进行肾脏、心血管保护， 延缓肾脏病变的发展，延缓或防止esrd，防 止心血管事件的发生。 n肾素-血管紧张素系统阻

17、断剂是目前证据最多的 具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物。应用 rasi治疗dn的主要靶目标是控制高血压，减 少尿蛋白或微量清蛋白排泄量，改善或防止脏 器纤维化。 推荐（推荐（ckd）肾功能）肾功能分级分级k/doqi n1.肾功能正常（gfr正常或高 ，90） n2.肾功能不全代偿期（gfr轻度下降，60-89临床无明显 症状） n3.肾功能不全失代偿期（ 氮质血症期）（gfr中度下 降 ， 30-59，临床出现乏力、轻度贫血、轻度减退等症状） n4.肾功能衰竭期（gfr严重降低 ，15-29 ，临床出现贫血， 钙磷代谢、水电解质、酸碱平衡紊乱） n5. 肾衰竭终末期（尿毒症，15或透析，全

18、身各系统症状 严重） n（慢性肾脏病的定义：有肾损伤或gfr60ml/min/1.73m2大于3 个月。肾损伤的定义：病理异常或存在检测指标异常包括血液、 尿液、影像学异常。） 慢性肾衰一体化治疗慢性肾衰一体化治疗 n按慢性肾衰分期治疗 n1.营养治疗 n2.降压：acei、arb、ccb、利尿剂、及受体阻滞剂，gfr 25ml/min噻嗪类利尿剂无效应禁用（利尿剂、受体阻滞剂，影响糖、脂 质代谢，并发糖尿病患者慎用） n3.肾性贫血（epo、铁剂、叶酸） n4.肾性骨病（控制血磷、血钙、活性d3、） n5.水电解质和酸碱平衡紊乱 n6.防治并发症 n7.替代治疗 尿毒症贫血的主要原因及治疗原

19、则 主要原因： n(1)epo制造不足。 n(2)营养缺乏：铁质、叶 酸或维他命b12缺乏。 n(3)尿毒素抑制造血作用。 n(4) 甲状旁腺机能亢进、 铝中毒。 n(5)透析过程失血及溶血。 n治疗原则： n(1)贫血治疗前的正确评 估检查。 n(2) epo的正确使用。 n(3)改善epo治疗反应不 佳原因。 n(4)铁含量评估及铁剂的 补充。 补铁的必要性 n慢性肾衰竭患者因铁吸收能力下降、反复抽血 化验及血液透析失血(透析毕回血时管路中总 会有残血丢失)而常出现铁缺乏,再者 治疗后机体对铁的需求量增大,故维持机 体铁的平衡至关重要。 n补铁治疗后,最适为200500/,不 超过800/

20、;最适为0.30.4,不 超过0.5;低色素性红细胞百分比应10mmol/l , hba1c11.5%, n8.20患者血压控制欠佳：170/80mmhg，透析前血压 195/93mmhg,透析后血压180/73mmhg,未达到血压靶目标值 130/80mmhg n药物治疗方案为：苯磺酸氨氯地平5mg bid；贝那普利10mg bid； 缬沙坦胶囊80mg bid；卡维地洛12.5mg bid。 n透析患者高血压的常见因素包括水钠潴留，肾素-血管紧张素-醛 固酮系统激活以及降压药物经透析清除等。透析方案已由原来的 每周2次增加至每周8次，提高透析充分性。 n缬沙坦及卡维地洛主要经粪便排泄，无法

21、透析清除，透析患者无 须调整剂量，苯磺酸氨氯地平无法透析清除。血液透析患者药物 代谢动力学变化不明显。也无须调整剂量。贝那普利仅少量经血 透清除。贝那普利、缬沙坦起效较快（12小时）可考虑透析前 给予，降低透析过程中肾素活性，须警惕低血压的发生。 血糖控制情况 n8.20 n患者一直使用胰岛素控制血糖，入院前血糖情况控制 不祥。入院后每日三餐前1530min予短效胰岛素（诺 和灵r） 20u/d，皮下注射，并监测血糖情况，8.19测 4次血糖均在10mmol/l以上，波动在14.319.7mmol/l, 未达血糖的靶目标值(空腹血糖6.1mmol/l,餐后血糖 8.0mmol/l)。 n调整胰

22、岛素用量为28u/d，早餐前增加4u，午餐、晚 餐增加2u。继续监测血糖，患者依从性不强，三餐饮 食不规律，存在餐间加餐的情况，已嘱患者尽量主餐 定食定量。 n短效胰岛素+中效胰岛素，早、中、晚三餐前予短效胰 岛素34u，睡前予中效胰岛素10u。每日监测4次血糖。 钙磷代谢紊乱 n 患者入院实验室检查结果 :ca2.02mmol/l,po4 2.47mmol/l。 n慢性肾功能不全患者,1,25（oh）2d3减少，患者饮食 减少，钙经小肠摄入不足，表现为低钙，慢性肾功能 不全终末期，gfr下降至正常的1/5以下，小管回吸收 失代偿，ipth升高，促进钙磷自骨释放入细胞外液， 血po4升高。 n

23、钙鳞乘积应控制在55mg2/dl2，该患者为60mg/dl，已 给予骨化三醇，0.25ug qd，牡蛎碳酸钙150mg tid， 可结合食物中的磷酸盐，减轻机体磷酸盐的负荷，并 补充钙缺乏，两周内应复查血钙、血磷，并应关注患 者的胃肠道反应及大便情况。 肾性贫血治疗：epo nrbc 3.171012/l ， hgb 89g/l , hct 0.27 , mch 27.9pg , mchc 326 g/l , mcv 85fl ， 为正常细 胞低色素性贫血，肾功能衰竭贫血主要因为epo缺乏， 已予重组人促红细胞生成素3000iu qod皮下注射，透 析治疗剂量：每周100150 u /kg。

24、n开始治疗24周检查hct及hgb水平，hct达 30%33%或hgb100110g/l，改维持治疗。 n任意2周，hgb增加4%应减量，治疗8周hct增加 20%,血清铁蛋白大于100mg/l才能使hb达 110120g/l,hct33%36%的目标。） n患者转铁蛋白饱和度11.6%，血清铁5.7umol/l,铁 蛋白68.8ng/ml，铁储备不足。中度贫血，予epo 隔日皮下注射，并口服铁剂+叶酸（80-90%患者 需补充铁剂、叶酸、等造血原料） n患者ca:2.02mmol/l , po4:2.47mmol/l , ipth:48.6pmol/l,磷乘积 53.8mg2/dl2 ipth33pmol/l,但ca1.92mmol/l。 n2.建议应暂缓予以活性维生素d3的治疗，予以磷